De prestatie-indicator 'heupfractuur: opereren binnen 24 uur' retrospectief toegepast bij 217 patiënten in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, 2000-2003: postoperatief minder vaak pneumonie, maar niet minder sterfte

Amsterdam, mei 2007,

Aan de hand van het artikel van collega Pillay et al. (2007:967-70) maakt collega Giard (2007:957-9) duidelijk dat eenvoudige prestatie-indicatoren onvoldoende geschikt zijn om complexe zorg te beoordelen en te verbeteren. Hij roept op tot leiderschap en vraagt zich af waar de initiatieven van de beroepsgroep zelf blijven om de kwaliteit te verbeteren. Ook vraagt hij zich af hoe artsen zijn te motiveren om kwaliteit te laten meten en mee te werken aan kwaliteitsverbetering.

Naar onze mening schort er in het algemeen niets aan het inzicht van artsen dat zij verplicht zijn om goede zorg te leveren en hier ook verantwoording over af te leggen. Een voorbeeld hiervan is de CBO-richtlijn ‘Intensive care’ (www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_ic_2006.pdf).1 Intensivecaregeneeskunde is bij uitstek complexe zorg. Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie is in 2006 geheel vanuit het perspectief van kwaliteitsverbetering en het meten van kwaliteit, de richtlijn ‘Organisatie en werkwijze op intensive careafdelingen voor volwassenen in Nederland’ tot stand gekomen.

In deze richtlijn is kwaliteitsbeleid gekozen dat voornamelijk gebaseerd is op proces- en organisatie-indicatoren, waarvan is aangetoond dat ze samenhangen met een betere uitkomst. Zoals ook Giard aanbeveelt, zijn directe uitkomstparameters in beperkte mate gebruikt vanwege de grote kans op bias, de moeizame correctie voor ‘case-mix’-verschillen en de uitgebreide administratie. Het is ook aan de hand van deze richtlijn dat door de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care de nationale kwaliteitsvisitaties voor de intensive care worden geëffectueerd. Omdat kwaliteit staat en valt met bekwaam personeel, heeft de Gemeenschappelijke Intensivistencommissie samen met de betrokken beroepsverenigingen zeer veel energie gestoken in het moderniseren en intensiveren van de opleiding van intensivisten. Ook hierbij zijn toetsing en beoordeling ter controle van de kwaliteit een belangrijk onderdeel. Wij menen dat hiermee een duidelijk voorbeeld is gesteld voor zowel het beoordelen alsook het verbeteren van complexe zorg, in dit geval op de Intensive Care. Er zijn dus wel degelijk belangrijke initiatieven vanuit de beroepsgroep.

De roep om leiderschap in het artikel van Giard herkennen wij, maar dit is niet uniek voor dit gebied. De totstandkoming van de richtlijn, het creëren van het benodigde draagvlak en de interpretatie van de richtlijn na het publiceren ervan hebben ons opnieuw duidelijk gemaakt hoeveel belangengroepen er zijn. Elk van deze groepen kijkt vanuit zijn eigen perspectief naar kwaliteit, waarbij meestal het eigenbelang niet uit het oog wordt verloren. Het is de manier en cultuur waarop wij in Nederland de zaken met elkaar regelen en waar wij voorlopig mee zullen moeten werken.

Rotterdam, mei 2007,

Collega Girbes et al. benadrukken de betekenis van richtlijnen. Het kernprobleem is dat steeds weer blijkt dat de geleverde zorg – in wisselende mate – in kwalitatief opzicht tekortschiet. Dat is de reden dat ons door overheid, toezichthouders, verzekeraars en zorgconsumenten in toenemende mate gevraagd wordt verantwoording af te leggen over onze geleverde prestaties en dat maakt, zoals ik in het artikel al aangaf, de ontwikkeling van betrouwbare meettechnieken en normering noodzakelijk. Richtlijnen stellen normen, maar er is meer nodig. De gesignaleerde deficiënties dienen te worden aangepakt, waarbij wij ons moeten realiseren dat de uiteindelijke kwaliteit van zorg wordt bepaald door het gedrag van de hulpverleners. Hoe kunnen wij dat optreden nu gunstig beïnvloeden? Daar ligt het leiderschapsvacuüm en juist daar dienen wij ons als beroepsgroep, indien wij vertrouwen naar onze patiënten willen blijven uitstralen, op te richten.1