Slapen

Slaapproblemen komen frequent voor en zijn vaak goed te behandelen. Het is van belang om de juiste diagnose te stellen en op de hoogte te zijn van de behandelopties. Een deel van de slaapstoornissen kan goed in de eerste lijn behandeld worden, voor een ander deel is verwijzing naar een slaapcentrum nodig. In dit leerartikel besteden we aandacht aan de mogelijkheden om slaapstoornissen in de eerste lijn te diagnosticeren en te behandelen en benoemen we de indicaties voor verwijzing naar een slaapcentrum.

Etiologie

Slaap is een basale functie van het menselijk lichaam waar we niet zonder kunnen. Slaapaandoeningen hebben een grote impact op de kwaliteit van leven. We weten niet precies waarom we slapen en waarom de variatie in slaapbehoefte groot is. Bovendien is het lastig om te bepalen wanneer slaap abnormaal is. Dit bemoeilijkt het vaststellen en behandelen van slaapproblemen.

Er is sprake van een slaapstoornis wanneer de slaapproblemen frequent en langdurig zijn en ze het functioneren overdag negatief beïnvloeden of tot ongewenst gedrag leiden in de nacht. Slaapproblemen kunnen veel verschillende oorzaken hebben, zoals een verkeerde slaaphygiëne, stress, psychiatrische en neurologische aandoeningen, medicatie, metabole ontregeling en slaapgerelateerde ademhalingsverstoring. Slaapgeneeskunde is daarom een multidisciplinair vakgebied. Veel mensen gaan niet naar de huisarts met hun slaapproblemen.1 Eenmaal op het spreekuur vinden huisartsen de diagnostiek en behandeling van slaapproblemen vaak lastig.2 De meest voorkomende klachten in de huisartsenpraktijk zijn slapeloosheid en slaperigheid overdag, de laatste vaak berustend op chronische slaapdeprivatie en of obstructieve slaapapneu (OSA). Over OSA is een overzichtsartikel verschenen in het NTvG.3

Diagnostiek

Wat is een juiste indeling van slaapstoornissen?

Vrijwel alle klachten zijn te scharen onder: niet kunnen in- of doorslapen ’s nachts, overmatige slaperigheid overdag, bijzondere gedragingen in de slaap of slaapgerelateerde bewegingen. De internationale classificatie van slaapstoornissen (ICSD-3 TR) omvat 6 categorieën:4 (a) insomnie (slapeloosheid); (b) slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen; (c) hypersomnolentie (toegenomen slaapbehoefte of onvermogen om wakker te blijven overdag); (d) parasomnie (abnormale ervaringen of gedragingen in de slaap); (e) slaapgerelateerde bewegingsstoornissen (met name bewegingsdrang in de benen bij het inslapen of (ritmische) bewegingen in de nachtslaap waaronder tandenknarsen en periodieke beenbewegingen); en (f) circadiane-ritmestoornissen (de interne biologische klok past niet bij het 24-uurs ritme van de maatschappij).

De classificatie is niet gebaseerd op de onderliggende oorzaak van de slaapstoornis, doordat deze van het overgrote deel van de aandoeningen onbekend is. Ook zijn niet alle aandoeningen te classificeren aan de hand van de klachten; sommige aandoeningen kunnen op basis van alleen anamnestische gegevens worden gediagnosticeerd, zoals insomnie en restlesslegssyndroom, bij andere is objectivering nodig, zoals bij OSA en narcolepsie.5 Daarnaast staan organische hersenaandoeningen, zoals narcolepsie, tussen aandoeningen die ontstaan als gevolg van gedrag, zoals een chronisch slaaptekort. Om aan de hand van de hoofdklacht toch een waarschijnlijkheidsdiagnose op te kunnen stellen, raden wij aan om de beslisbomen in figuur 1 en 2 te gebruiken. Daarbij is de hoofdklacht van de patiënt het uitgangspunt en wordt aangenomen dat de klachten op zichzelf de slaap betreffen en dat er geen somatische of psychiatrische comorbiditeit is die de klachten kan verklaren, zoals een metabole ontregeling of depressie.

