Onderbeenamputatie wegens kritieke ischemie: morbiditeit, sterfte en mogelijkheden tot revalidatie

Dames en Heren,

Perifeer arterieel obstructief vaatlijden (PAOV) is een veelvoorkomende aandoening bij vooral oudere Nederlanders. Per dag worden in Nederlandse ziekenhuizen 44 patiënten opgenomen wegens perifeer arterieel vaatlijden.1 De geschatte prevalentie van alle stadia van PAOV bij patiënten ouder dan 55 jaar is omstreeks 20.2 Van alle patiënten bij wie PAOV gediagnosticeerd is, wordt 50 binnen 5 jaar getroffen door een hart- of herseninfarct en 28 overlijdt binnen deze termijn aan de gevolgen van gegeneraliseerd vaatlijden.3 De ernst van de ziekte wordt ingedeeld volgens de stadia van Fontaine (tabel 1). De ziekte is progressief van aard en wordt symptomatisch zodra claudicatio intermittens ontstaat. Bij 4,3-9,6 van de patiënten leidt PAOV uiteindelijk tot kritieke ischemie, gekenmerkt door persisterende pijn in rust en nachtelijke pijn, eventueel met ulcera (figuur 1) en zelfs necrose of gangreen; dit is stadium III-IV volgens de fontaine-classificatie.3 4 Echter, van alle patiënten die zich presenteren met kritieke ischemie heeft slechts 20 klachten gehad passend bij claudicatio intermittens.4

Ondanks recente ontwikkelingen in vaatchirurgische en radiologische interventietechnieken komt ongeveer 40 van alle patiënten met kritieke ischemie vanwege uitgebreidheid of lokalisatie van de afwijkingen niet in aanmerking voor revascularisatie en is een amputatie de enige overgebleven behandelingsoptie.5 6 De indicaties voor een primaire amputatie wegens PAOV staan weergegeven in tabel 2; deze zijn afkomstig uit de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit’ van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (http://nvvh.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_635_TICH_R1730651379062991). Een amputatie kan geïndiceerd zijn bij PAOV in fontaine-stadium III of ernstiger. Vanzelfsprekend is het besluit tot amputatie moeilijk voor zowel patiënt als behandelaar. Het behoud van de extremiteit wordt in veel gevallen als het beste resultaat beschouwd. Echter, toch kan een op het juiste moment verrichte amputatie de kwaliteit van leven van de patiënt juist doen toenemen.7

In deze les bespreken wij enkele ziektegeschiedenissen en aansluitend bespreken wij de literatuur aangaande de morbiditeit, de sterfte en de mogelijkheid tot revalidatie na een amputatie vanwege kritieke ischemie. Wij willen daarmee handvatten verschaffen voor beslissingen in de dagelijkse praktijk.

Patiënt A, een vrouw van 66 jaar oud die bekend was wegens diabetes mellitus, hypertensie en een chronische obstructieve longaandoening (COPD), presenteerde zich met enkele maanden bestaande crurale ulcera op basis van perifere arteriële insufficiëntie. Haar voorgeschiedenis vermeldde geen vaatchirurgische ingrepen. Vanwege stenosen in de iliacale trajecten beiderzijds werden percutane transluminale angioplastieken uitgevoerd. Ondanks deze behandeling breidde het ulcus aan het linker onderbeen zich verder uit en werd besloten een laatste revascularisatiepoging te doen met het aanleggen van een bypass op de A. poplitea. Peroperatief bleek echter dat de A. poplitea en de onderbeenarteriën, zoals eerder radiologisch onderzoek al deed vermoeden, te slecht waren om als ontvangende arteriën te kunnen functioneren. Besloten werd een onderbeenamputatie links te verrichten.

Patiënte herstelde goed en kon spoedig weer lopen met behulp van een looprek, waarbij zij begeleid werd door een fysiotherapeut. De stomp heelde goed en patiënte werd overgeplaatst naar een revalidatiecentrum, waar zij in 3 maanden zelfstandig leerde lopen met een onderbeenprothese. Zij keerde terug naar de thuissituatie, met mantelzorg van haar echtgenoot. Complicaties deden zich niet voor.

Patiënt B is een man van 67 jaar, met een zeer uitgebreide voorgeschiedenis van vaatchirurgische ingrepen, waaronder de plaatsing van een aortabifurcatieprothese wegens een acuut geruptureerd aneurysma van de aorta abdominalis. In de jaren na deze ingreep had patiënt een iliacofemorale bypass van rechts naar links gekregen, een veneuze femoropopliteale bypass links en een kunststof femoropopliteale bypass rechts wegens pijnklachten in rust (fontaine-stadium III). Bij zijn laatste bezoek had patiënt sinds enkele maanden opnieuw klachten aan de rechter zijde. De klachten bleken te berusten op een geïnfecteerde en geoccludeerde bypass, die in zijn geheel uit het been werd verwijderd.

