Het voorkómen van flauwvallen door naalden of bloed

Dames en Heren,

Vasovagale syncope (flauwvallen) is de meest voorkomende oorzaak van kortdurend bewustzijnsverlies. Met name op jonge leeftijd is dit een frequent probleem.1,2 Uit recent onderzoek onder geneeskundestudenten blijkt dat ongeveer 25% van de mannelijke studenten en bijna 50% van de vrouwelijke studenten weleens is flauwgevallen.1 Ook bij bloeddonoren komen flauwvalreacties in de leeftijdsgroep 17-24 jaar meer dan driemaal zo vaak voor als bij de leeftijdsgroep 24 jaar en ouder.2

Vasovagale syncope kan worden veroorzaakt door orthostatische factoren zoals lang staan, of door emotionele prikkels zoals pijn, injecties en bloedafnames.1,2 Prodromale verschijnselen kunnen bestaan uit een licht gevoel in het hoofd, duizeligheid, palpitaties, misselijkheid, verandering van visus en gehoor, transpiratie en krachtsverlies.

Voor het voorkómen van flauwvallen ten gevolge van orthostatische factoren is er een duidelijk en algemeen bekend advies: snel gaan zitten wanneer klachten optreden en zorgen voor voldoende inname van zout en vocht. Het beleid ter preventie van door emoties geïnduceerde flauwvalreacties geniet daarentegen minder bekendheid. Dit terwijl dergelijke flauwvalreacties – hoewel ze vaak een mild beloop hebben – aanleiding kunnen geven tot indrukwekkende presentaties met spierschokken.3 Bovendien kunnen ze voor de patiënt die regelmatig in aanraking komt met emotionele prikkels erg belastend zijn.

Aan de hand van een ziektegeschiedenis bespreken wij deze emotionele flauwvalreacties. Dit is relevant voor patiënten en artsen, maar ook voor bijvoorbeeld studenten in het medisch onderwijs en bloeddonoren.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 29-jarige mannelijke geneeskundestudent, meldde zich bij de Syncope Unit in het AMC. Al vanaf zijn vroege jeugd had hij last van flauwvallen en prodromale verschijnselen zoals een licht gevoel in het hoofd, het zien van zwarte vlekken, een verminderde visus en evenwichtstoornissen. Deze reacties werden uitgelokt door bloedafnames, injecties en kleine traumata, waarbij hij minstens 5 keer het bewustzijn verloor. Dit gebeurde voor het eerst tijdens een bof-mazelen-rubella(BMR)-vaccinatie op 10-jarige leeftijd. Flauwvalreacties traden ook op bij het zien van verwondingen met bloed bij anderen en het zich levendig inbeelden van bloedverlies. Zijn vader had in zijn jeugd en adolescentie dezelfde klachten. Dit klachtenpatroon is typisch voor door emoties geïnduceerde vasovagale syncope. Flauwvallen werd voorkomen door onmiddellijk te gaan zitten met het hoofd tussen de knieën, en door te gaan liggen, al dan niet met opgetilde benen.

Patiënt gaf aan situaties met injecties en bloed niet te vermijden. Hij had slechts beperkt anticipatieangst in de aanloop naar dergelijke situaties, maar wel veel bezorgdheid over de gevolgen voor zijn geneeskundestudie. Hij duidde zijn reacties tijdens situaties met injecties en bloed niet als een bewust ervaren angst voor iets, maar als een niet goed in de hand te houden lichamelijke reactie. Omdat patiënt zijn geneeskundestudie graag wilde voltooien zonder daarbij belemmerd te worden door deze flauwvalreacties, besloot hij contact te zoeken met de Syncope Unit in het AMC.

De behandeling van patiënt bestond uit psychologische deconditionering door een ervaren klinisch psycholoog (R.B.). Daarnaast gaven we instructies voor het uitvoeren van tegendrukmanoeuvres die de bloeddruk doen stijgen, zoals het aanspannen van bil- en beenspieren.4,5

Deconditionering vond plaats door de patiënt in toenemende mate bloot te stellen aan uitlokkende prikkels zoals afbeeldingen van injecties en bloed, gevolgd door het bijwonen, uitvoeren en ondergaan van een bloedafname. Tevens leerden we de patiënt met behulp van cognitieve technieken om bij confrontatie met uitlokkende prikkels en het ervaren van prodromale verschijnselen activerende gedachten op te roepen en aan oplossingen te denken, zoals het uitvoeren van tegendrukmanoeuvres. Tijdens het uitvoeren van de tegendrukmanoeuvres werd de bloeddruk van patiënt continu en non-invasief gemeten met een vingerbloeddrukmeter (figuur). Het effect van de uitlokkende factoren en tegendrukmanoeuvres op de vingerbloeddruk was voor de patiënt zichtbaar op een computerscherm en diende als biofeedback. Patiënt leerde zo signalen van bloeddrukverlaging tijdig te herkennen en hij werd zich ervan bewust dat het toepassen van tegendrukmanoeuvres zorgt voor bloeddrukstijging en verminderde gevoelens van presyncope.