Figuur 1

Behandeling en verwijzing bij slaapproblemen in de nacht of slaperigheid overdag

Figuur 2

Diagnostiek, behandeling en verwijzing bij bijzondere ervaringen, gedragingen of bewegingen tijdens de slaap

Welke anamnestische vragen zijn belangrijk?

De anamnese bij slaapproblemen is gericht op slaapgerelateerde klachten, de gevolgen voor het dagelijks leven, comorbiditeit, medicatiegebruik, intoxicaties en slaapproblemen bij huisgenoten. Het is belangrijk om samen met de patiënt te definiëren wat de exacte hulpvraag is. Pas dan kan een goede differentiaaldiagnose en een eventuele indicatie voor aanvullende diagnostiek worden vastgesteld. Vragenlijsten die voorafgaand aan de anamnese worden ingevuld kunnen het proces efficiënter en vollediger maken, maar kunnen de anamnese niet vervangen.

Het doornemen van een etmaal is een handige leidraad. Bespreek met de patiënt hoe laat hij of zij gaat slapen, bespreek het doorslapen, wakker worden, functioneren overdag en het afbouwen van de dag tot aan het inslapen. Denk bij de bespreking van de avond, nacht en dag aan de volgende zaken.

Avond Bespreek het type activiteiten en hoe die worden afgebouwd, de mate van lichtexpositie, hoe laat de patiënt gaat slapen en het chronotype, oftewel of iemand een avond- of ochtendmens is. Vraag ook naar klachten van rusteloze benen (restlesslegssyndroom) en of de patiënt dutjes doet vóór de bedtijd.

Nacht Hoe lang duurt het totdat iemand inslaapt, hoe vaak en hoe lang is hij of zij wakker gedurende de nacht, wat doet diegene tijdens het wakker liggen; gaat de patiënt uit bed, gebruikt diegene een beeldscherm of gaat hij of zij liggen piekeren? Gaat iemand eten of andere activiteiten doen in de nacht, heeft de patiënt angstige dromen of last van snurken, ademstops of slaapwandelen? Op welk tijdstip wordt iemand wakker, heeft diegene een wekker nodig, hoe lang slaapt iemand en verschilt de duur van de slaap tussen werkdagen en vrije dagen?

Dag Is de patiënt slaperig gedurende de dag of valt hij of zij ongewild in slaap? Hoe functioneert iemand overdag; hoe is het gesteld met de concentratie en de stemming?

Patiënten benoemen overmatige slaperigheid overdag vrijwel altijd als ‘moe’, terwijl artsen onder ‘moe’ over het algemeen een gebrek aan energie verstaan. Het is daarom essentieel om dit na te vragen. Is het een onvermogen om wakker te blijven of een energiegebrek? Wanneer er van beide aspecten sprake is, is er vrijwel altijd een aspect dat de boventoon voert.

Wanneer een specifieke diagnose wordt vermoed kan het lichamelijk onderzoek van toegevoegde waarde zijn. Beoordeel bij het vermoeden van OSA bijvoorbeeld de grootte van de tonsillen.

Behandeling

Mijn patiënt klaagt over hevige nachtmerries, wat kan ik doen?

Bij een nachtmerriestoornis treden herhaaldelijk dromen met extreem negatieve emoties of nachtmerries op die de patiënt zich goed kan herinneren. Meestal gaan de dromen over bedreiging, veiligheid of lichamelijke integriteit. Na het ontwaken is de patiënt meteen alert en de dromen veroorzaken beperkingen in het functioneren overdag.4 De nachtmerries treden vooral op tijdens het tweede deel van de nacht en kunnen anamnestisch goed onderscheiden worden van pavor nocturnus, oftewel nachtelijke angst, die vooral optreedt tijdens de diepe slaap aan het begin van de nacht. Bij pavor nocturnus zijn de ogen meestal open, is er vaak bijkomende autonome activatie, wordt iemand niet volledig wakker en is er de volgende ochtend sprake van amnesie voor het gebeuren. Pavor nocturnus komt met name voor bij kinderen en hoeft meestal niet behandeld te worden.

