Vliegtuigongeval Schiphol 25-02-2009: letsels en verdeling van gewonden

Inleiding

Op 25 februari 2009, om 10:26 uur verongelukte vlucht TK 1951 van Turkish Airlines nabij Schiphol, vlak voor de geplande landing. Het vliegtuig kwam neer in een akker op een afstand van circa 1,5 km van het begin van de landingsbaan. Het achterste deel van het vliegtuig, dat wil zeggen de romp met de staartvin tot vóór de achterste cabinedeuren, brak af en raakte zwaar beschadigd. De romp van het vliegtuig vóór de vleugels was opengescheurd aan de rechterzijde. Het voorste gedeelte van de romp met de cockpit en de stoelrijen 1 tot 7, was ernstig ontzet. Het achterste deel van de romp was gebroken ter hoogte van rij 28, de achterste rij aan de linkerzijde van het vliegtuig (voorlopig rapport onderzoeksraad voor veiligheid, www.onderzoeksraad.nl).

De medische hulpverlening kwam na de crash vlot op gang; 3 helikopter-Mobiele Medische Teams (MMT’s) en 82 ambulances kwamen ter plaatse. Ook werden landbouwvoertuigen van de lokale bevolking ingeschakeld om gewonde passagiers te vervoeren van de plaats van het ongeval naar de openbare weg en naar een gewondenverzamelplaats.

In dit artikel beschrijven wij de resultaten van een retrospectief onderzoek naar dit vliegtuigongeval. Ons onderzoek had 2 vraagstellingen: Hoe heeft de verdeling van gewonden over de ziekenhuizen plaatsgevonden en wat waren de aard en ernst van de letsels en de behandeling hiervan?

Patiënten en methoden

Na inventarisatie van de patiëntenspreiding over regionale ziekenhuizen maakten we een analyse met retrospectief statusonderzoek. We registreerden prehospitale triage, tijd tussen ongeval en opvang in het ziekenhuis, aard en ernst van de letsels, aantal operaties en de aard daarvan, opnameduur, intensivecare-opnameduur, complicaties, follow-up tot ontslag en ziekenhuismortaliteit. Hiervoor werden zowel de aanwezige ambulanceritformulieren, de spoedeisendehulpformulieren als de medische statussen onderzocht.

We deelden de ziekenhuizen in op basis van de zogenaamde level-indeling van de Nederlandse Vereniging voor Traumatologie. Daarin beschikken level 1-ziekenhuizen (traumacentra) over alle faciliteiten voor traumazorg, level 2-ziekenhuizen over bepaalde faciliteiten van traumazorg, terwijl in level 3-ziekenhuizen meer basale traumazorg kan worden geleverd. De data werden door een artsonderzoeker vastgelegd in een Microsoft Access-database. De aard en de ernst van de letsels bepaalden we aan de hand van de score op de abbreviated injury scale (AIS) en de injury severity score (ISS), zoals deze ook worden gebruikt voor de traumaregistratie in traumacentra.1 De AIS is een gestandaardiseerd anatomisch scoresysteem waarmee letsels per lichaamsregio naar ernst worden gescoord, op een schaal van 1 tot 6. Hierbij is 1 een ‘licht letsel’, 5 een ‘kritiek letsel’ en 6 een ‘niet met het leven verenigbaar letsel’. De ISS wordt berekend uit de AIS, waarbij per lichaamsregio de hoogste AIS-score wordt geïdentificeerd. Van de 3 lichaamsregio’s met de hoogste score worden de scores gekwadrateerd en opgeteld. Hierdoor ontstaat een ISS-score van 0 tot 75.2

Resultaten

Aan boord waren in totaal 135 personen: 128 passagiers en 7 bemanningsleden. Ter plaatse van het ongeluk overleden 5 passagiers en 4 bemanningsleden. Alle overige passagiers en bemanningsleden werden in een ziekenhuis onderzocht.

Verdeling van gewonden

Na triage en evacuatie van de plaats van het ongeval werden 124 patiënten vervoerd naar ziekenhuizen in de regio met zowel traumaopvang level 1, -2 als -3 . Er waren aanvankelijk 2 personen die niet naar het ziekenhuis waren vervoerd; zij meldden zich ruim 24 h na het ongeval alsnog voor onderzoek in het ziekenhuis, 1 van hen deed dat in een ziekenhuis buiten de regio. In totaal waren 15 ziekenhuizen betrokken bij de opvang van patiënten (tabel 1). De eerste patiënt arriveerde om 11:40 uur in een ziekenhuis, dat is 1 h en 16 min na de crash. De laatste patiënt arriveerde om 16:13 uur in een ziekenhuis (figuur 1).

