Intramurale hematomen van de dunne darm tijdens het gebruik van orale anticoagulantia

Inleiding

”Spontane“ hematomen in de darmwand zijn een zeldzame complicatie van het gebruik van anticoagulantia. In 1952 maakten Berman en Mainella voor het eerst melding van dit ziektebeeld,1 dat in dit tijdschrift slechts tweemaal is beschreven, het laatst in 1967.23 De afgelopen jaren hebben wij deze complicatie in onze kliniek driemaal waargenomen en daar onbekendheid ermee tot onnodige ingrepen kan leiden – men spreekt wel van het ”non-surgical acute abdomen“ -4 willen wij het ziektebeeld nogmaals onder de aandacht brengen.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 63-jarige man, onderging in 1975 trombo-endarteriëctomie van de arteria femoralis superficialis dextra, waarna hij werd behandeld met fenprocoumon (Marcoumar). Begin 1981 werd hij opgenomen wegens vijf dagen bestaande pijn boven in de buik. Hij was misselijk, braakte en had enkele dagen geen ontlasting meer gehad.

Bij lichamelijk onderzoek maakte patiënt een zieke indruk. De buik was opgezet, er waren hoge, spaarzame peristaltiek en drukpijn boven in de buik zonder peritoneale prikkeling. Er waren geen klinische tekenen van een verhoogde bloedingsneiging. Bij laboratoriumonderzoek waren het aantal leukocyten en het ureumgehalte verhoogd tot resp. 11,9 X 10⁹l en 12,6 mmoll); de Thrombotest was kleiner dan 5 en de overige uitslagen waren niet afwijkend. Op de staande buikoverzichtsfoto waren meerdere vloeistofspiegels te zien in het verloop van de dunne darm (fig. 1). Er werd een conservatieve behandeling ingesteld, waarbij toediening van de orale anticoagulantia werd gestaakt, doch de toestand verbeterde niet. Twee dagen na opname ontwikkelde zich een demping onder in de buik en in de zijden, waarna door peritoneale punctie een haemoperitoneum werd aangetoond. Dezelfde dag werd besloten tot laparotomie na correctie van de hypocoagulabiliteit. Hierbij werd 1½ l onstolbaar bloed in de buikholte aangetroffen. De dunne-darmlissen waren uitgezet, het jejunum was over een lengte van 1 m bloedig geïmbibeerd en ook het mesenterium was bloedig verdikt (fig. 2). Daar een mesenteriaal infarct niet kon worden uitgesloten, werd het aangetaste darmdeel gereseceerd. Pathologisch-anatomisch onderzoek (R.J.M. Retera, patholoog-anatoom) toonde een submukeuze darmwandbloeding met vitale mucosa. De mesenteriale vaten waren vrij van trombose (fig. 3 en 4).

Het postoperatieve herstel duurde lang. Uiteindelijk kon patiënt na twee maanden de kliniek in redelijke toestand verlaten. De behandeling met anticoagulantia werd niet hervat.

Patiënt B, een 59-jarige man, onderging in het verleden appendectomie. Sedert 1973 gebruikte hij na reconstructie van de beide arteriae iliacae externae acenocoumarol (Sintrom). Begin 1984 werd hij opgenomen wegens sedert vier dagen bestaande krampende buikpijn en rectaal bloedverlies.

Bij opname maakte patiënt een matig zieke indruk. De buik, waarop meerdere littekens zichtbaar waren, was niet opgezet en er was weinig maar normale peristaltiek. De onderbuik was drukpijnlijk zonder peritoneale prikkeling. Bij rectaal toucher werd bloed aangetroffen, maar er waren geen verdere uitwendige tekenen van een verhoogde bloedingsneiging. Bij laboratoriumonderzoek werden een lichte leukocytose en uremie gevonden, de Thrombotest was kleiner dan 5 en de overige uitslagen waren normaal. Röntgenonderzoek van thorax en buik leverde geen bijzonderheden op. Gastro- en sigmoïdoscopie gaven geen uitsluitsel over de aard van het rectale bloedverlies. De patiënt werd conservatief behandeld, de anticoagulantia werden niet meer toegediend. De volgende dag ontwikkelde zich een ileus en op een staande buikoverzichtsfoto waren enige vloeistofspiegels in het verloop van de dunne darm te zien. Na correctie van de hypocoagulabiliteit werd laparotomie verricht, waarbij 1½ l onstolbaar bloed in de buikholte aanwezig bleek. Het ileum was over een lengte van 1 m donkerrood en opgezet, het mesenterium was bloedig verdikt en mesenteriale pulsaties waren niet palpabel. Omdat een mesenteriaal infarct niet kon worden uitgesloten, werd darmresectie verricht. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek (R.J.M. Retera, patholoog-anatoom) werd een submukeuze bloeding gevonden met een intact slijmvlies. De mesenteriale vaten waren niet getromboseerd. Naadlekkages maakten meerdere relaparotomieën noodzakelijk. Uiteindelijk overleed patiënt aan sepsis.