Bij nachtmerries in het kader van een posttraumatische stressstoornis volgens de ‘Diagnostic and statistical manual of mental disorders’ (DSM-5) wordt ‘eye movement and desensitization reprocessing’ (EMDR) en nachtmerrietherapie gegeven. Wanneer de nachtmerries onderdeel zijn van een angststoornis moeten de paniekaanvallen overdag apart behandeld worden.

Chronische nachtmerries ontstaan vermoedelijk door een interactie van ‘hyperarousal’ en het wegdrukken van de negatieve herinnering aan de nachtmerrie waardoor de angst niet uitdooft. Exposure-, imaginatie- en ‘rescripting’-therapie (‘rescripting’ betekent het bedenken van een ander einde van de droom) zijn de kernelementen van nachtmerrietherapie.6 De behandeling wordt gegeven door een psycholoog en begint met het bijhouden van een dagboek over de frequentie, ernst en thema’s van de nachtmerries. Voor deze behandeling hoeft niet verwezen te worden naar een slaapcentrum. Er is geen goede medicamenteuze behandeling.

Wat is de behandeling van bruxisme?

Bruxisme wordt gedefinieerd als repetitieve, soms ritmische, activiteit van de kauwspieren tijdens de slaap, wat kan leiden tot tandenknarsen of klemmen van de kaak. Het verschijnsel komt frequent voor, vaak op de kinderleeftijd. Bruxisme bij verder gezonde personen wordt niet beschouwd als een slaapstoornis of bewegingsstoornis, maar als een vorm van gedrag. Als er bij de anamnese geen aanwijzingen zijn voor een bijkomende slaapstoornis, is geruststelling gerechtvaardigd. De oorzaak van bruxisme is niet goed bekend. De tandarts kan mensen met bruxisme behandelen met een opbeetplaat om gebitsschade te voorkomen.7

Welke geneesmiddelen kunnen een slaapstoornis veroorzaken?

Veel geneesmiddelen en genotsmiddelen kunnen bij gebruik ervan leiden tot slaapklachten. De tabel geeft een overzicht van middelen die de slaap kunnen beïnvloeden. De lijst is niet uitputtend, grotendeels gebaseerd op klinische ervaringen en niet geheel onderbouwd door harde onderzoeksgegevens.8

Tabel

Veelgebruikte genees- of genotsmiddelen die relatief vaak tot slaapproblemen leiden

Een overzicht van de effecten die deze middelen kunnen hebben op de slaap

Veelal hangen de klachten samen met het werkingsmechanisme van het middel. De nachtslaap kan verstoord worden door remming van de neurotransmitter gamma-aminoboterzuur (GABA) of activatie van het monoaminen- en of acetylcholinesysteem. Middelen met een tegenovergestelde werking kunnen verhoogde slaperigheid overdag veroorzaken.

Welke niet-medicamenteuze interventies zijn het effectiefst bij chronische insomnie?

Bij slapeloosheid of insomnie maakt de ICSD-3 onderscheid tussen acute of kortdurende insomnie (< 3 maanden) en chronische insomnie (> 3 maanden). De NHG-standaard hanteert een grens van meer of minder dan 3 weken. Onderzoeken naar de behandeling met cognitieve gedragstherapie zijn uitgevoerd bij patiënten met > 3 maanden klachten van insomnie.

