Werktijd en kwaliteit van de assistent-geneeskundige in opleiding tot specialist

Inleiding

Wie zich in nacht of weekend met een acuut medisch probleem bij een ziekenhuis meldt, zal in de meeste gevallen worden behandeld door een assistent-geneeskundige. Is deze uitverkoren voor de opleiding tot specialist, dan staat hij te boek als AGIO (assistent-geneeskundige in opleiding). Is dit niet of nog niet het geval, dan is de afkorting AGNIO (assistent-geneeskundige niet in opleiding). Veel AGNIO's streven naar een opleidingsplaats. In de praktijk is er vaak weinig verschil tussen beide categorieën: zowel AGIO's als AGNIO's werken hard, zijn leergierig en hopen op een werkkring als klinisch specialist. Het feit dat deze jonge artsen de wachtdiensten verzorgen, betekent niet dat zij zitten te wachten. Dit is meestal het lot van de patiënten, omdat in de ziekenhuizen tijdens nachten en weekenden de bedrijvigheid toeneemt. Twintig jaar geleden werd een groot deel van de ziekenhuisbedden ingenomen door patiënten naar wie een assistent-geneeskundige weinig omkijken had: patiënten met een maagzweer die lagen te kuren en mannen die voorzichtig werden gerevalideerd na een hartinfarct. Tegenwoordig kent een ziekenhuis veel passanten en maar weinig stamgasten. Ook buiten de normale diensturen biedt het ziekenhuis een scala aan diagnostische mogelijkheden. Werd het vroeger verantwoord geacht in veel gevallen alleen op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek beslissingen te nemen, nu is de patiënt meestal chemisch en radiologisch ‘in kaart gebracht’ wanneer de dagploeg arriveert. De toegenomen deelspecialisering brengt met zich mee dat de assistent-geneeskundige tijdens de dienst vaak consulenten te hulp moet roepen. Al met al zijn de diensten voor de assistent-geneeskundigen dan ook beslist veel zwaarder dan vroeger het geval was.

De nachtdiensten worden meestal verricht door artsen die in de week ook hele dagen klinisch werkzaam zijn. Lange werktijden zijn dan ook regel. Het wordt als een misstand ervaren dat vrachtwagenchauffeurs en piloten wel en vroedvrouwen en assistent-geneeskundigen niet onder de Arbeidswet van 1919 vallen.

In 1972 heeft de chirurg Boerema in dit tijdschrift geschreven over de arbeidstijden in zijn kliniek.1 Hij had toen als arts van de oude stempel het voor Nederland moderne tweeploegensysteem ingevoerd. Veel navolging heeft dit niet gevonden. In de zomer van 1988 werd de verwachting uitgesproken dat op korte termijn een Algemene Maatregel van Bestuur zou worden ingevoerd die aan de excessieve werktijden van de assistent-geneeskundigen een einde zou maken.2 In een persbericht van april jl. werd gemeld dat de ministerraad besloten heeft advies te vragen aan de Sociaal-Economische Raad (SER).

Probleem

In 1982 werd onder assistent-geneeskundigen een enquête gehouden, waaruit bleek dat de gemiddelde werkweek ruim 70 uur bedroeg.3 Afgezien van recente medische ontwikkelingen zijn er veranderingen in de maatschappij, die de assistent-geneeskundige meer werk bezorgen. Patiënten en hun familieleden vragen terecht meer tekst en uitleg. Belangrijke medische ethische vragen kunnen niet langer genegeerd worden. Overleg met huisarts en maatschappelijk werker kost meer tijd dan vroeger. Ook de veranderende opvatting van verpleegkundigen over hun beroep veroorzaakt een zwaardere werklast voor de assistent-geneeskundige. Leeftijdgenoten met een 38-urige werkweek plukken de vruchten van de opleving van de economie en klagen in hun comfortabele weekendhuis over de belastingdruk terwijl de assistent-geneeskundige op de been wordt gehouden door het oproepapparaat. De status van het arts zijn compenseert voor partner en echtgenoot niet langer het gebrek aan aandacht. Klagen over arbeidsomstandigheden is riskant omdat drommen basisartsen klaar staan een opengevallen plaats te vullen. De vooruitzichten om t.z.t. als klinisch specialist aan de slag te kunnen, zijn minder rooskleurig geworden. Ten slotte is er dan als belangrijkste probleem: de kans op het maken van fouten in de directe patiëntenzorg als gevolg van oververmoeidheid.

Verband tussen lange werktijden en kwaliteit van medische zorg

Natuurlijk heeft iedereen het liefst een uitgeslapen dokter aan zijn bed. Als de dokter evenwel uitslaapt na zijn nachtdienst of vrije dagen heeft ter compensatie van zijn weekenddienst, ontstaat een breuk in de continuïteit van de medische patiëntenzorg, die ook schadelijk kan zijn. Een ploegendienst gaat gepaard met overdrachten waarbij fouten gemaakt kunnen worden. Schriftelijke verslaglegging schiet vaak te kort in vergelijking met dagelijkse observatie door een en dezelfde arts. Gesprekken met patiënten en familieleden zijn gebaat bij continuïteit.