Patiënt C, een 65-jarige man, onderging in het verleden cholecystectomie. Hij gebruikte, nadat in juli 1983 een aortabifurcatieprothese wegens een aneurysma aortae abdominalis was aangelegd, acenocoumarol, dat wegens een instabiele instelling in september 1984 werd vervangen door fenprocoumon. Een maand later werd hij opgenomen daar hij, na een periode waarin hij sporadisch bloed bij de ontlasting had gezien, sedert vier dagen geen ontlasting meer had gehad, braakte en krampende buikpijn kreeg.

Bij lichamelijk onderzoek maakte patiënt een zieke, uitgedroogde indruk. Het abdomen, met meerdere littekens, was opgezet, de peristaltische geluiden waren hoog en schaars en de buik was diffuus drukpijnlijk zonder peritoneale prikkeling. Er waren geen klinische tekenen van een verhoogde bloedingsneiging. Bij laboratoriumonderzoek bestonden anemie, hemoglobinegehalte 6,6 mmoll, geringe leukocytose, uremie en de Thrombotest was kleiner dan 5. De overige uitslagen waren normaal. Op een buikoverzichtsfoto waren vloeistofspiegels in het verloop van de dunne darm zichtbaar. Patiënt werd aanvankelijk conservatief behandeld waarbij het gebruik van de orale anticoagulantia werd gestaakt. Daar de pijn zich de dag na opname rechts onder in de buik leek te lokaliseren, werd na correctie van de hypocoagulabiliteit alsnog laparotomie verricht. In de buikholte bevond zich ongeveer 1 l onstolbaar bloed. Het jejunum was over een lengte van ruim 25 cm bloedig geïmbibeerd, waarbij de mesenteriale vaten door uitbreiding van het hematoom niet palpabel waren. Er was een intramurale darmbloeding en er werd geen resectie verricht.

Het postoperatieve beloop was zeer voorspoedig. Wel maakte de patiënt blijkens ECG-veranderingen postoperatief misschien een stil subendocardiaal myocardinfarct door, waarvoor hem verapamil (Isoptin) werd voorgeschreven. De therapie met anticoagulantia is niet hervat.

Beschouwing

Een gastro-intestinale bloeding van klinisch belang als complicatie van het gebruik van orale anticoagulantia komt bij ongeveer 2 van de gebruikers voor.5 Voor intramurale darmbloedingen wordt dit percentage op minder dan 0,1 geschat.46 Vermoedelijk is deze schatting voor patiënten met ernstige buiksymptomen, zoals ileus of peritoneale prikkeling, te hoog. Uitgaande van dit percentage zouden in 1982, toen de Nederlandse trombosediensten 250.000 gebruikers van cumarinederivaten controleerden, ongeveer 250 gevallen zijn voorgekomen. Dat zijn er meer dan in de ons bekende wereldliteratuur zijn beschreven.1-34 Het ziektebeeld zal in gemitigeerde vorm, vaak subklinisch verlopend of niet als zodanig herkend, echter juist vaker voorkomen.78 Postmortaal onderzoek van patiënten die met orale anticoagulantia werden behandeld, wijst hierop.79-13 De meeste patiënten zijn tussen de 50 en 70 jaar,6710 13 en het betreft meestal mannen.610 Er is geen verband met de duur van het anticoagulantiagebruik noch met de aard van de onderliggende ziekte.6 81011 14-17