Kortdurende cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGT-I) is de evidencebased behandeling van eerste keus bij patiënten met chronische insomnie.6,9 CGT-I bestaat uit een combinatie van psycho-educatie, adviezen over slaaphygiëne, ontspanningstraining, stimuluscontrole, slaaprestrictie en cognitieve therapie. Er is een Nederlands protocol voor CGT-I beschikbaar.10 Behandeling in kleine groepen kan meerwaarde hebben boven individuele therapie.11 CGT-I is nog maar voor weinig patiënten beschikbaar omdat veel ggz-professionals niet op de hoogte zijn van het protocol en de behandeling door psychologen in Nederland niet vergoed wordt.

Het Europese Insomnia Netwerk heeft met het oog op het bevorderen van kosteneffectieve behandeling van patiënten met insomnie een ‘stepped care’-benadering opgesteld.12 De Nederlandse tak van dit netwerk heeft op basis hiervan in een consensusdocument de verschillende niet-medicamenteuze behandelopties voor insomnie omschreven uitgaande van verschillende niveaus: basis, gevorderd en expert. Een groot deel van de patiënten met insomnie kan goed behandeld worden op het basisniveau. Op dit niveau worden leefstijladviezen en slaapgedragstherapie gegeven door onder andere de POH-GGZ en slaapoefentherapeut. Deze behandeling is ook online effectief gebleken in de eerste lijn.13

Op gevorderd niveau wordt cognitieve therapie door een GGZ-professional toegevoegd, meestal een psycholoog. Vanaf dan zouden we de behandeling pas CGT-I moeten noemen. Op expertniveau is er sprake van een meer complexe zorgvraag op slaapgebied, bijvoorbeeld door een bijkomende organische slaapstoornis.

In 2023 is het platform Leerslapen gelanceerd. Dit onlineplatform voor zorgprofessionals biedt handvatten voor de behandeling van patiënten op meerdere niveaus (www.leerslapen.nl). Op deze manier werken we toe naar een landelijk zorgmodel voor chronische insomnie in de eerste lijn.14

Het is momenteel erg populair om apps en ‘trackers’ in te zetten om de slaap te registreren. Het is echter niet bekend wat de validiteit is van deze registraties bij het opsporen van een slaapstoornis. Daarom wordt het gebruik van dergelijke apps en trackers ontraden. Mogelijk kunnen ze wel bij CGT-I worden ingezet als hulpmiddel om regelmatige slaaptijden aan te houden. Deze ontwikkelingen zijn veelbelovend in het kader van preventieve maatregelen en e-health.15,16

Is er een indicatie voor benzodiazepinen bij slapeloosheid?

Benzodiazepinen bekorten de inslaapduur en verlengen de slaapduur, maar hebben een negatieve invloed op de slaapkwaliteit. Terwijl de positieve effecten op de (in)slaapduur geleidelijk afnemen, blijven de ongewenste bijwerkingen bestaan. Uit een onderzoek blijkt dat de werking voor 60% verklaard wordt door een placebo-effect.17 Schrijf daarom alleen een benzodiazepine voor aan patiënten met kortdurende slapeloosheid door acute problematiek die gepaard gaat met een hoge lijdensdruk en leidt tot ernstig disfunctioneren overdag. Bij patiënten bij wie insomnie is vastgesteld gaat de sterke voorkeur uit naar CGT-I als enige behandeling die bewezen effectief is op de lange termijn.18

Als toch gekozen wordt om acute slapeloosheid medicamenteus te behandelen, dan is het grootste deel van de beschikbare medicatie zowel geschikt voor in- als doorslaapproblemen. Chronisch gebruik van benzodiazepinen is te voorkomen door snel te beginnen met CGT-I en de slaapmedicatie slechts kortdurend voor te schrijven. Het gebruik van een benzodiazepine kan worden afgebouwd tijdens of na CGT-I.19 OSA is een relatieve contra-indicatie voor de behandeling met een benzodiazepine.

Is er een indicatie voor offlabelbehandeling met antidepressiva, antipsychotica of alfa-2-deltaliganden bij insomnie?

