Artikel voor onderwijs en opleiding

Moeheid

Moeheid NTvG
Luisteren
Peter Lucassen
Sonja van Ockenburg
Rijk Gans
Judith Rosmalen
Tim olde Hartman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6282
Abstract

In de rubriek ‘Leerartikel’ beantwoorden experts veelvoorkomende vragen over een bepaald onderwerp. Test je kennis met de online toets.

Op de hoogte blijven van nieuwe leerartikelen, compleet met geaccrediteerde toetsvragen en luisterversie?
⚡Abonneer je op een e-mail alert door het dossier leerartikelen te volgen.⚡

Toets voor nascholing

Aan dit leerartikel is een toets gekoppeld waarmee je nascholingspunten kan verdienen.

Maak de toets
Overzicht van te behalen accreditatiepunten
Specialisme Punt(en)
Alle BIG-erkende specialismen 1
Accreditatie (artsen) buiten eigen vakgebied 1

Deze toets is geaccrediteerd door het Accreditatie Bureau Algemene Nascholing (ABAN) en is geldig voor alle BIG-erkende specialismen (1 punt) voor nascholing binnen het eigen vakgebied. Dit geldt zowel voor de specialismen in het ziekenhuis als de huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde. Ook physician assistants kunnen deze toets maken.

Toewijzing van punten verloopt automatisch via PE-online.

Samenvatting

Veel mensen met moeheid gaan niet naar een arts. Bij ongeveer een kwart van de patiënten die vanwege moeheid naar de huisarts gaan, hebben de klachten een somatische of psychosociale oorzaak. Vanwege de lage prevalentie van somatische oorzaken moet de huisarts terughoudend zijn met aanvullende diagnostiek; goed lichamelijk onderzoek is wel aangewezen. Bij langdurige moeheid (> 6 maanden) is het zinvol om meer onderzoek te doen. Het is nuttig de familieanamnese uit te diepen en te letten op bloedverwantschap, met het oog op zeldzame ziekten. Verder is uitgebreid bloedonderzoek van belang, net als aandacht voor slaapstoornissen; moeheid en slaapproblemen zijn nogal eens met elkaar verweven. Verwijzing naar een specialist is verstandig, omdat die bekend is met de zeldzamere ziektebeelden. De prognose van langdurige moeheid is slecht, zeker als voldaan wordt aan de criteria voor het chronische-vermoeidheidssyndroom. Langdurige moeheid kan worden behandeld met psycho-educatie, lichamelijke activiteit en specifieke therapieën gericht op slaapstoornissen.

Het audiobestand van dit artikel is alleen toegankelijk voor abonnees. Log in om het artikel te beluisteren.
Abonneren
Auteursinformatie

Radboudumc, Research Institute of Health Sciences, afd. Eerstelijnsgeneeskunde, Nijmegen: dr. P.L.B.J. Lucassen, huisarts niet praktiserend en senioronderzoeker; dr. T.C. olde Hartman, huisarts en senioronderzoeker. UMCG, Groningen. Afd. Interne Geneeskunde: dr. S.L. van Ockenburg, internist-endocrinoloog in opleiding; prof.dr. R.O.B. Gans, internist. Afd. Interdisciplinair Centrum Psychopathologie en Emotieregulatie: prof.dr. J.G.M. Rosmalen, immunoloog en epidemioloog.

Contact T.C. olde Hartman (tim.oldehartman@radboudumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Peter Lucassen ICMJE-formulier
Sonja van Ockenburg ICMJE-formulier
Rijk Gans ICMJE-formulier
Judith Rosmalen ICMJE-formulier
Tim olde Hartman ICMJE-formulier
Tim olde Hartman
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
NTvG Leerartikelen
Huisartsgeneeskunde