Van de 126 patiënten, 83 mannen en 43 vrouwen, konden wij er 125 analyseren voor ons onderzoek. Hun gemiddelde leeftijd was 38 jaar (uitersten 11 maanden - 76 jaar). Gegevens over prehospitale triage ontbraken in vrijwel alle onderzochte patiëntendata; ook de eerste triagegegevens bij opvang in het ziekenhuis was slechts in enkele statussen beschreven. Na initiële opvang in een level 2- of level 3-ziekenhuis werden 3 patiënten alsnog overgeplaatst naar een level 1-ziekenhuis, in verband met de ernst van het letsel. Wij analyseerden de letsels van deze 3 patiënten op basis van de gegevens van het tweede ziekenhuis.

Letsels

Van de 125 geanalyseerde patiënten konden er 61 (48,8%) direct worden ontslagen na behandeling op de Spoedeisende Hulp. De overige 64 patiënten werden opgenomen, met een mediane opnameduur van 4 dagen (uitersten 1 - 104). 14 patiënten werden op een Intensive Care (IC) opgenomen, van wie er 5 moesten worden beademd. De ligduur op de IC varieerde van 1 tot 59 dagen.

De 125 patiënten hadden gezamenlijk 297 letsels (figuur 2). Van de onderzochte passagiers bleken er 6 geen letsel te hebben, 75 slachtoffers hadden 3 of meer letsels. De gemiddelde ISS was 6,5 (uitersten 1 – 57). 12 patiënten werden op grond van een ISS ≥ 16 als ‘multitraumapatiënt’ aangemerkt.3 De meeste letsels betroffen hoofd- en aangezichtsletsels (92, bij 61 patiënten). Dit waren vooral kneuzingen en hoofdwonden (44), commotio of contusio cerebri (20) en aangezichtsfracturen (9). Er waren 31 wervelkolomfracturen bij 21 patiënten. Daarvan werden er 13 operatief behandeld in verband met mechanische instabiliteit. 20 patiënten hadden gezamenlijk 34 extremiteitsfracturen, waarvan er 25 operatief werden behandeld.

23 patiënten ondergingen in totaal 80 operaties (tabel 2). Bij 14 patiënten werden op de dag van het ongeval 28 operaties verricht. In verband met levensbedreigend letsel werden 2 patiënten direct van de traumakamer naar de operatiekamer gebracht. Het betrof 1 patiënt met intra-abdominaal letsel en bekkenletsel met hemorragische shock en tevens ernstig extremiteitsletsel. Er werd een laparotomie verricht waarbij bloedingen van de lever en de milt werden getamponneerd. Tevens werd een externe fixateur op het bekken geplaatst. De interventieradioloog emboliseerde beiderzijds de Aa. iliacae internae en de A. lienalis in verband met persisterende hemodynamische instabiliteit. De 2e patiënt had eveneens een hemorragische shock bij bekken- en extremiteitsletsel. De bekkenfractuur, femurfractuur en crurisfractuur werden gestabiliseerd met externe fixateurs. Tevens werd een amputatie van de voet verricht in verband met hevig bloedverlies bij onherstelbaar voetletsel.

Bij 6 patiënten waren 5 of meer operaties nodig. Allen waren patiënten met een hoge ISS (13 - 57) en een combinatie van aangezichts-, extremiteits- en wervelkolomletsel. Er overleden geen patiënten in het ziekenhuis.

Beschouwing

De gebeurtenissen na het vliegtuigongeval hebben in de landelijke media veel aandacht gekregen. De nadruk lag hierbij veelal op het vlot op gang komen van de hulpverlening, de grootschalige beschikbaarheid van hulpdiensten en het aantal slachtoffers en overledenen. In dat perspectief valt een aantal bevindingen uit ons onderzoek op.