Er is veel discussie en onduidelijkheid over het nut en de risico’s van het inzetten van antidepressiva bij de behandeling van insomnie door een gebrek aan goed onderzoek. Experts en richtlijnen bevelen veelal grote terughoudendheid aan. Het verband tussen depressie en insomnie maakt de discussie niet eenvoudiger, maar het lijkt niet wenselijk om bij opzichzelfstaande insomnie met een antidepressivum te beginnen zonder dat te overleggen met een slaapdeskundige.

Alfa-2-deltaliganden, zoals pregabaline en gabapentine, kunnen een optie zijn bij een patiënt met insomnie en een bijkomend restlesslegssyndroom, maar ook bij een dergelijke patiënt is CGT-I de eerste keus.

Er is geen plaats voor de behandeling met antipsychotica van een patiënt met insomnie zonder psychiatrische comorbiditeit.

Wat zijn de indicaties voor melatonine en welke adviezen zijn hierbij relevant?

Een behandeling met melatonine kan geïndiceerd zijn bij circadiane ritmestoornissen, bij blinden en bij kinderen met ADHD of een autismespectrumstoornis. Melatonine kan de slaap verbeteren bij patiënten met een neurodegeneratieve aandoening, met name bij uitingen van een remslaapgedragsstoornis (‘REM sleep behaviour disorder’).20 Bij primaire slaapstoornissen is melatonine niet bewezen effectief.21

Bij het vertraagde-slaapfasesyndroom is er een combinatie van forse inslaapproblemen en ontwaakproblemen, zonder doorslaapproblemen. De behandeling begint met de inventarisatie van de bedtijden met een slaapdagboek. Vervroeg vervolgens – uitgaande van het endogeen verschoven ritme – in kleine stapjes het tijdstip van opstaan en naar bed gaan en begin met lichttherapie in de ochtend en een geringe bedtijdrestrictie.22 Als deze aanpak onvoldoende werkt kan melatonine in een lage dosering worden voorgeschreven, 3-4 uur vóór het naar bed gaan. De dosering is 0,5-3 mg, bij jonge kinderen 0,1-1 mg. Combineer melatonine bij voorkeur met lichttherapie in de ochtend; houd 12 uur aan tussen de inname van melatonine en lichttherapie. Een aanvankelijk goed effect gevolgd door een toename van slaperigheid kan wijzen op een vertraagde metabolisatie van melatonine bij een polymorfisme in het gen dat codeert voor het CYP1A2-enzym.

Voordat met de behandeling met melatonine kan worden begonnen, is het in het algemeen niet nodig om de zogenoemde ‘dimlight melatonin onset’ (DLMO) te meten.23 Dat is het moment waarop de melatonineconcentratie in het speeksel 4 pg/ml is, relatief aan het begin van de nachtelijke stijging van de melatonineconcentratie.

Voor bovenstaande behandelingen kan het beste worden verwezen naar een slaapcentrum, zeker als er sprake is van een complexe situatie. De recent gepubliceerde aanbeveling voor het gebruik van melatonine in de dagelijkse praktijk geeft meer informatie over de behandeling met melatonine.24

Hoe behandel ik het restlesslegssyndroom?

Het typische kenmerk van het restlesslegssyndroom (RLS) is bewegingsdrang in de benen, soms ook in de armen, uitgelokt door onaangename gevoelens, die toenemen in rust en onderdrukt worden door beweging. De klachten treden vooral in de avond en nacht op en kunnen hierdoor de slaap verstoren.25 In internationale richtlijnen wordt ijzersuppletie aanbevolen bij een ferritineconcentratie in het bloed < 100 μg/l, terwijl de NHG-standaard deze aanbeveling reserveert voor een aangetoonde ijzergebreksanemie.26,27 Bij ernstige klachten is medicamenteuze behandeling geïndiceerd. Behandeling met een dopamine-agonist in een lage dosering is bij de meeste patiënten zeer effectief, maar veroorzaakt vaak augmentatie: de klachten worden ernstiger en beginnen eerder op de dag. Behandeling in de avond met een alfa-2-deltaligand, zoals pregabaline en gabapentine, is even effectief als behandeling met een dopamine-agonist. Bovendien geven alfa-2-deltaliganden nauwelijks augmentatie; behandeling met een van deze middelen is dan ook de eerste keus.28

De rol van de huisarts

Welke diagnostiek kan in de eerste lijn uitgevoerd worden?