Nog voordat een nieuwe extra-anatomische bypass rechts kon worden aangelegd, ontwikkelde zich bij patiënt kritieke ischemie met gangreen aan de rechter voet, waarvoor hij amputatie van digiti I-III en necrotectomie van digiti IV en V en de hiel onderging. Het beeld verslechterde met een progressieve infectie aan de voet na het aanleggen van de nieuwe bypass.

Na 2 maanden werd een supramalleolaire guillotineamputatie rechts verricht om de infectie te saneren, waarna 1 week later een definitieve onderbeenamputatie volgde.

Patiënt werd ontslagen naar een revalidatiecentrum voor klinische revalidatie. Na 3 maanden meldde hij zich opnieuw met rustpijn in de amputatiestomp en een ulcus op de linker hiel. Beide afwijkingen berustten op ischemie en besloten werd tot chemische lumbale sympathectomie, een bovenbeenamputatie rechts en een femorofemorale crossoverbypass en een femoro-anterieure bypass links, in de hoop het linker been te kunnen behouden. Het gangreen aan de linker zijde breidde zich postoperatief verder uit en 8 dagen later werd besloten ook een bovenbeenamputatie van het linker been te verrichten. Hierna knapte patiënt snel op en kon hij worden ontslagen naar het revalidatiecentrum.

Twee maanden na ontslag bleek er een stompfistel beiderzijds te zijn, waarvoor stomprevisies noodzakelijk waren. Aan het einde van het revalidatieproces maakte de patiënt gebruik van twee prothesen voor cosmetische doeleinden. Hij keerde terug naar de thuissituatie met thuis- en mantelzorg.

Patiënt C, een vrouw van 82 jaar, had persisterende gangreneuze afwijkingen links na uitgebreide vaatreconstructies. Ongeveer 8 maanden daarvoor was de laatste van deze reconstructies verricht, te weten een femoroperoneale bypass links. De symptomen op het moment van presentatie bleken veroorzaakt te worden door een ernstige stenose van de distale anastomose. Er werd besloten tot een revisie van de bypass, die zonder complicaties verliep. Na 1 week bleek de bypass geoccludeerd. Een chemische lumbale sympathectomie werd verricht, omdat mogelijkheden tot revascularisatie ontbraken. De sympathectomie leverde geen resultaat op. Er werd een onderbeenamputatie links uitgevoerd. Postoperatief ontstonden bij patiënte koortspieken zonder geobjectiveerd focus; haar toestand verslechterde snel. In overleg met de familie werd besloten tot een abstinerend beleid. Patiënte overleed 7 dagen na de operatie ten gevolge van sepsis.

De beschreven ziektegeschiedenissen zijn representatief voor de dagelijkse klinische praktijk. De uitkomsten van onderbeenamputaties wegens kritieke ischemie kunnen variëren van een ongecompliceerde revalidatie, zoals de ziektegeschiedenis van patiënt A laat zien, tot het ontstaan van letale complicaties, zoals wij beschrijven bij patiënt C. Terwijl sparen van het been als belangrijkste uitkomstmaat voor revascularisatieoperaties wordt beschouwd, is dat voor de amputatiechirurgie het zelfstandig lopen met een prothese. Aan de hand van de literatuur en de voorbeelden uit eigen kliniek bespreken wij achtereenvolgens de morbiditeit, de sterfte en de mogelijkheid tot revalidatie van deze patiëntencategorie.

Complicaties

Kritieke ischemie en daarmee amputatie hangen sterk samen met een hoge morbiditeit en sterfte. Bij de morbiditeit bij onderbeenamputaties onderscheidt men problemen die te maken hebben met de wond, zoals genezingsstoornissen, en complicaties die samenhangen met de opname. Deze komen beide bij ongeveer 30 van deze patiëntenpopulatie voor (figuur 2).8-14 Belangrijk is dat genezingsstoornissen, veroorzaakt door infectie of voortschrijdende ischemie, bij gemiddeld 20 van de patiënten een nieuwe interventie of een tweede amputatie, op een hoger niveau, nodig maken.

Voorbeelden van de meest voorkomende met opname samenhangende complicaties zijn cardiale afwijkingen zoals decompensatio cordis en myocardinfarct en voorts pneumonie, decubitus en sepsis.8 15 16 Deze met opname samenhangende complicaties worden in belangrijke mate beïnvloed door reeds bestaande comorbiditeit en gaan gepaard met een hoog sterftepercentage. De sterftecijfers voor de gehele patiëntenpopulatie zijn 1 en 36 maanden na de amputatie respectievelijk omstreeks 10-18 en 45-52.8-11 15-17 De cijfers voor morbiditeit en sterfte liggen beduidend hoger voor patiënten die ouder zijn dan 70 jaar.8 11 14 18 Daarnaast heeft snelle mobilisatie een gunstige invloed op morbiditeit en sterfte.17 Dit alles betekent dat preoperatief de kans op complicaties van een behandeling moet worden meegewogen bij de keuze van de primaire interventie.

