In oktober is het zover: huisartsen gaan ouderen tegen pneumokokken vaccineren. Daar gingen decennia van debat aan vooraf. Reconstructie van een rommelig proces.
In februari 2018 brengt de Gezondheidsraad een advies uit over de pneumokkenvaccinatie voor ouderen.1 Het is het derde advies over het onderwerp, maar ditmaal resulteert het daadwerkelijk in een vaccinatieprogramma; met ingang van herfst 2020 zullen huisartsen ouderen tussen de 73 en 79 jaar gaan vaccineren. Daarmee komt er een slordig eind aan een debat dat zich al decennia voortsleept.
Zeventig jaar eerder, in maart 1948, verdedigt een piepjonge huisarts zijn proefschrift over lobulaire pneumokkenpneumonie.2 Hij heeft hiervoor de verspreiding en het beloop van longontstekingen in zijn huisartsenpraktijk in Lent tijdens de Tweede Wereldoorlog onderzocht. In een bijlage beschrijft hij de mogelijkheden voor een pneumokokkenvaccin. Al in 1913 is daarmee geëxperimenteerd bij mijnarbeiders in Zuid-Afrika, maar de immuniteit was ‘over het algemeen teleurstellend kort van duur […] van enkele maanden tot ± twee jaar’. Volgens hem ‘is vaccinatie onder de “normale” bevolking niet uitvoerbaar, het is zelfs de…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Dreigend tekort pneumokokkenvaccin
Conform het GezondheidsRaad advies van 2018, gaat komend najaar het pneumokokkenvaccinatieprogramma voor ouderen van start.1,2 Wegens de COVID-19 pandemie heeft de GR recent aanvullend geadviseerd, omdat alom de urgentie gevoeld wordt ouderen optimaal te beschermen tegen andere, potentieel levensbedreigende, respiratoire infecties zoals influenza of pneumokokkenziekte.3 Mede gezien het verwachte positieve effect van de pandemie op de neiging van ouderen om zich te laten vaccineren zijn er, net als voor het griepvaccin, vanaf oktober aanzienlijke hoeveelheden pneumokokkenvaccin nodig.
De GR maakte in haar advies van 20182 een afweging tussen twee beschikbare vaccins: het 13-valente geconjugeerde vaccin (PCV13) en het 23-valente pneumokokken polysaccharide vaccin (PPV23). Voor PPV23 pleit vooral de brede serotypedekking. Echter, PCV13 is immunogener en biedt daarom een betere en meer langdurige bescherming tegen invasieve pneumokokkenziekte en niet-invasieve longontsteking. Beide vaccins zijn potentieel kosten-effectief.4 De GR koos uiteindelijk voor PPV23. De mogelijk superieure combinatie van PCV13 als primer en PPV23 als booster – zoals b.v. in Denemarken gehanteerd - werd door de GR niet onderzocht, evenmin als een voorkeur voor PCV13 bij immuun-gecompromitteerde en chronisch zieke patiënten, zoals toegepast in b.v. Ierland.5
Omdat momenteel slechts 550.000 doses PPV23 beschikbaar zijn3, heeft de GR geadviseerd om komend najaar met voorrang 75-79-jarigen het pneumokokkenvaccin aan te bieden.3 Echter, deze groep (600.000 mensen) vormt slechts een zeer beperkt deel van de potentieel kwetsbare ouderen en bij de verwachte hoge vaccinatiebereidheid dreigt al vroeg in het najaar een tekort aan vaccin voor de gehele doelgroep van 4,4 miljoen 60-plussers. Een oplossing kan wellicht gevonden worden in de additionele inzet van PCV13.
Optimale, snelle en brede bescherming van kwetsbare ouderen, van wie een aantal een COVID-infectie heeft doorgemaakt en mogelijk longschade heeft opgelopen, moet daarbij voorop staan. Inzet van een aanvullend tweede vaccin, PCV13, maakt een optimale, snelle en brede bescherming van alle kwetsbare ouderen mogelijk. Verdere optimalisatie van het programma zou uiteindelijk bereikt kunnen worden door PCV13 als primer en PPV23 als booster in te zetten, en PCV13 aan te bieden aan specifieke risicogroepen, die het meest baat hebben bij een meer immunogeen geconjugeerd vaccin.
