Zie ook het artikel op bl. 1614.
Dames en Heren,
Spondylodiscitis, ooit aangeduid als een van de diagnostische valkuilen in de geneeskunde, vormt nog altijd een moeilijk diagnostisch probleem.1-3 De klinische presentatie van spondylodiscitis is zeer divers en de verschillende ter beschikking staande onderzoekmethoden leiden niet altijd tot een juiste conclusie. Door de uiteenlopende symptomen melden patiënten zich met een zeer gevarieerd klachtenpatroon bij verschillende specialismen, hetgeen moge blijken uit de ziektegeschiedenissen van vijf patiënten die in korte tijd in onze kliniek werden opgenomen (tabel).
Patiënt A, een 44-jarige vrouw, wordt met sinds 1 jaar bestaande lage rugklachten onderzocht op de polikliniek Neurologie. Sinds een maand straalt de pijn uit naar linker bil en lies en naar de voorzijde en de laterale zijde van het linker bovenbeen. Bij hoesten, niesen of persen neemt de pijn toe. De pijn maakt het haar onmogelijk om op het linker been te…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Den Haag, augustus 1993,
Kalisvaart et al. laten aan de hand van een vijftal ziektegeschiedenissen zien hoe divers de klinische presentatie van spondylodiscitis kan zijn (1993;1587-91). Afname van materialen voor microbiologisch onderzoek is inderdaad van groot belang voor de diagnose. In tegenstelling tot wat de schrijvers opmerken, leveren kweken niet altijd een verwekker op (50-70% van de kweken is positief).1 Recent gebruik van antibiotica kan daarvan een oorzaak zijn.
Van de gekweekte verwekkers, is Staphylococcus aureus de meest voorkomende, gevolgd door Escherichia coli en andere Gram-negatieve staven uit de familie Enterobacteriaceae. De schrijvers noemen Enterobacter als belangrijke verwekker: deze bacterie wordt echter zelden in verband gebracht met spondylodiscitis en wij nemen aan dat zij Enterobacteriaceae bedoelen.
Staphylococcus epidermidis wordt door de medisch microbioloog altijd kritisch bekeken; deze is, evenals de vergroenende streptokok, in kweken een veel voorkomende contaminant. Beide bacteriën kunnen echter ook zeer ernstige infecties veroorzaken (bijvoorbeeld kunstklep-endocarditis). Indien deze bacteriën uit een van nature steriel materiaal worden gekweekt, zal de medisch microbioloog met de behandelend specialist moeten overleggen om de klinische betekenis van de kweekuitslag vast te stellen.
De resultaten bij patiënt C zijn moeilijk te interpreteren, daar de tabel een S. aureus en de tekst een S. epidermidis als verwekker aangeeft. Laten wij van de tekst uitgaan. Uit het bloed van patiënt C werd een S. epidermidis gekweekt en later uit materiaal verkregen tijdens obductie een vergroenende streptokok en wederom S. epidermidis, na een opname waarin laparotomie is verricht en patiënt beademend werd en met dialyse behandeld werd. Hier dient zeker de relevantie van de uitslagen te worden bepaald. Hoewel het antibiogram van beide stafylokokken identiek is, mag niet zonder meer worden aangenomen dat het hier om dezelfde S. epidermidis zou gaan. Andere technieken zijn nodig om dat aan te tonen.
Antibiotica dienen langdurig en in een hoge dosis intraveneus te worden gegeven en het effect ervan dient te worden gecontroleerd. Als graadmeters voor het effect van de behandeling noemen de schrijvers onder andere bepaling van bactericide antistoffen in het serum. Hoewel deze mogelijk van belang zijn, denken wij, gezien de gegeven referenties, dat de schrijvers niet antistoffen maar serumbactericidie bedoelen, dit is de mate waarin antibiotica in patiëntenserum bacteriën doden.2 Bij osteomyelitis gaat een titer van 1:8 samen met therapeutisch succes als de verwekker hoort tot de Enterobacteriaceae of de stafylokokken; voor pneumokokken, andere streptokokken en Haemophilus-species zou een titer van 1:64 voldoende zijn.3
Bij de overgang van intraveneuze op orale antibiotica zal een aanzienlijke daling van de bereikte concentraties optreden. Niet zelden leidt dit tot falen van therapie wanneer de parenterale periode te kort is; eveneens leidt dit tot resistentie bij marginale concentraties in de oorspronkelijke haard. Flucloxacilline zou tot 4 g oraal gegeven kunnen worden (toevoeging van probenicide kan de halfwaardetijd nog verlengen) en voor amoxicilline oraal zou bij Gram-negatieve staven een fluorochinolon mogelijk een alternatief kunnen zijn; bij penicilline-gevoelige verwekkers feneticilline.
Norden CW. Osteomyelitis. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, eds. Principles and practice of infectious disease. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone. 1990: 922-30.
Stratton CW. Bactericidal testing. Infect Dis Clin North Am 1993; 7: 445-59.
Nelson JD. Options for outpatient management of serious infections. Pediatr Infect Dis 1992; 11: 175-8.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, september 1993,
Wij danken de collegae Horrevorts en Meis voor hun reactie op ons artikel.
Over het kunnen aantonen van een verwekker in het voor diagnostiek afgenomen materiaal blijkt men in de literatuur verschillend te denken; wij hebben de mening die wij het meest tegenkwamen, weergegeven. Uiteraard wordt het percentage positieve kweken beïnvloed door het moment waarop materiaal voor diagnostiek wordt afgenomen.
De opmerking over de nauwkeurigheid die in acht moet worden genomen bij het aantonen van S. epidermidis in het voor diagnostiek afgenomen materiaal onderschrijven wij. In de door ons geraadpleegde literatuur wordt niet altijd een splitsing gemaakt tussen S. aureus en S. epidermidis (te zamen 60%), zodat de frequentie van de Enterobacteriaceae als verwekker die van S. epidermidis kan overtreffen.
In de tabel dient bij patiënt C de S. aureus inderdaad vervangen te worden door S. epidermidis.
Met de andere overige opmerkingen kunnen wij volledig instemmen.