Gerelateerde artikelen

Reacties

Mark
Vink

Ik heb met interesse het artikel, “Moeheid, Artikel voor onderwijs en opleiding” gelezen.1 Helaas zijn er een aantal onvolkomenheden in dat artikel. Zo claimen de auteurs bijvoorbeeld dat de gecombineerde therapie bestaande uit mindfulness en cognitieve gedragstherapie (MCGT), “een gunstig – en soms blijvend – effect [heeft] op de moeheid bij een deel van de mensen met ME/CVS; het effect is niet aangetoond bij mensen die aan huis of bed gebonden zijn.” De referentie aan het einde van die zin verwijst naar het rapport van de gezondheidsraad uit 2018. Dit rapport rept echter met geen woord over MCGT of over mindfulness.2 Het Engelse NICE (National Institute for Health and Care Excellence)3 daarentegen, publiceerde in 2021 haar ge-update ME/CVS richtlijn waarin ze concludeerde dat MCGT studies allemaal van zeer lage kwaliteit waren en dat er geen bewijs is dat MCGT effectief is.3,4 NICE concludeerde verder dat oefentherapie en cognitieve gedragstherapie niet tot objectieve verbetering of herstel leiden, dat oefentherapie zeer schadelijk is en niet gebruikt dient te worden en dat cognitieve gedragstherapie alleen maar gebruikt dient te worden als ondersteunende therapie als patiënten hulp nodig hebben met de acceptatie van hun ziekte dan wel met een secundaire depressie of angststoornis. Bovendien concludeerde NICE dat er geen effectieve therapieën zijn voor ME/CVS. 

Pacing is geen therapie maar slechts een leefwijze van patiënten om niet over hun grenzen te gaan om op die manier te proberen om verergering van klachten en terugvallen te voorkomen.

“Vrijwel alle patiënten hebben een verstoorde slaap” aldus de gezondheidsraad. Het karakteristieke slaapprobleem bij ME/CVS is een omkering van het slaap-waak ritme en niet zoals Lucassen en collega’s schrijven, niet-verkwikkende slaap.

In 1955 was er een uitbraak van een onbekende ziekte in een Londens ziekenhuis die gedocumenteerd werd door Ramsay, de infectieziekten specialist van dat ziekenhuis.5 Deze ziekte kreeg de naam myalgische encefalomyelitis (ME). Ramsay documenteerde dat het hoofdkenmerk een abnormaal traag spierherstel was na triviale inspanning en niet chronische moeheid, wat een neven-symptoom is van veel chronische ziekten, zoals kanker, MS, en ME. Dit hoofdkenmerk is de afgelopen jaren geëvolueerd en heet tegenwoordig post-exertionele malaise (PEM). Dat is een toename van klachten en afname van functioneren na minimale lichamelijke of geestelijke inspanning.3 25% van de patiënten zijn bedlegerig en afhankelijk van anderen vanwege ernstige ME/CVS, maar velen van hen hebben geen last van chronische moeheid. 

Conclusie Zoals het Engelse NICE in oktober 2021 concludeerde, is er geen effectieve therapie voor ME/CVS. 

Mark Vink, huisarts en verzekeringsarts (niet praktiserend)
Literatuur

Referenties

  1. Lucassen P, van Ockenburg S, Gans R, Rosmalen J, olde Hartman T. Moeheid, Artikel voor onderwijs en opleiding. Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6282
  2. Gezondheidsraad Aan: de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Nr. 2018, Den Haag 19 maart 2018 Gezondheidsraad | Nr. 2018/07 https://huisartsvink.files. wordpress.com/2021/01/gezondheidsraad-kernadvies_me_cvs.pdf (accessed 26 Juni 2022).
  3. NICE, Myalgic Encephalomyelitis (or Encephalopathy)/Chronic Fatigue Syndrome: Diagnosis and Management. NICE Guideline [NG206] 29 October 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/ng206 (accessed 26 Juni 2022).
  4. NICE [G] Evidence Reviews for the Non-Pharmacological Management of ME/CFS. NICE Guideline NG206 Evidence Reviews Underpinning Recommendations and Research Recommendations in the NICE Guideline Final October 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/ng206/documents/evidence-review-7 (accessed 26 Juni 2022).
  5. Ramsay, M.A. Myalgic Encephalomyelitis and Post Viral Fatigue States: The Saga of Royal Free Disease, 2nd ed.; Gower Medical Publishing: London, UK, 1988.

