Koorts bij kinderen, een nieuwe NHG-standaard

Bij de huidige zeer lage prevalentie van ernstige infecties (<1% in eerste lijn, 7-10% in tweede lijnszorg[1]) is de blootstelling van artsen aan zieke kinderen lager, en de ervaring in het herkennen van een ziek kind beperkt . Het  vertraagd stellen van de diagnose heeft echter ernstige consequenties. Bij het ontbreken van pathognomische kenmerken voor ernstige infecties is het interpreteren van de combinatie van mildere kenmerken belangrijk. In de eerste lijn blijkt het ‘onderbuiksgevoel’ daarbij een belangrijk onderdeel [2]. De vraag is wat de definitie is van dit kenmerk en hoe je dit in de opleiding kan aanleren. Waarschijnlijk is het een combinatie van het juist interpreteren van de subtielere kenmerken van ‘ziek zijn’, en de opgebouwde ervaring van het beoordelen van het ernstig zieke kind. Het interview met collega Schot bevestigt het belang van het frequent zien van zieke kinderen in de opleiding, welk bijvoorbeeld door een stage kindergeneeskunde in 2e of 3e lijn bereikt kan worden.

Een tweede belangrijk punt uit de richtlijn is de blijvende diagnostische onzekerheid bij een kind met koorts. Deze onzekerheid is het grootst  bij die kinderen die niet ziek lijken. We moeten ons realiseren dat het beoordelen van een kind met koorts een momentopname is. Het is echter niet zo dat kinderen die niet heel ziek ogen, toch op dat moment een sepsis onder de leden kunnen  hebben. Een sepsis of meningitis wordt meestal voorafgegaan door een minder ernstige infectie, welke bacteriemie kan induceren en uitmonden in een sepsis[3]. Derhalve heeft orale antibiotica een plek in o.a. de behandeling van een vastgestelde focale infectie (zoals otitis media). Orale antibiotica bij een kind met koorts zonder focus dragen echter niet bij aan het voorkomen van ernstiger infecties[1]. Aangezien het onvoorspelbaar is bij welk kind de infectie evolueert tot een ernstiger beloop, is vooral het inbouwen van een vangnet voor het detecteren van een ernstiger beloop essentieel. Dit vangnet impliceert voorlichting aan ouders over het te verwachten beloop en uitleg welke kenmerken passen bij een afwijkend beloop waarvoor herbeoordeling nodig. Essentieel is de huisarts toe te rusten om deze voorlichting juist toe te passen. De herziene richtlijn besteedt hier specifiek aandacht aan. Afstemmen van deze informatie aan de behoeftes van ouders  verdient nog veel aandacht[4].

HA Moll,  R Oostenbrink

Afd. Algemene Kindergeneeskunde, ErasmusMC- Sophia, Rotterdam

Referenties

1.            Fields, E., et al. BMJ, 2013. 346: p. f2866.

2.            Van den Bruel, A.et al., BMJ, 2012. 345: p. e6144.

3.            Vaillancourt, S., et al. Ann Emerg Med, 2015. 65(6): p. 625-632 e3.

4.            Jones, C.H., et al. BMJ Open, 2014. 4(1): p. e003874.