Darmwandbloedingen komen voor na buiktraumata (40), tijdens behandeling met anticoagulantia (36), zelden bij bloeddyscrasieën zoals de purpura van Henoch-Schönlein en hemofilie en bij pancreatitis en leveraandoeningen.211 18-23 Het betreft vrijwel zonder uitzondering orale anticoagulantia, daar slechts drie gevallen tijdens toediening van heparine zijn beschreven.24-26 Het duodenum is door de relatief gefixeerde positie voor de wervelkolom, de voorkeurslokalisatie bij buiktraumata.811 212224 De predilectie voor het jejunum bij bloedingen veroorzaakt door orale anticoagulantia is onverklaard.810 121315 1618 Bij gastro-intestinale hemorragieën tijdens het gebruik van anticoagulantia is in meer dan 50 sprake van een ”diagnostische“ bloeding,4 5 zodat onderzoek naar een onderliggende afwijking altijd noodzakelijk is. Bij intramurale hematomen hoeft dit onderzoek niet plaats te vinden,18 want de wijze waarop de hypocoagulabiliteit predisponeert tot een bloeding in de darmwand is onbekend.

Het macroscopische beeld is zeer kenmerkend.2 578 1011 2028-30 De afwijking bestaat uit een segmentaal bloedig geïmbibeerd darmgedeelte met een lengte van 10 tot 40 cm. Verscheidene laesies kunnen naast elkaar voorkomen. Het aangedane deel is scherp begrensd ten opzichte van de normale darm. Het is glanzend paars, zwaar, en de wand is sterk verdikt. Het hematoom kan zich in wisselende mate wigvormig uitbreiden in het mesenterium. Soms zijn er diffuus verspreide ecchymosen en zeer zelden breidt het hematoom zich over de gehele tractus digestivus uit. Palpatie van de arteriële pulsaties in het mesenterium kan moeilijk zijn door de zwelling ten gevolge van het hematoom.1729 Dit probleem kan door peroperatief Doppler-onderzoek worden omzeild.

Microscopisch wordt een submukeuze bloeding gezien, die de mucosa disseceert van de submucosa. De mucosa is geheel intact en de mesenteriale vaten zijn vrij van trombose.57 81012 131518-20 30-32 Dit maakt differentiatie ten opzichte van het darminfarct mogelijk. In het verleden is derhalve na pathologisch-anatomisch onderzoek van het resectiepreparaat waarbij de mucosa intact was, bij een aantal patiënten met een intramuraal darmwandhematoom ten onrechte de diagnose infarcering gesteld.116 2833

Het klinische beeld wordt gekarakteriseerd door een zich in de loop van dagen ontwikkelende ileus, soms gepaard gaande met tekenen van gastro-intestinaal bloedverlies en hypovolemie.2-810-20 2223 2530 3233 Klinische verschijnselen van een verhoogde bloedingsneiging zijn allerminst noodzakelijk.67 1718 Opvallend is soms de discrepantie tussen de buikverschijnselen en de algemene toestand van de patiënt.18 Bij onderzoek van het abdomen wordt een ileus zonder duidelijk gelokaliseerde peritoneale prikkeling gevonden. Een haemoperitoneum, verklaard door ”uitzweten“ van het hematoom door de darmwand,712 18 wordt bij operatie bijna altijd (in meer dan 80) aangetroffen,35 612 1315 1619 2931 maar bij het lichamelijk onderzoek kan dit vaak niet worden aangetoond. De ileus lijkt onvoldoende verklaard door mechanische obstructie door het hematoom. Andere mogelijke verklaringen zijn afknikking (”kinking“) door het gewicht van de aangedane darmlis op de grens van het hematoom en paralyse ten gevolge van het haemoperitoneum.1012 16

Bij het laboratoriumonderzoek kunnen anemie met een dalende tendens van het hemoglobinegehalte en lichte leukocytose zonder linksverschuiving worden vastgesteld.57 1112 1519 2229 31 De uitslag van de Thrombotest is vrijwel altijd kleiner dan 5. De diagnose mag echter nooit op grond van een normale Thrombotest worden verworpen, want door de misselijkheid of verschijnselen van hemorragische diathese kan de patiënt soms reeds enige dagen geen tabletten meer hebben ingenomen.610 12 Behalve door overdosering kan de hypocoagulabiliteit worden veroorzaakt door medicamenteuze interactie, leverfunctiestoornissen en nierinsufficiëntie.6-813 1718 Elektrolytstoornissen, verstoord zuur-base-evenwicht, en een ten opzichte van het creatininegehalte sterk verhoogd ureumgehalte door de dehydratie of hoog gastro-intestinaal bloedverlies zijn andere afwijkende laboratoriumbevindingen.