Naast de anamnese wordt aanbevolen om de patiënt een slaapdagboek te laten bijhouden.27 Een voorbeeld van een slaapdagboek is te vinden op www.kempenhaeghe.nl of www.thuisarts.nl. Aangezien het uitvragen van slaapklachten bewerkelijk is, kan een diagnostische vragenlijst worden ingezet, zoals de ‘Holland sleep disorders questionnaire’ (HSDQ).29 Deze lijst is in Nederland ontwikkeld en gevalideerd en kan richting geven aan één of meerdere slaapdiagnoses. Voor insomnie geeft de ‘Insomnia severity index’ (ISI) een indruk van de ernst van de klachten.10,30

Er is een aantal meetinstrumenten beschikbaar voor de diagnostiek naar OSA in de huisartsenpraktijk. Hoewel deze instrumenten apneus kunnen opsporen is het nog niet duidelijk of de klachten daarmee worden verklaard en of behandeling geïndiceerd is. De prevalentie van OSA is hoog, ook bij personen zonder klachten.3,31 Alleen bij aanwezigheid van door OSA verklaarde klachten wordt van obstructief-slaapapneusyndroom (OSAS) gesproken en is behandeling geïndiceerd. Omgekeerd verbeteren niet alle klachten over de nachtslaap bij de behandeling van vastgestelde OSA. Pas na evaluatie van een proefbehandeling kan de diagnose obstructieve-slaapapneusyndroom definitief worden gesteld en alleen dan moet de behandeling gecontinueerd worden.3 OSA en slapeloosheid komen vaak samen voor; bij patiënten met beide diagnoses is het belangrijk om ook de insomnie te behandelen. Er is specialistische kennis nodig om te kunnen beslissen wanneer een patiënt met OSA met een behandeling moet beginnen of wanneer die behandeling moet worden gecontinueerd.3,32

Wie moet ik verwijzen naar een slaapcentrum?

Wanneer de slaapproblemen niet in de eerste lijn opgelost kunnen worden, is er een indicatie voor verwijzing naar een slaapcentrum (zie de figuren). Een slaapcentrum beschikt over de kennis en expertise om polysomnografie en ander aanvullend slaaponderzoek te verrichten en de resultaten ervan te interpreteren om de patiënt vervolgens gericht te behandelen, wat bij het overgrote deel van de verwijzingen mogelijk is. Aan slaapcentra zijn somnologen verbonden die een brede kennis hebben van de diagnostiek en de behandelmogelijkheden van de veelvoorkomende slaapstoornissen en van de zeldzamere slaapproblemen. Op de website van de Slaapgeneeskunde Vereniging Nederland (www.slaapgeneeskundevereniging.nl) is een overzicht te vinden van geaccrediteerde multidisciplinaire slaapcentra. De behandeling van patiënten met eenvoudige OSA kan in de meeste algemene ziekenhuizen plaatsvinden.

Tot besluit

Wanneer slaapproblemen langdurig zijn en leiden tot verminderd functioneren, is er een indicatie om te behandelen. Een deel van de patiënten kan goed behandeld worden in de huisartsenpraktijk. Daarnaast kan de huisarts een belangrijke rol spelen bij preventie door patiënten voor te lichten over een goede slaaphygiëne en een gezonde levensstijl. Wanneer de interventies in de huisartsenpraktijk onvoldoende effect hebben of indien er specialistische expertise nodig is, is doorverwijzing naar een slaapcentrum zinvol. De meerwaarde van verwijzing naar een slaapcentrum is dat veel patiënten er (alsnog) effectief behandeld kunnen worden.