Met deze aanpak kreeg patiënt in toenemende mate het gevoel op effectieve wijze controle te kunnen uitoefenen op situaties waarbij hij werd geconfronteerd met emotionele prikkels. Na 8 sessies was hij in staat om in zittende positie te zien hoe bij hem bloed werd afgenomen zonder dat daarbij een syncope optrad. Ook was hij in staat om zelfstandig bloed af te nemen bij een ander zonder flauw te vallen. Tijdens de follow-up tot 2 jaar na beëindiging van de behandeling was de patiënt nagenoeg klachtenvrij. Ook bij onderwijssituaties waarin hij werd geconfronteerd met hevig bloedverlies, zoals het bijwonen van een sectio caesarea.

Beschouwing

Vasovagale syncope, geïnduceerd door emotionele prikkels zoals pijn, injecties en bloedafnames, komt in de medische setting veel voor, met name bij adolescenten en jong volwassenen. Bovendien hebben niet alleen patiënten er last van, ook bij het medisch personeel zelf en in het medisch onderwijs kan het een probleem vormen. Zo geeft 12% van de medische studenten aan klachten van presyncope te hebben doorgemaakt tijdens onderwijsactiviteiten op de operatiekamer.6 De meest genoemde uitlokkende factoren waren een hoge temperatuur in de operatiekamer en lange tijd staan, maar ook emotionele factoren door onbekendheid met de stressvolle situatie spelen vermoedelijk een belangrijke rol. Dit wordt ondersteund door de observatie dat het aantal syncopes bij donoren die voor het eerst bloed geven veel hoger is dan bij ervaren donoren.2 Voor een deel van de studenten die flauwviel tijdens een operatie was dit aanleiding om een eerder gewenste specialisatie in een van de snijdende vakken niet door te zetten.6

Voorlichting en advies

Om door emoties geïnduceerd flauwvallen te voorkómen is het primair van belang dat patiënten worden ingelicht over 2 algemene maatregelen die syncopes kunnen voorkomen. Ten eerste dient de patiënt te zorgen voor voldoende inname van zout en vocht. De orthostatische tolerantie is namelijk afhankelijk van de grootte van het centrale bloedvolume, dat direct gerelateerd is aan de inname van keukenzout en water. Ten tweede dient de patiënt snel te gaan zitten of liggen zodra hij prodromale verschijnselen herkent. Men zou patiënten bovendien kunnen wijzen op het bestaan van websites zoals die van de patiëntenvereniging in Groot-Brittannië; ‘STARS’ (www.stars.org.uk/patient-info/treatment-options/managing-your-syncope). Deze website bevat praktische informatie en adviezen met betrekking tot flauwvallen en blijkt met een bezoekersaantal van ruim 3 miljoen per jaar duidelijk in een behoefte te voorzien (bron: STARS). Momenteel wordt ook een Nederlandstalige STARS-site ontwikkeld (www.stars-nl.eu). Beginnende medisch studenten zouden eveneens bij aanvang van hun studie geïnformeerd dienen te worden over het bestaan van dergelijke websites.7

Water drinken

Bij patiënten met autonoom falen en de daarbij passende invaliderende orthostatische hypotensie is aangetoond dat na het drinken van 200-500 ml water een verhoging van de bloeddruk optreedt met een piekeffect van 30-40 mmHg in systolische bloeddruk na 20-30 min. Hierbij verbetert de orthostatische tolerantie aanzienlijk.8 De stijging van de bloeddruk houdt ongeveer 1 h aan en berust op activatie van het sympathische zenuwstelsel. Het afferente signaal voor de sympathische activatie is nog niet goed bekend; uitrekking van de maag door de inname van water, of het induceren van hypo-osmolaliteit in het portale systeem worden gepostuleerd. Eveneens is gebleken dat het drinken van water effectief is om in acute situaties orthostatische vasovagale reacties te doen afnemen, en om abnormaal sterke vasodilatatie bij patiënten met een neiging tot vasovagale syncope te doen verminderen.9