Verdeling van gewonden

Ten eerste blijkt dat de 1e patiënt 5 kwartier na het ongeval het ziekenhuis bereikte. Na 3,5 h was 50% van de slachtoffers nog niet in een ziekenhuis gearriveerd. Lokale omstandigheden op de plaats van het ongeval –zachte ondergrond, beklemming van slachtoffers in het wrak – bemoeilijkten snelle evacuatie van ernstig gewonde patiënten, waardoor het ‘golden hour’ ruimschoots werd overschreden. Het ‘golden hour’ is een adagium in de traumachirurgie waarin gesteld wordt dat ernstig gewonde patiënten binnen het 1e uur na een trauma identificatie en behandeling van levensbedreigende letsels dienen te ondergaan in een ziekenhuis, teneinde secundaire morbiditeit en mortaliteit te minimaliseren. Hoewel er in de literatuur geen bewijs van hoog niveau is voor dit golden hour wordt dit adagium breed gedragen.4 Aangezien wij niet beschikten over het tijdstip van overlijden en de exacte letsels van de 9 dodelijke slachtoffers, kunnen wij geen uitspraak doen over de eventuele invloed van deze tijdsfactoren op de overleving.

Ten tweede waren de ziekenhuizen in de regio goed in staat om in korte tijd op te schalen en capaciteit te creëren voor de opvang van gewonden. Bij gebrek aan duidelijkheid over het aantal slachtoffers werd in veel ziekenhuizen spontaan het ziekenhuisrampenopvangplan (ZiROP) in werking gesteld. Dat betekent dat electieve operaties en polikliniekafspraken werden afgezegd en dat er personeel werd vrijgemaakt om grote aantallen ernstig gewonde patiënten op te vangen. De aanvankelijke onzekerheid over het aantal en de ernst van de gewonden speelden hierbij een rol. Volgens de gangbare procedure dient het in werking stellen van het ZiROP namelijk alleen te gebeuren na overleg met de Meldkamer Ambulancezorg (MKA). De spreiding van 125 patiënten over 14 ziekenhuizen betekent dat in een aantal ziekenhuizen voorzieningen werden getroffen waarvan uiteindelijk niet optimaal gebruik gemaakt is. Men kan zich afvragen of op basis van capaciteitsberekeningen een spreiding over een kleiner aantal ziekenhuizen mogelijk en wenselijk was geweest.

Ook de rol van het calamiteitenhospitaal in Utrecht bij dergelijke ongevallen verdient nadere bestudering. Bij dit ongeval werd daar, onzes inziens met goede redenen, slechts een beperkt aantal slachtoffers opgevangen, ondanks de specifieke functie en grote capaciteit van dit calamiteitenhospitaal.

Ten derde werden uiteindelijk 125 van de 126 overlevenden op de dag van het ongeval voor medisch onderzoek naar een spoedeisendehulpafdeling gebracht. Gezien het hoogenergetische karakter van het ongeval, waaraan alle passagiers hadden blootgestaan, was dit naar onze mening gerechtvaardigd. Slechts 6 passagiers bleken lichamelijk volledig ongedeerd.

Ten slotte bleek het bij retrospectieve analyse niet goed mogelijk om de prehospitale triage te achterhalen. Gewondenkaarten ontbraken veelal, waardoor de T1-, T2- of T3- status (zie kader: uitleg) van patiënten niet te koppelen was aan de uiteindelijke ISS. In het onderzoek van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid, in samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg spreekt men over een totaal van 35 T1-slachtoffers. 5 Er wordt niet beschreven of deze classificatie heeft plaatsgevonden op de plaats van het ongeval of bij triage ten tijde van binnenkomst op de Spoedeisende Hulp van de diverse ziekenhuizen. Wel wordt vermeld dat dit aantal berust op rapportage van de ziekenhuizen naar een enquête aan Raden van Bestuur, 3 dagen na het ongeval.5

Na analyse van alle gegevens van de individuele patiënten bleken echter 12 patiënten een ISS ≥ 16 te hebben, wat als maat geldt voor ‘multitraumapatiënt’. Hoewel niet ieder T1-slachtoffer per definitie een ISS ≥ 16 heeft, zou hier toch sprake kunnen zijn van overtriage, op de plaats van het ongeval of bij binnenkomst op de spoedeisende hulp. Door de beperkte documentatie was dit niet aan te tonen. Slechts 3 patiënten werden na opvang in een level 2- of -3-ziekenhuis doorverwezen naar een level-1 ziekenhuis, op grond van hun letsels. Het betrof patiënten met wervelfracturen. 1 van deze patiënten werd uit een level 3-ziekenhuis verwezen en had een ISS van 17. De andere 2 werden uit een level 2-ziekenhuis verwezen; de ISS van deze patiënten was respectievelijk 8 en 9.