Bij vermoeden van een darmwandbloeding moet de diagnose door röntgenonderzoek worden bevestigd. Op een staande buikoverzichtsfoto zijn dan meerdere uitgezette darmlissen en vloeistofspiegels zichtbaar, met als karakteristiek verschijnsel een rigide dunne-darmsegment met een verdikte wand (”thick bowel“) en een vernauwd, curvilineair, onregelmatig begrensd lumen (”crescent sign“).5-810-15 18-2226 2930 Dit laatste is zeker niet altijd aanwezig, vermoedelijk doordat de verzwaarde darmlissen wegzakken achter de bekkenkam bij het maken van een foto in staande houding.26 Door het haemoperitoneum is vaak de psoaslijn niet te herkennen. Een duidelijker beeld krijgt men door passageonderzoek van de dunne darm. De verdikking van de plicae circulares is zichtbaar als duimvormige uitsparingen in het lumen (”thumb printing“) met daartussen smalle piekvormige projecties van barium, die de normale breedte van het lumen aangeven (”picket fence“) en aan het geheel een spiraalveerachtig aspect verlenen (”coil spring sign“).3-810-15 18-2226 293033 Inflammatoire of ischemische aandoeningen en lymfomen kunnen soortgelijke röntgenbeelden geven, doch kunnen op grond van andere bevindingen worden uitgesloten.621 2326 Onderzoek van de darmpassage is bij ernstig zieke patiënten echter te belastend en te riskant, zodat het vaak niet kan worden verricht, wat de waarde ervan beperkt.1320 293033 Het aantonen van een haemoperitoneum door ascitespunctie of eventueel laparoscopie is aanbevelenswaardig.5 71719 Angiografie, behoudens in zeldzame gevallen,23 en echografie leveren geen bijdrage aan de diagnostiek.5 7

Is de diagnose zeker, en deze wordt slechts in minder dan 30 van de gevallen gesteld, dan verdient een conservatieve behandeling de absolute voorkeur:3-810 12-1517-23 2629-34 maagdrainage, het parenteraal op peil houden van mineralen- en vochtbalans, cimetidine intraveneus, staken van de anticoagulantia, correctie van de stollingsstoornis en, zo nodig, bloedtransfusies. Blijkens röntgenologische vervolgstudies wordt het hematoom binnen twee à drie weken volledig geresorbeerd en volgt restitutio ad integrum.57 813 1520-22 2933 Slechts bij twijfel aan de diagnose of bij onvoldoende verbetering van de toestand in de eerste 24 tot 48 uur, is laparotomie geïndiceerd. Een andere aandoening of, wat uiterst zelden voorkomt, een complicatie van het hematoom zelf, zoals invaginatie, volvulus of spontane perforatie, kan ten grondslag liggen aan de symptomen.5-8 1012 1420 2930 34 Afhankelijk van de bevindingen behoort dan chirurgisch te worden ingegrepen. Wordt bij operatie een intramurale dunne-darmbloeding aangetroffen, dan is resectie niet noodzakelijk. Uit vergelijkende studies, weliswaar zonder uitzondering retrospectief ongecontroleerd onderzoek, is gebleken dat de sterfte van conservatief behandelde patiënten duidelijk lager is dan van patiënten die laparotomie ondergingen.56 1017 1929 In de laatste groep is de morbiditeit na resectie groter, zodat, te meer daar deze onnodig is, aangeraden wordt resectie achterwege te laten.1012 2025

Concluderend kunnen wij stellen dat het beleid conservatief moet zijn, tenzij...

Over het hervatten van de behandeling met orale anticoagulantia zijn de meningen verdeeld. Recidieven van darmwandbloedingen zijn beschreven,56 101520 terwijl het staken van de anticoagulantia in een aantal gevallen leidde tot trombo-embolie.27 101419 Afhankelijk van de oorspronkelijke indicatie tot antistolling moet hierover opnieuw een besluit worden genomen.