Determinanten van revalidatiesucces

Op het moment dat de indicatie voor amputatie wegens kritieke ischemie gesteld is, is het van groot belang om nauwkeurig de revalidatiemogelijkheden van de patiënt te kunnen schatten. Uit meerdere studies blijkt dat in deze heterogene patiëntengroep 25-55 ambulant wordt en dat het gemiddeld 20-40 van de patiënten lukt te mobiliseren met een prothese, zoals patiënt A. Een kleinere groep patiënten ontvangt een cosmetische prothese, zoals patiënt B.8-11 13 14 Deze cijfers uit de internationale literatuur komen overeen met de Nederlandse situatie.12 17 19

De mogelijkheid tot revalidatie wordt negatief beïnvloed door een aantal goed gedefinieerde determinanten (tabel 3).

- Leeftijd. Ten eerste is de leeftijd van de patiënt een belangrijke determinant. De patiënten die het lukt te revalideren zijn over het algemeen de jongere en vitalere patiënten.8 11 14 18 Opvallend hierbij is dat de jongere patiënt – met vroeg beginnende atherosclerose – een agressievere ziekte heeft, leidend tot een hoger percentage amputaties in vergelijking met oudere patiënten. Van deze jongere groep leert 50 weer te lopen.7 20 Veelal wordt er een onderscheid gemaakt tussen patiënten jonger of ouder dan 70 jaar. Oorzaken voor de bepalende invloed van leeftijd op de mogelijkheid tot revalidatie zijn de verschillen in conditie en preoperatieve mobiliteit, comorbiditeit en het bestaan van dementiële klachten.18

- Comorbiditeit. Het bestaan van comorbiditeit is een tweede belangrijke onafhankelijke factor voor de revalidatiepotentie. Het zijn met name coronaire insufficiëntie en nierinsufficiëntie, als uiting van gegeneraliseerd vaatlijden, die de mogelijkheid tot revalidatie bepalen.8 15 18 Verder blijkt uit sommige studies dat diabetes mellitus de uitkomst van amputaties verslechtert, terwijl andere onderzoekers dit tegenspreken.15 18 Comorbiditeit correleert sterk met de preoperatieve mobiliteit en bepaalt de peri- en postoperatieve conditie van de patiënt. Comorbiditeit is de belangrijkste factor die de overleving na amputatie bepaalt.9 18 Obesitas blijkt geen negatieve invloed te hebben op de mogelijkheid tot revalidatie, terwijl cachexie de kans op succesvolle revalidatie juist verlaagt vanwege de hiermee samenhangende comorbiditeit.10

- Preoperatieve mobiliteit. Ten derde is de preoperatieve mobiliteit een opzichzelfstaande determinant voor de mogelijkheid tot revalidatie.8 11 18 Bij niet-mobiele patiënten met kritieke ischemie is de mogelijkheid tot revalidatie gering. Geadviseerd wordt om bij niet-mobiele patiënten met kritieke ischemie geen revascularisatiepoging te ondernemen, maar primair de aangedane extremiteit te amputeren.21 22 Doordat de patiënt hierna meestal weer vlot in een rolstoel kan worden gemobiliseerd, is de kans op het ontstaan van postoperatieve morbiditeit en sterfte kleiner.

- Amputatieniveau. De vierde determinant is het amputatieniveau. De mogelijkheid tot revalidatie bij een onderbeenamputatie is significant groter dan bij een bovenbeenamputatie.8 11 13 14 18 Bijvoorbeeld, 1 jaar na amputatie is 65 van de mensen met een onderbeenamputatie ambulant, terwijl dit percentage 29 is na een bovenbeenamputatie.8 Ook de sterfte na een onderbeenamputatie is na 5 jaar met 62 lager dan na een bovenbeenamputatie (78), alhoewel hier confounding als gevolg van comorbiditeit en leeftijd optreedt.

De keuze voor een primaire bovenbeenamputatie baseert men voornamelijk op de verminderde mogelijkheid tot revalidatie en aanwezigheid van relevante comorbiditeit naast de ernst van het vaatlijden.8 9 13-16 Echter, op het niveau van het bovenbeen is de wondgenezing beter, met een lagere complicatiekans dan bij een onderbeenamputatie.8 9 11 13 15 16 18 Van de onderbeenamputaties moet 10-20 geconverteerd worden naar een bovenbeenamputatie, vanwege wondgenezingsstoornissen.8 9 11 13 15 16 18 In de dagelijkse praktijk wordt dan ook frequent direct overgegaan tot een bovenbeenamputatie indien de patiënt vanwege comorbiditeit of hoge leeftijd niet zal kunnen revalideren tot zelfstandig lopen.

