Koeling ter beperking van neurologische schade na resuscitatie

Zoetermeer, februari 2008,

Met belangstelling lazen wij het caput selectum van De Pont (2008:314-8). In de 2 vermelde multicentertrials is het ‘number needed to treat’ 6 om 1 ongunstige uitkomst te voorkomen. Ter aanvulling willen wij enkele opmerkingen maken en suggesties doen voor de toekomst van deze therapie.

Door hypothermie is de afweer verminderd en zal eerder bijvoorbeeld een pneumonie optreden. De farmacodynamiek en -kinetiek zijn veranderd, waardoor lagere doses van bijvoorbeeld sedativa nodig zijn. Hypomagnesiëmie versterkt de cerebrale schade en moet vermeden worden. Om die reden streven wij naar een bovennormale spiegel van 1,25-1,75 mmol/l. Een strikte glucosecontrole is noodzakelijk. Ook moet een normale CO2-waarde worden gehandhaafd om vasoconstrictie of vasodilatatie van het cerebrale vaatbed te voorkomen.

Als de werking van hypothermie inderdaad bestaat uit het afvlakken van velerlei processen die samenhangen met een ontstekingsreactie ten gevolge van reperfusie, dan is aannemelijk dat betere resultaten mogelijk zijn bij snel bereiken van de doeltemperatuur, langer koelen en langzamer opwarmen. Onzes inziens moet met de huidige hulpmiddelen binnen 2 h bij vrijwel alle patiënten een koeling tot 32-33°C mogelijk zijn. Theoretisch zou 48 h koelen wellicht betere resultaten geven.

Wij passen de therapie nu 24-36 h toe en warmen gecontroleerd op in 24 h. Spierverslapping wordt alleen in de eerste uren gegeven en sedatie wordt bewerkstelligd met meerdere middelen in lage doses.

In 15 maanden hebben wij 7 patiënten op deze manier behandeld; zij voldeden aan de inclusiecriteria van genoemde multicenterstudies. Van deze patiënten is er 1 overleden en 6 zijn onafhankelijk wat betreft algemene dagelijkse levensverrichtingen en op neurologisch gebied hebben zij vrijwel geen schade aan de behandeling overgehouden. Bij extrapolatie naar heel Nederland zou het gaan om ongeveer 700 patiënten en zouden in overeenstemming met genoemde onderzoeken ongeveer 125 patiënten meer een gunstige uitkomst krijgen dan voorheen.

Deze nu gevestigde therapie biedt de mogelijkheid om additionele therapieën te onderzoeken en verdere verbetering te bereiken. Men kan de volgende vragen stellen: is een langere therapieduur beter? Geven bepaalde medicamenten additionele bescherming? Maakt de snelheid van koelen en opwarmen verschil? Is de wijze van sedatie van invloed? Is selectieve darmdecontaminatie noodzakelijk ter vermijding van infecties? In Nederland moet het nu mogelijk zijn om dergelijke vragen in multicenteronderzoek te beantwoorden.

Amsterdam, maart 2008,

Collegae Frietman et al. geven enkele belangwekkende aanvullingen op mijn artikel. Inderdaad vermindert hypothermie de therapeutische breedte van tal van medicamenten.1 Ook is depletie van natrium, kalium, calcium, magnesium en fosfaat beschreven als complicatie van geïnduceerde hypothermie.2 Hyperglykemie en hypocapnie hebben een bewezen nadelige invloed op de prognose van patiënten met hersenschade.3 Daarentegen kan door hypercapnie de bloedstroom naar de hersenen worden gehandhaafd, zelfs bij verlaagde perfusiedruk. Daardoor zou hypercapnie gunstig kunnen zijn bij patiënten met cerebrale ischemie en reperfusie.4 Ook de invloed van hypothermie op de afweer is niet eenduidig. Bij patiënten die een hartoperatie ondergaan hadden, werd in de jaren tachtig van de vorige eeuw een afname van de cellulaire immuniteit gevonden, die evenwel geen klinische gevolgen had.5 Humane lymfocyten die onder hypotherme condities gekweekt werden in aanwezigheid van endotoxine, produceerden meer interleukine-12 en tumornecrosisfactor-alfa, leidend tot een pro-inflammatoire status.6 De productie van interleukine-10 en interferon-gamma door gekweekte humane monocyten werd door hypothermie echter juist afgeremd, hetgeen mogelijk een gunstige invloed heeft op de afweer tegen secundaire infecties.7

De werking van geïnduceerde hypothermie bij patiënten na resuscitatie is inderdaad een bron van nieuw onderzoek. In het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, hebben wij in de afgelopen 2 jaar ruim 200 patiënten met geïnduceerde hypothermie behandeld. Binnen deze populatie hebben wij recent onderzoek verricht om antwoord te kunnen geven op enkele van de door Frietman et al. gestelde vragen. Wij hopen deze onderzoeksresultaten binnenkort te publiceren.