Afd. Gezondheidswetenschappen, UMCG/RuG: prof.dr. M.J. Postma, farmaco-econoom, drs. F. Zeevat, apotheker en dr. C. Boersma, farmaco-econoom
Afd. Medische Microbiologie en Infectiepreventie, UMCG: em.prof.dr. J.C. Wilschut, viroloog
Geen tekort pneumokokkenvaccin
In samenspraak met het RIVM heeft MSD mogelijk gemaakt dat oudere volwassenen tussen 73-79 jaar gevaccineerd kunnen worden via het pneumokokken vaccinatie programma met het 23-valent pneumokokkenvaccin/Pneumovax23. Zie ook (Kamerbrief; https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/brieven_regering/detail?id=2020Z12599&did=2020D26952) waarin staat beschreven dat naast de oorspronkelijke contractering extra doses beschikbaar zijn gemaakt voor het programma.
Daarnaast heeft MSD bewust voldoende doses van Pneumovax23 beschikbaar gehouden voor hoog risicogroepen, waaronder COVID-19 patienten, die naast het programma gevaccineerd worden (recept via de zorgverlener en levering via de apotheek). Zodat ook juist deze kwetsbare groepen gevaccineerd kunnen worden.
Caroline M. Doornebos, MD np
Medisch Directeur MSD Nederland
reactie auteur
Beste collega's
Dank voor de reactie. BIj uw suggesties zijn wel een paar kanttekeningen te maken.
1. Er lijkt geen enorm probleem te zijn met co-infecties met pneumokokken bij covid-19. Mogelijk is er wel een probleem bij post-covidpatienten, maar dat is niet de groep waar het algemene vaccinatieprogramma zich op richt.
2. De kosteneffectiviteitsanalyse van de GR heeft grote methodologische problemen: de toedieningskosten zijn veel te laag ingeschat. PPV23 is hoogst waarschijnlijk niet kosteneffectief. Het is dus sowieso de vraag of het geld dat we aan het programma besteden echt zinnig besteed is.
3. Er is weliswaar krapte bij PPV23-vaccins maar het is maar helemaal de vraag of er wereldwijd voldoende PCV13 is. Lijkt me niet eerlijk gezegd. Bovendien is PCV13 aanzienlijk duurder.
4. Het voorstel om met PCV13 te primen en met PPV23 te boosten klinkt wellicht interessant, maar het is maar de vraag of dat nodig is en of het echt werkt. Dat zou toch echt eerst onderzocht moeten worden.
4. De vaccinatieprogramma's zijn door huisartsen al gestart en dat kost hen in deze covid-19 tijden heel veel moeite dat 'corona-proof' te doen. Weer een aanpassing levert alleen maar gedoe op zonder overduidelijke gezondheidswinst. Het bordje van huisartsen is echt (te) vol.
Al met al denk ik niet dat aanvulling met PCV13 in het huidige PPV23-programma een zinvolle excercitie is.
Hartelijke groet
Joost Zaat
Terugblik en vooruitblik op pneumococcenvaccinatie
De indikatiestelling voor pneumococcenvaccinatie, de keuze van het vaccin en de huidige doelgroep parallel aan influenza vaccinatie: het is allemaal van kritische kanttekeningen te voorzien. Bijna 40 jaar na dato, kan ik als enig overgebleven internist van het duo dat indertijd in NTvG reageerde op de toenmalige adviezen, me ook nu weer verbazen over het traject dat heeft geleid tot de huidige vaccinatie praktijk. Het is goed dat de redacteur Joost Zaat er krities naar heeft gekeken, ook de dubieuze financiële verstrengeling tussen farmacie en adviseurs heeft gepinpoint. De tegenstrijdige meningen over keuze (7 vs 23 valent), en de internationaal wisselende practijk zijn niet geruststellend dat "we" er uit zijn. Het verzinnen van voordelen van van vaccinatie bij nieuwe doelgroepen zonder onderzoek (zie: additie postCovid) is ook nu aan de orde. Hoewel ik na herlezing, het moest wel, ons stuk uit 1982 nog vind staan in zijn kritische bevraging van het toenmalige advies, heb ik me toch in de rij gevoegd van de door de huisarts opgeroepen. Want voor n=1 gelden andere overwegingen dan voor gestructureerde risicogroepen.
dr Christiaan ten Napel, medisch adviseur