Geachte collega,

Dank voor uw reactie. Wij zullen uw inbreng punt voor punt beantwoorden. Het is van belang te vermelden dat ME/CVS niet de kern van ons leerartikel is geweest. De redactie had ons verzocht om antwoord te geven op een aantal vragen rondom de klacht moeheid. Het grote probleem van ME/CVS recht doen was in dit kader niet mogelijk. Anderzijds vonden wij dat ME/CVS wel genoemd moest worden. Mogelijk heeft deze spagaat een aantal zaken onderbelicht gelaten.

Onze conclusie dat de gecombineerde therapie bestaande uit mindfulness en cognitieve gedragstherapie (CGT) een gunstig – en soms blijvend – effect heeft op de moeheid bij een deel van de mensen met ME/CVS is volgens u niet juist. Het klopt dat het rapport van de Gezondheidsraad niet rept over mindfulness. De rest van de zin is wel een correcte weergave van het Gezondheidsraad rapport. In de NICE guidelines staat de volgende zin: ‘The committee reflected that most of the clinical evidence showed no clinical difference but there was some benefit of CBT.’ (uw referentie 4) Deze conclusie past bij onze formulering dat CGT bij een deel van de mensen met ME/CVS een gunstig effect heeft. ME/CVS is dermate ernstig dat het zonde zou zijn CGT niet aan te bieden, ook al helpt het slechts een (klein) deel van de patiënten. Hierbij is het belangrijk, zoals het Gezondheidsraad rapport ook opmerkt, dat zorgverleners alert moeten zijn op een verslechtering van de gezondheidstoestand tijdens of na CGT, zodat de patiënt tijdig geadviseerd kan worden het verder opbouwen van lichamelijke activiteit (tijdelijk) te staken. Ook is het natuurlijk essentieel vooraf met patiënten te bespreken of zij deze interventie willen. Wij hebben in ons artikel geschreven dat oefentherapie een bescheiden gunstig effect heeft op moeheid bij diverse somatische ziektes, maar niet wordt aanbevolen bij patiënten met ME/CVS.

U schrijft dat pacing geen therapie is maar slechts een leefwijze van patiënten om niet over hun grenzen te gaan om op die manier te proberen om verergering van klachten en terugvallen te voorkomen. Of pacing een therapie is lijkt ons een semantische discussie. We zijn het in elk geval met elkaar eens dat het erg belangrijk is om als hulpverlener bij mensen met ME/CVS aandacht te besteden aan het reguleren van beschikbare energie (zoals wij ook schrijven in ons artikel).

U schrijft dat het karakteristieke slaapprobleem bij ME/CVS een omkering is van het slaap-waakritme en niet zoals wij schrijven niet-verkwikkende slaap. Dat hebben wij echter niet geschreven. Het belangrijke punt is dat artsen aandacht hebben voor slaapproblemen bij mensen met moeheid in het algemeen als ook bij patiënten met ME/CVS. We hebben vermeld dat bij ME/CVS relatief vaak sprake is van niet-gediagnosticeerde slaapstoornissen, meestal het obstructieve-slaapapneusyndroom. Niet-verkwikkende slaap hebben wij slechts vermeld als onderdeel van de internationale IOM criteria voor de diagnose ME/CVS, waarbij we ook post-exertionele malaise (PEM) hebben besproken.

Het doel van ons leerartikel was zorgverleners handvatten te geven in het diagnostische proces bij patiënten met klachten van moeheid, en de mogelijke vervolgstappen te bespreken. Wij hebben hiertoe een breed overzicht van mogelijkheden gegeven, om de zorg voor deze patiëntengroep te verbeteren.

 

Peter Lucassen
Sonja van Ockenburg
Rijk Gans
Judith Rosmalen
Tim olde Hartman