Letsels

Als we kijken naar de aard van de letsels valt het grote aantal wervelfracturen en aangezichtsletsels op. Van de onderzochte patiëntengroep had 17% één of meerdere wervelfracturen. Nader onderzoek naar de typen wervelfracturen kan mogelijk inzicht geven in het letselmechanisme: was er flexie-distractieletsel ten gevolge van de plotselinge horizontale deceleratie met een vastgesnoerde tweepuntsgordel, of compressieletsel door de verticale deceleratie?

De aangezichts- en schedelhersenletsels zouden kunnen worden verklaard door impact tegen de stoel van de passagier ervoor. Dit kan er op duiden dat er geen gelegenheid was om de ‘brace-houding’ aan te nemen (zie kader: uitleg).

Er vindt momenteel nader onderzoek plaats naar de achtergrond van de letsels. Voorts was er een gering aantal ernstige intra-abdominale letsels, slechts 1 patiënt onderging een laparotomie, 9 patiënten hadden een niercontusie. Deze opvallende bevinding komt overeen met resultaten van analyse van een vergelijkbaar vliegtuigongeval nabij Kegworth in het Verenigd Koninkrijk in 1989.6 Gezien de aard van het trauma (hoge snelheid, deceleratie, tweepuntsheupgordel) zou men meer abdominaal letsel verwachten.

Conclusie

Van de 135 inzittenden van het gecrashte vliegtuig kwamen 9 passagiers om het leven, 120 raakten gewond. Hoewel het ongeval plaatsvond in de randstad was er een aanzienlijk tijdsinterval tussen het ongeval en aankomst van gewonden in het ziekenhuis. Opvallend was het grote aantal hoofd- en aangezichtsletsels, evenals een groot aantal wervelfracturen. Nader onderzoek naar de aard van de letsels wordt uitgevoerd. Er was geen ziekenhuismortaliteit. De beperkte prehospitale documentatie maakt een vergelijking tussen prehospitale triage en het uiteindelijke gediagnosticeerde letsel niet mogelijk.

Teun Peter Saltzherr, arts-onderzoeker afd. chirurgie AMC, stelde een databaseformat ter beschikking en voerde een deel van de gegevensanalyse uit.

Uitleg

Triage Het indelen van slachtoffers in 3 categorieën zodat de meest urgente slachtoffers voorrang krijgen.

• T1: ABC-instabiele slachtoffers met levensbedreiging door obstructie van de ademwegen (A) of stoornissen van de ademhaling (B) of circulatie (C). Onmiddellijke behandeling is vereist.

• T2: ABC-stabiele slachtoffers met kans op levensbedreiging binnen enkele uren, door obstructie van de ademwegen of stoornissen van de ademhaling of circulatie. Of gewonden die gevaar lopen op ernstige infecties of invaliditeit wanneer zij niet binnen 6 h na oplopen van het letsel worden behandeld. Binnen 6 h behandelen.

• T3: ABC-stabiele slachtoffers die niet worden bedreigd door een luchtwegobstructie, stoornissen van de ademhaling of circulatie, ernstige infectie of invaliditeit.

Uitleg

Bracehouding Houding die vliegtuigpassagiers moeten innemen in geval van nood.

[A1064_F3]

Leerpunten

• Bij het vliegtuigongeval met de Boeing 737 van Turkish Airlines op 25 februari 2009 kwamen 9 van de 135 inzittenden om het leven.

• Hoewel het ongeval plaatsvond in de randstad was er een aanzienlijk tijdsinterval tussen het ongeval en aankomst van gewonden in het ziekenhuis.

• Alle overlevenden werden in het ziekenhuis onderzocht, 15 ziekenhuizen participeerden in de gewondenopvang. In het ziekenhuis overleden geen gewonden.

• Opvallend was het hoge aantal wervelkolom-, en aangezichtsfracturen en het geringe aantal inwendige letsels. De aard van de letsels kan belangrijk zijn om informatie te verkrijgen over het mechanisme van het ongeval. Hiernaar vindt nader onderzoek plaats.

• Er was beperkte documentatie van de pre- en in-hospitale triageklassen.