Therapeutische hypothermie: meer dan neuroprotectief

Geachte redactie, Met verbazing lazen wij het stuk 'Therapeutische hypothermie: meer dan neuroprotectief’ in NTvG (2014;158:A7565). De visie van de auteurs gaat volledig voorbij aan recente ontwikkelingen binnen de intensive care geneeskunde rond therapeutische hypothermie. Therapeutische hypothermie wordt in de internationale richtlijnen, zoals de European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation uit 2010, geadviseerd na een out-of hospital cardiac arrest (OHCA) om de kans op een goede neurologische uitkomst te vergroten.[i] Deze richtlijnen zijn met name gebaseerd op twee kleine klinische studies met grote methodologische beperkingen.[ii] iii Er zijn daarom altijd onderzoekers geweest die hun kanttekeningen plaatsten bij de richtlijnen. In een systematic review zijn alle beschikbare gegevens nog eens op een rijtje gezet.[iii] Hieruit bleek geen duidelijk bewijs voor hypothermie. Naar aanleiding hiervan werd een nieuwe studie opgezet, de Target Temperature Management (TTM) studie. In deze meest recente en grootste internationale RCT werden 950 comateuze patiënten na een OHCA gerandomiseerd tussen een behandeling met een streef temperatuur van 33 versus 36 graden gedurende 24 uur.[iv] De TTM toont geen voordeel van een streeftemperatuur van 33 versus 36 . Naar aanleiding van de TTM studie is het afschaffen van therapeutische hypothermie tot 32 graden hèt belangrijkste onderwerp op elk internationaal intensive care congres. Inmiddels is diepe therapeutische hypothermie op veel grote ICs (zoals ao het AMC) in Nederland reeds afgeschaft en worden patiënten behandeld met een streeftemperatuur van 36 graden. Het is correct dat de auteurs concluderen dat de mortaliteit van patiënten na een reanimatie buiten het ziekenhuis het laatste decennium fors gedaald is, maar dit heeft mogelijk te maken met allerlei andere veranderingen op het gebied van post reanimatiezorg. Er zijn inderdaad aanwijzingen dat niet hypothermie maar het voorkomen van koorts de prognose verbeterd, maar dit verdient verder onderzoek. De overige conclusies van Palmers et. al zijn inmiddels achterhaald of onvoldoende bewezen en doen geen recht aan de interessante ontwikkelingen die nu plaatsvinden op dit gebied. Met vriendelijke groet, I.M. de Jong, internist-intensivist MCHaaglanden, mede namens J. Horn, neuroloog-intensivist AMC [i] European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. In Resuscitation 2010; 81: 1305-52 [ii] The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002;346(8):549-56 [iii] Nielsen et al; Int J cardiol 2011: 151: 333-341 [iv] Nielsen N, Wetterslev J. Targeted Temperature Management at 33 versus 36 after Cardiac Arrest. N Enlg J Med 369(23);2197-206