Revascularisatie versus amputatie

In tabel 4 wordt een overzicht gegeven van andere interventiemogelijkheden in plaats van amputatie in het geval van kritieke ischemie. De revascularisatie is hiervan een van de belangrijkste. Bypasschirurgie en endovasculaire technieken zijn effectief in het voorkómen van een amputatie en bovendien is de kosteneffectiviteit van revascularisatie gunstiger dan van een primaire amputatie.

Bij revascularisatie is het belangrijk dat eerst de instroom wordt geoptimaliseerd alvorens de operatieve dan wel radiologische perifere interventie te verrichten. Voor aorto-iliacale occlusies over een kort traject geldt revascularisatie door middel van de percutane transluminale angioplastiek (PTA) als eerste keus. Voor occlusies over een lang traject en voor distale iliacale afwijkingen ter hoogte van het ligamentum inguinale (van Poupart) zijn chirurgische interventies de meest aangewezen methode van revascularisatie. Op alle niveaus geldt dat een combinatie van interventiemogelijkheden kan worden uitgevoerd.

Vroeg in het beslissingsproces moet men revascularisatie of primaire amputatie beide in overweging nemen.7 8 15 18 21 22 Het is bekend dat niet-succesvolle revascularisatie-interventies leiden tot een hoger amputatieniveau.23 24 Een hoger amputatieniveau leidt, zoals gezegd, onvermijdelijk tot verminderde mobiliteit.8 11 13 14 18 Van patiënten met een amputatie heeft 30 reeds één of meer revascularisatiepogingen ondergaan.25 Bij kritieke ischemie zijn over het algemeen meerdere interventies noodzakelijk om het been te sparen, terwijl slechts 6 een ideaal behandelingsresultaat behaalt, dat wil zeggen: het genezen zijn van de ulcera of het gangreen, de afwezigheid van rustpijn en een intacte mobiliteit na een enkelvoudige chirurgische ingreep zonder complicaties.25 Hieruit vloeit voort dat men een afweging moet maken tussen de kans van slagen van een revascularisatiepoging en het herkrijgen van mobiliteit na een amputatie. Daarbij moet men in ogenschouw nemen dat langer wachten en meerdere revascularisatiepogingen het eindresultaat doen verslechteren, met meer kans op morbiditeit en sterfte en een kleinere kans op revalidatie.7 25 26

Enerzijds hebben vaatchirurgen in de kliniek de behoefte aan betere instrumenten om adequaat de slagingskansen van revascularisatiepogingen en het juiste moment van amputatie te kunnen inschatten. Anderzijds is er behoefte aan onderzoek naar innovatieve therapieën, bijvoorbeeld neoangiogenese door middel van stamceltherapie, om in de toekomst een significant aantal amputaties te voorkomen.

Dames en Heren, de beschreven casussen maken duidelijk dat een aanzienlijk deel van de patiënten met een onderbeenamputatie vanwege kritieke ischemie niet aan revalidatie toekomt vanwege complicaties of voortschrijden van PAOV of sepsis. Dit onderstreept de klinische relevantie van het preoperatief inschatten van de postoperatieve kans op complicaties en de mogelijkheid tot revalidatie.

Van de totale groep patiënten die een amputatie van de onderste extremiteiten ondergaan wegens kritieke ischemie lukt het 20-40 te mobiliseren met een prothese. Dit zijn met name de jongere en vitale patiënten. Een minimaal even groot aantal patiënten overlijdt binnen 3 jaar na een amputatie, voornamelijk aan cardiale complicaties of voortschrijden van PAOV of sepsis.

Voor alle patiënten die een beenamputatie moeten ondergaan, zal het hoofddoel blijven hen zoveel mogelijk met een prothese te laten leren lopen. De kans hierop is het grootst als patiënten jonger dan 70 jaar zijn, weinig comorbiditeit hebben, preoperatief zelfstandig onafhankelijk zijn en een onderbeenamputatie ondergaan.

Bij een amputatie mag men uiteraard niet voorbijgaan aan de specifieke situatie van de patiënt. Deze is het meest gebaat bij een amputatieniveau dat aangepast is aan zijn of haar situatie. Een behandelvoorstel kan daarom alleen adequaat zijn na een goede inschatting van het risico op morbiditeit en sterfte en van de mogelijkheid tot revalidatie, met oog voor alle factoren die wij beschreven hebben in dit artikel. Dit is een taak voor vaatchirurg en revalidatiearts samen.

De eerste twee auteurs hebben evenveel bijgedragen aan dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.