Ook bij gezonde proefpersonen zorgt het drinken van water voor een verhoogde sympaticusactiviteit met een toename van de perifere weerstand en een verbeterde orthostatische tolerantie.10 Onderzoek bij bloeddonoren heeft aangetoond dat het drinken van 500 ml water vlak voor een bloeddonatie het aantal flauwvalreacties doet verminderen.11

Tegendrukmanoeuvres

Tegendrukmanoeuvres zijn in de acute situatie een effectief middel ter voorkóming en interruptie van zowel emotionele als orthostatisch geïnduceerde flauwvalreacties.4,5 Deze manoeuvres bestaan uit het aanspannen van de spieren in het onderlichaam. Tegendrukmanoeuvres verbeteren de orthostatische tolerantie doordat de resulterende verkleining van het veneuze vaatbed in de benen, bekken en buik het centraal bloedvolume vergroot. Voor het oefenen van deze manoeuvres kan eveneens worden verwezen naar de website van STARS, of gebruik worden gemaakt van een instructievideo (zie onder). Tegendrukmanoeuvres worden al met succes toegepast om flauwvalreacties bij bloeddonaties te voorkomen.12

Deconditionering

Als een patiënt met frequente, door emoties geïnduceerde, vasovagale syncopes teveel klachten houdt na het toepassen van bovenstaande maatregelen, komt psychologische deconditionering als specifieke therapie in beeld. Deconditionering bestaat voor deze patiënten uit een combinatie van desensitisatie door middel van ‘exposure in vivo’, en cognitieve gedragstherapie.4 Het principe van desensitisatie is dat door geleidelijk toenemende blootstelling aan uitlokkende factoren de reactie uitdooft. Exposure in vivo betekent dat de patiënt daadwerkelijk wordt blootgesteld aan prikkels, zoals een injectie of het zien van bloed. Omdat blootstelling normaal gesproken een flauwvalreactie veroorzaakt, is het essentieel dat de patiënt getraind wordt in het tijdig toepassen van bovengenoemde tegendrukmanoeuvres zodat de bloeddruk wordt verhoogd en flauwvallen wordt voorkomen.

Tegelijkertijd kan de patiënt met behulp van cognitieve technieken worden aangeleerd om bij confrontatie met uitlokkende prikkels en het ervaren van prodromale verschijnselen, zich niet te focussen op deze lichamelijke sensaties, maar om activerende gedachtes op te roepen en in oplossingen te denken. Ook deze interventie wordt momenteel met succes toegepast om syncopes bij bloeddonaties te voorkómen.13 Biofeedback door middel van het monitoren van de bloeddruk kan hierbij het gevoel van controle versterken.

Dames en Heren, emotionele syncopes zijn, zoals hiervoor uiteengezet, goed te behandelen. Een goede voorlichting waarbij aandacht wordt besteed aan de uitlokkende factoren, het tijdig herkennen van prodromale verschijnselen en de beschikbaarheid van adequate maatregelen en therapieën zijn van groot belang. Deze voorlichting zou ook binnen het medisch onderwijs in een vroegtijdig stadium gegeven moeten worden.6,7 Verstrekkende negatieve gevolgen van een flauwvalreactie op het welzijn en zelfs de carrière van zorgverleners in spe kunnen hierdoor voorkomen worden. Immers, ook wanneer het flauwvallen verband houdt met emotionele prikkels zoals injecties en bloedafnames, hoeft dit geen belemmering te vormen voor een geneeskundestudie of het beroep als arts.

Leerpunten

• Vasovagale syncope (flauwvallen) kan worden veroorzaakt door orthostatische factoren, zoals lang staan, of door emotionele prikkels, zoals pijn, injecties en bloedafnames.

• Voor flauwvallen door orthostatische factoren geldt een algemeen bekend advies: zorg voor voldoende inname van zout en vocht en ga direct zitten of liggen wanneer klachten optreden.

• Het beleid voor flauwvallen door emoties geniet minder bekendheid.

• Het drinken van water en het aanspannen van de spieren in het onderlichaam zijn effectieve middelen om zowel emotionele als orthostatische flauwvalreacties te verminderen.

• Psychologische deconditionering, via een combinatie van desensitisatie door exposure in vivo en cognitieve gedragstherapie, is een effectieve additionele therapie bij patiënten met emotionele flauwvalreacties.