Anthrax door moedwillige besmetting

Leiden, januari 2002,

Recent is in de Verenigde Staten informatie beschikbaar gekomen over Bacillus anthracis-isolaten afkomstig van patiënten met inhalatieanthrax (n = 10) en afkomstig uit de omgeving (n = 7) (2001:2366-71). Ook is inmiddels de klinische presentatie van 10 patiënten met inhalatieanthrax als gevolg van moedwillige besmetting van poststukken uitvoerig beschreven.1 Een belangrijke bevinding was dat bij alle patiënten afwijkingen zichtbaar waren op de röntgenopname van de thorax: infiltraten (7 patiënten), pleuravocht (8) en verbreding van het mediastinum (7).1 Bij 2 van de 10 patiënten was de thoraxfoto aanvankelijk als niet afwijkend beoordeeld, maar bleek bij herbeoordeling toch een verbreding van het mediastinum of een infiltraat zichtbaar te zijn.

Op basis van een moleculair-biologische typeringstechniek2 bleken de 17 isolaten van B. anthracis identiek te zijn en geen opvallende gelijkenis te vertonen met de vaccinstam of met bekende stammen uit het buitenland. De gevoeligheid van de epidemische stam verschilde niet veel van die van 50 stammen welke geïsoleerd waren door de Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Atlanta, Georgia) in de periode van 1937 tot 1997: die waren gevoelig voor penicilline, tetracyclinen, clindamycine, chinolonen en glycopeptiden, maar ongevoelig voor cefalosporinen.3 Bij nadere analyse bleek de epidemische stam niet alleen een zeer actieve klasse-2-β-lactamase te produceren die de ongevoeligheid voor cefalosporinen verklaart, maar bevatte de stam ook een klasse-1-β-lactamase die penicilline afbreekt. Dit laatste enzym is induceerbaar en komt slechts tot expressie ten gevolge van een aantal stimuli, zoals de aanwezigheid van penicilline. De CDC concluderen dat nog niet precies bekend is wat dit betekent voor de behandeling van patiënten met anthrax, maar komen wel met de aanbeveling om deze patiënten voorlopig geen monotherapie met penicilline te geven. Amoxicilline-clavulaanzuur zou geen goed alternatief zijn vanwege het inducerend vermogen van clavulaanzuur waardoor de stam ongevoeliger wordt voor penicilline. De CDC raden clindamycine als tweede middel aan (niet 500 mg 3 dd, maar 600 mg 3 dd), ook vanwege de eigenschap van dit antibioticum om de eiwitsynthese te remmen waardoor de toxineproductie tot stilstand komt (analoog aan de behandeling van ernstige infecties met toxineproducerende β-hemolytische streptokokken). Met een combinatie van tenminste 2 effectieve antibiotica overleefden 6 van de 10 patiënten de inhalatieanthrax, hetgeen een aanmerkelijk hoger percentage is dan de 15% die in de literatuur is gerapporteerd.1

Een opmerkelijk antibiotisch advies van de CDC is de keuze van een preventieve behandeling van 60 dagen met ciprofloxacine om een infectie te voorkomen. Ciprofloxacine is vooral werkzaam bij Gram-negatieve bacteriën en is niet het middel van eerste keuze bij infecties met Gram-positieve bacteriën. Voor de behandeling van infecties met stafylokokken, pneumokokken en enterokokken wordt ciprofloxacine eigenlijk niet gebruikt vanwege de resistentie die gemakkelijk ontstaat. Resistentie ontstaat voornamelijk via selectie van chromosomaal gemuteerde stammen; de frequentie waarmee deze mutaties plaatsvinden, hangt af van de concentratie van het antibioticum en de bacterie. De mutatiefrequentie voor ciprofloxacine is berekend als < 109. Voor B. anthracis is zeer recent vastgesteld dat in media met suboptimale concentraties van ciprofloxacine de stam gemakkelijk ongevoelig wordt.4 Het is heel goed mogelijk dat dit verschijnsel zich ook voordoet in de nasofarynx van individuen die besmet zijn met B. anthracis en ciprofloxacine als preventieve behandeling krijgen. Tetracycline zou een beter alternatief zijn voor een orale behandeling dan ciprofloxacine en inmiddels hebben de eerste laboratoriumtests dit bevestigd.4 Waarschijnlijk zal de optimale behandeling niet via een goed prospectief gerandomiseerd onderzoek vastgesteld kunnen worden en zal de praktijk moeten leren of de veronderstelde nadelen van chinolonen zich voordoen.