De resultaten van onderzoek naar de effecten van gebrek aan slaap op het prestatievermogen van artsen zijn gepubliceerd,4 maar de gevolgen van een meerploegensysteem voor de kwaliteit van de patiëntenzorg als zodanig zijn onbekend. Onderzoek heeft uitgewezen dat assistent-geneeskundigen na het doen van wachtdiensten ritmestoornissen in het ECG niet constateerden. Een probleem van dit soort onderzoek is dat de onderzochte proefpersonen tevens belanghebbenden zijn. Bij een recent onderzoek werd daarentegen gevonden dat gebrek aan slaap geen schadelijke invloed had op de resultaten van een aantal psychometrische tests.5 Het betrof assistenten chirurgie die om de nacht dienst deden. Elke proefpersoon was zijn eigen controle. Een belangrijk bezwaar tegen de opzet van dit onderzoek is dat een zelfstandige controlegroep ontbreekt. Het is denkbaar dat het om de dag dienst doen gemiddeld slechte prestaties levert met dieptepunten na de wachtdienst. Mijn conclusie is dat er geen harde wetenschappelijke gegevens zijn op grond waarvan verantwoorde werktijden kunnen worden vastgesteld. Het blijft een zaak van natte vinger en gezond verstand.

Diverse belangen

De assistent-geneeskundige in opleiding leert zijn vak onder supervisie in de praktijk. Tijdens de wachtdiensten is er voldoende praktijk, maar de supervisie door de opleiders is dan beduidend minder dan overdag. De vrees bestaat dat invoering van een 50-urige werkweek de kwaliteit van de opleiding zal aantasten. Door zogenaamde compensatiedagen na weekenddiensten zullen opleidingsmogelijkheden tijdens de reguliere werkweek verloren gaan. Voor de snijdende specialismen is het een bezwaar dat het aantal verrichtingen per assistent-geneeskundige sterk zal afnemen. Een algemeen probleem is dat de chef de clinique een belangrijk deel van de verantwoordelijkheden van de assistent-geneeskundige zal overnemen. De assistent-geneeskundige wordt dan een soort co-assistent die opdrachten van anderen uitvoert in plaats van zelf beslissingen te nemen. Dit is zonder meer nadelig voor de kwaliteit van de opleiding tot specialist. De AGIO heeft er dus baat bij dat hij ook op de normale weekdagen veel in de kliniek is. Daarentegen wil hij natuurlijk zo veel mogelijk aan het normale sociale verkeer deelnemen.

Ook de opleider is gebaat bij een hoge kwaliteit van de specialistenopleiding. Zijn opvatting dat hard werken goed is, kan evenwel ook zijn ingegeven door economische motieven wanneer de assistent-geneeskundige tevens werknemer van de opleider is. De opleiders hebben verder belang bij assistent-geneeskundigen die zelfstandig een goede patiëntenzorg leveren omdat dit hun eigen nachten en weekenden veraangenaamt.

De directies van de ziekenhuizen zijn verantwoordelijk voor het sociale klimaat binnen hun instellingen. Zij behoren zich zorgen te maken wanneer binnen hun ziekenhuizen de assistent-geneeskundigen als enige groep werknemers onverantwoord lange werktijden maken. Verder kunnen zij evenals de opleiders aansprakelijk worden gesteld wanneer de assistent-geneeskundige onder de druk der omstandigheden fouten maakt. Het belangrijkste probleem voor de directies is dat verkorting van arbeidstijden van assistent-geneeskundigen, en de dan noodzakelijke uitbreiding van de formatieplaatsen, spanning in het ziekenhuisbudget oplevert.

De patiënt ten slotte heeft belang bij deskundige medisch specialistische zorg. Dit betekent o.a. de opleiding van medische specialisten met een attitude ten opzichte van hun beroep die niet alleen in termen van de Arbeidswet te omschrijven is. Prikklok en goede klinische patiëntenzorg verdragen elkaar niet.

Veel van bovengenoemde belangen zijn tegenstrijdig. In een dergelijk geval behoort de overheid knopen door te hakken. Het voorstel van de ministerraad houdt o.a. in dat na een overgangsperiode in 1992 de werktijd teruggebracht moet zijn naar gemiddeld 48 uur per week. Driemaal per twee weken mag de werkdag maximaal 11 uur zijn. Invoering van zo'n regeling zal er o.a. toe leiden dat de ziekenhuizen meer administratieve handelingen moeten verrichten, dat meer personeelsconsulenten zullen worden ingeschakeld en dat inspecteurs een oogje in het zeil moeten houden. Dit is op zichzelf natuurlijk geen belemmering voor de overheid om een nieuwe maatregel in te voeren. Het probleem zit in het feit dat de overheid zelf ziekenhuizen beheert (met name de academische) en dat verkorting van de arbeidstijden van assistent-geneeskundigen een kostbare zaak is. Berekend is dat invoering van een 55-urige werkweek in plaats van een 73-urige, een uitbreiding van de formatie met 30 vraagt.6 Het is niet voor niets dat de SER om raad wordt gevraagd.

Maatregelen

Bij de beoordeling van de regeringsvoorstellen ga ik uit van de volgende stellingen:

De medisch specialist heeft niet alleen een beroep maar ook een professie

De patiënt-artsrelatie is – in elk geval in het ziekenhuis – niet volledig in juridische of economische termen te beschrijven. Patiënt en arts zijn gelijkwaardige maar geen gelijke partners. Wanneer een medisch specialist zich vestigt, kondigt hij daarmee aan dat hij zijn kennis en kunde ten dienste stelt van patiënten en dat hij hun belang zal laten prevaleren. De patiënt heeft pijn, angst, voelt zich zwak en zoekt hulp. De arts komt hierdoor in een positie die een zekere macht geeft met gevaar van misbruik ervan. De patiënt moet ervan kunnen uitgaan dat de arts geen misbruik van de situatie zal maken en alle mogelijke hulp zal geven. Door het aangaan van deze relatie laat de arts impliciet weten dat de patiënt hierop kan vertrouwen. De regels van de Arbeidswet verdwijnen hiermee naar het tweede plan.

Een hoofdzuster uit mijn assistententijd werd door haar jongere collegae onder vuur genomen omdat ze langer in de kliniek bleef dan de wet voorschreef. Ze regelde dan nog wat zaken en maakte een praatje met de patiënten. