Percutane dilaterende tracheostomie bij intensive-carepatiënten: techniek, indicaties en complicaties

Een tracheostomie is een sinds lang bekende methode om bij patiënten veilig een luchtweg te verkrijgen. Bij deze techniek wordt een tracheacanule ingebracht die kan worden gebruikt voor mechanische beademing; de patiënt kan echter ook spontaan door een tracheacanule ademen, en de canule kan dan ook worden gebruikt voor het uitzuigen van de luchtwegen als mobilisatie van sputum moeizaam verloopt. Artsen die zorg dragen voor patiënten die beademd zijn geweest worden regelmatig met een tracheacanule geconfronteerd, daar deze frequent wordt gebruikt door intensivisten bij het ontwennen van patiënten van de mechanische beademing.

Wij bespreken hier een aantal belangrijke aspecten van een tracheostomie. Na een korte bespreking van de gebruikte technieken volgt een uiteenzetting van de indicaties voor tracheostomie en de vroege en late complicaties van een tracheostoma. Waar mogelijk hebben wij ons gebaseerd op de literatuur en hiernaar verwezen. Ook steunen wij op onze eigen ervaring: in de afgelopen 2 jaar hebben wij meer dan 200 tracheacanules geplaatst.

techniek

De meest gebruikte methoden om een canule in de trachea te plaatsen zijn de percutane dilaterende tracheotomie (PDT) en de conventionele chirurgische tracheotomie.1 2 Bij PDT wordt een canule in de trachea geplaatst via een kleine insnijding van de huid, waarna na dilatatie van de onderliggende weefsels en van de wand van de trachea de canule in de trachea wordt geschoven. Hierbij wordt de trachea niet gevisualiseerd. Bij de conventionele chirurgische techniek wordt de trachea eerst vrijgeprepareerd, waarna een deel van een van de kraakbeenringen kan worden verwijderd, waarna de canule wordt geplaatst.

Al in de 16e eeuw werd het rechtstreeks plaatsen van een scherpe tube door de huid in de trachea beschreven, een techniek die waarschijnlijk met een hoge sterfte gepaard ging.3 In de jaren vijftig van de vorige eeuw werden nieuwere methoden voor het inbrengen van een tracheacanule beschreven: over een snijdend instrument, dat via een naald door de huid in de trachea werd gebracht, werd een canule geschoven.4 Deze procedure zou uitvoerbaar zijn geweest in minder dan een minuut tijd en gepaard gaan met minimaal bloedverlies. Begin jaren tachtig werd de PDT geïntroduceerd, waarbij gebruik werd gemaakt van een voerdraad (zogenaamde Seldinger-techniek), een methode die sindsdien in toenemende mate op de intensive care wordt gebruikt.1

Tegenwoordig vindt de percutane tracheotomie onder goed gecontroleerde omstandigheden plaats: in onze kliniek gebeurt het onder algehele anesthesie, omdat dan de patiënt optimaal gecontroleerd kan worden. De ingreep kan echter ook onder lokale anesthesie of sedatie plaatsvinden. Bij het inbrengen van de canule wordt de patiënt zodanig gepositioneerd dat bij extensie van de nek de trachea goed is te voelen. Om het distale deel van de orotracheale tube uit het gebied van de ingreep te houden, wordt deze tube onder laryngoscopisch zicht teruggetrokken tot boven het niveau van de stembanden, zodat de vervolgens opgeblazen ballon (cuff) tegen de stembanden aanligt. Hierdoor blijft de luchtweg behouden (figuur 1a). Vervolgens kan de tracheacanule worden geplaatst, bij voorkeur tussen de 2e en 3e trachearing (zie figuur 1b). Met een flexibele bronchoscoop kan de procedure voortdurend gecontroleerd worden, waarbij de lichtgevende tip van de bronchoscoop kan dienen als richting voor de benadering van de trachea van buitenaf. Belangrijker is dat bij het gebruik van een bronchoscoop kan worden bepaald of de trachea op de juiste plaats wordt aangeprikt én of de achterwand niet accidenteel wordt gelaedeerd.5 Na een kleine incisie worden de weefsels die vóór de trachea liggen stomp gespreid; de trachea wordt in caudale richting aangeprikt met een holle naald met daarover een eerste kleine katheter. Na verwijdering van de naald wordt een voerdraad opgevoerd, waarover vervolgens één of meerdere dilatatoren worden geschoven. Wanneer voldoende dilatatie is verkregen, wordt de tracheacanule ingebracht, waarmee de nieuwe ademweg is verkregen. Met een hoornvormige dilatator kan in één keer voldoende dilatatie worden bereikt, wat de procedure aanzienlijk versnelt.6

PDT is eenvoudiger en sneller dan de conventionele chirurgische tracheotomie. In verschillende prospectieve gerandomiseerde onderzoeken werden met PDT in vergelijking met de conventionele chirurgische techniek evenveel of zelfs minder complicaties gezien.7 8 Een ander voordeel van PDT boven de chirurgische procedure is dat deze aan het bed kan worden verricht en de patiënt dus niet naar de operatiekamer hoeft te worden vervoerd; dit maakt het mogelijk dat een canule sneller kan worden ingebracht, daar de patiënt niet meer hoeft te wachten op beschikbare ruimte op de operatiekamer. Doordat de tracheacanule relatief strak in de tracheotomie ‘past’, is er maar een kleine kans op postoperatieve nabloeding, omdat de wond als het ware wordt dichtgedrukt. Bovendien verkleint het kleinere wondoppervlak de kans op lokale infectie. Verder zijn patiënten tevredener met het litteken van een PDT dan met het litteken van een chirurgische tracheotomie.9

Het verdient overigens aanbeveling om binnen het ziekenhuis afspraken te maken over wie de verantwoordelijkheid heeft bij het inbrengen (en het nabehandelen) van de tracheacanule. In ons ziekenhuis ligt deze bij de intensivist; een chirurg of kno-arts wordt alleen geconsulteerd bij problemen.

indicaties en contra-indicaties

Indicaties voor het plaatsen van een tracheastoma kunnen zijn: (a) een bovenste-luchtwegobstructie waarbij plaatsing van de endotracheale tube niet meer mogelijk is; (b) een chronische longziekte, ter verkleining van de dode ruimte en ter vereenvoudiging van het bronchiaal toilet; en (c) langdurige mechanische beademing. Het comfort van de patiënt en de kans op beschadigingen van de keel bij het continue gebruik van de orotracheale tube vormen twee belangrijke overwegingen om over te stappen van een orotracheale tube naar een tracheacanule.10

Een tracheacanule heeft een belangrijke invloed op de ademhalingsmechanica. In vergelijking met een orotracheale tube zijn bij een tracheacanule de benodigde ademarbeid en de luchtwegweerstand aanzienlijk lager; hierdoor kan ontwenning van de mechanische beademing eenvoudiger zijn.11 Bovendien kunnen patiënten met een tracheacanule eenvoudig ‘los’ worden gelegd van de beademingsmachine, waardoor zij zelfstandig kunnen ademen. De voordelen hiervan doen zich voornamelijk voor bij extreem zwakke patiënten, bijvoorbeeld die met een ernstige ‘critical illness’-polyneuropathie. Wanneer een orotracheale tube wordt gebruikt, moet de patiënt eerst worden gedetubeerd, waarna de kans bestaat dat de tube opnieuw moet worden geplaatst, wat natuurlijk nadelig is. Het langdurig zelfstandig laten ademen via de orotracheale tube is door de grote luchtweerstand niet comfortabel en naar onze mening niet nuttig bij de ontwenning van de mechanische beademing.

Verder is het met een tracheacanule voor de patiënt mogelijk geworden om de mond normaal te gaan gebruiken, de orotracheale tube zit immers niet meer in de weg. Dit maakt de mondverzorging eenvoudiger en het draagt ook bij aan het comfort van de patiënt (vaak is daarmee de behoefte aan het gebruik van sederende medicijnen verminderd, wat vervolgens ontwenning van de beademing weer versnelt). De patiënt kan ook weer eten en drinken, mits er geen slikstoornissen bestaan. Deze kunnen ontstaan door fixatie van de huid aan de trachea, verhoogde oesofagusdruk door druk van de ballon ter plaatse en tenslotte door verminderde gevoeligheid van hypofarynx en larynx.12 Ook is het voor de patiënt mogelijk om langs de canule, mits de cuff leeg is, lucht te verplaatsen, waardoor praten weer mogelijk is.

Contra-indicaties voor tracheotomie hangen samen met de plaatsing van de canule, maar ook met de noodzaak tot het gebruiken van hoge beademingsdrukken en met cardiovasculaire instabiliteit, omdat tijdens de procedure zeker luchtlekkage plaatsvindt en daarmee oxygenatieproblemen zouden kunnen ontstaan. Plaatsing kan worden bemoeilijkt door een moeilijke orofaryngeale luchtweg, lastige anatomie door bijvoorbeeld obesitas, een hematoom, struma of tumor, voorgaande halsoperatie, onmogelijkheid tot voldoende extensie van de nek door bijvoorbeeld reumatoïde artritis of een nektrauma, en instabiele wervelfracturen. Een lokale infectie op de plaats waar de tracheacanule moet worden geplaatst is uiteraard ook een contra-indicatie. Relatieve contra-indicaties zijn (oncorrigeerbare) stollingsafwijkingen en het gebruik van buikligging (vanwege het risico van luxatie van de canule bij het draaien van de patiënt).

timing

Het optimale tijdstip om over te gaan van de orotracheale tube naar een tracheacanule is een controversieel onderwerp. Volgens een grote beschrijvende studie in Europa en Amerika wordt een tracheacanule geplaatst rond de 11e dag na de start van mechanische beademing.13 In ons ziekenhuis overwegen wij een tracheotomie na een week van mechanische beademing bij de patiënten bij wie het niet waarschijnlijk is dat zij binnen een week kunnen worden gedetubeerd. Dit is gebaseerd op ervaring; goede gerandomiseerde studies zijn (nog) niet voorhanden.14 Wij stellen wel als voorwaarde dat de patiënt hemodynamisch en respiratoir stabiel is.

complicaties

Perioperatieve complicaties van PDT zijn: desaturatie tijdens de ingreep, hemodynamische instabiliteit, en bloedverlies. Meestal is het bloedverlies minimaal, hoewel fatale intratracheale bloedingen zijn beschreven.15 16 Zeldzame complicaties zijn (spannings)pneumothorax en accidentele plaatsing van de canule in de slokdarm, wanneer de achter- of zijwand wordt doorboord door de naald. Onjuiste plaatsing van de canule kan worden voorkomen door continue bronchoscopische controle van de procedure.

Postoperatieve complicaties zijn: bloeding, verlies van de canule en daarmee verlies van de ademweg, subcutaan emfyseem wanneer de canule zich niet meer goed in de trachea bevindt, wondinfectie en een tracheo-oesofageale fistel.17 Al deze complicaties zijn zeldzaam. Verlies van de canule vormt alleen in de eerste dagen na plaatsing een probleem: in deze periode valt het stoma snel samen, waardoor het niet meer mogelijk is om de canule opnieuw op eenvoudige wijze te plaatsen. Na een aantal dagen valt het stoma niet meer zo snel samen, zodat bij accidentele luxatie van de canule deze eenvoudig weer door het stoma in de trachea kan worden geschoven.

De ballon van de canule moet bij de meeste beademde intensive-carepatiënten opgeblazen blijven, daar anders de door de mechanische beademing ontstane overdruk in de luchtwegen leidt tot luchtlekkage langs de canule, door de trachea omhoog naar de keel en de mond en/of neus.

Wanneer de patiënt niet meer afhankelijk is van de beademing, dient de ballon zo snel mogelijk leeg te worden gemaakt en te blijven. Verstopping van de canule door taai slijm zou er anders voor kunnen zorgen dat de patiënt geen lucht meer krijgt. Dit probleem is lang niet altijd direct duidelijk: het kan zich manifesteren als een stridor, maar dat hoeft niet. Meestal is de patiënt onrustig en hij kan zich niet uiten (de ballon is immers opgeblazen, waardoor hij niet kan spreken). Wanneer obstructie door taai slijm wordt vermoed, is uitzuigen niet altijd de oplossing: de uitzuigslang kan wel naar binnen, maar zuigt het taaie slijm dat vastzit in de canule meestal niet weg, en na verwijdering van de uitzuigslang sluit het taaie slijm de canule weer af als een ventiel. Het is daarom aan te bevelen om de ballon altijd leeg te laten bij niet-beademde patiënten. Daarnaast adviseren wij het gebruik van een binnencanule: deze kan dagelijks worden verschoond en geïnspecteerd op de aanwezigheid van taai sputum in de canule. Verder geldt dat bij een onbegrepen verslechtering van de patiënt de canule nauwkeurig moet worden geïnspecteerd en eventueel direct moet worden verwijderd. Dit kan een levensreddende handeling zijn.

Stenosering van de trachea is een andere zeldzame, maar belangrijke late complicatie van een tracheotomie en kan ontstaan 2 tot 12 weken na decanulatie.18 De frequentie van symptomatische stenose is gering: 0-5.18-20 In een studie bij 25 patiënten die een tracheostoma hadden gehad, was de gemiddelde stenosering van het lumen 14 (uitersten: 8-24) na een PDT en 19 (12-27) na chirurgische inbrenging (figuur 2).9 Ook komen stemveranderingen voor. In een onderzoek onder 80 patiënten was dit het geval bij 17 (21) van hen; bij 1 patiënt was de verandering groot en bij 12 minimaal.21 Verder kan fisteling tussen de trachea en de huid optreden. Dat deed zich in deze groep bij 2 patiënten voor; beiden hadden langdurig een tracheacanule in situ.21 Een goede follow-up zorgt voor snelle onderkenning en behandeling van late complicaties.

decanulatie

Om tot een succesvolle ‘decanulatie’ te komen gelden de volgende criteria: er mag geen obstructie bestaan van de eigen luchtweg, de patiënt moet goed kunnen ophoesten en er mag geen (dreigende) luchtweginfectie zijn. Bij deze patiënten bestaat immers de kans dat er opnieuw moet worden beademd en er zou anders een eenvoudige toegang tot de luchtwegen worden weggenomen.

Als de patiënt aan het bovenstaande voldoet, wordt de canule verwijderd. Onze ervaring is dat bij veel patiënten in één keer kan worden gedecanuleerd.22 Wij geven dan ook de voorkeur aan het direct geheel verwijderen van de canule en niet aan het eerst plaatsen van een canule met een kleinere diameter en daarna een minitracheacanule voordat deze definitief wordt uitgenomen (een minitracheacanule is een canule waar alleen een uitzuigkatheter doorheen past; deze is niet geschikt voor beademing). Als de patiënt last heeft van de canule en er bijvoorbeeld dysfagie of bronchorroe optreedt, maar als het nog te vroeg is om de canule te verwijderen, kan wel een kleinere canule of een minitracheacanule worden geplaatst.

De canule is niet vastgehecht en kan dus eenvoudig met een naar beneden draaiende beweging worden verwijderd (zie figuur 1b). Soms is er granulatieweefsel aanwezig, waardoor het iets minder eenvoudig is.

Na verwijdering van de canule valt het stoma binnen een aantal dagen vanzelf samen. Het gat hoeft dus niet chirurgisch te worden gedicht. Het is zeker niet de bedoeling het stoma ‘luchtdicht’ af te plakken na verwijdering van de canule. Afplakken van het stoma zou tot subcutaan emfyseem kunnen leiden. Een eenvoudig gaasje op het stoma voorkomt dat opgehoest sputum door het gat naar buiten wordt geblazen en maakt dat dit juist weer op de natuurlijke weg de luchtwegen verlaat.

Wij controleren zelf tweemaal per week de patiënten met een tracheacanule op de gewone verpleegafdeling. Voordeel hiervan is niet alleen dat wij kunnen adviseren bij het kiezen van het juiste moment van decanulatie, maar wij kunnen ook vroegtijdig canulegerelateerde complicaties signaleren en behandelen. Een ander voordeel is dat ter plekke scholing van artsen en verpleegkundigen mogelijk is.

conclusie

Percutane dilaterende tracheotomie is een veilige methode voor het inbrengen van een tracheostoma. Gezien de relatief eenvoudige techniek en de voordelen voor de patiënt verwachten wij een belangrijke toename van het gebruik van de tracheacanule bij patiënten die worden ontwend van de beademing. Bij onduidelijke problemen bij een patiënt met een tracheacanule dient altijd te worden overwogen dat de canule hiervan de oorzaak is. Directe decanulatie heeft naar onze mening de voorkeur boven het eerst vervangen van de canule door een kleinere, zodat deze pas later wordt verwijderd.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.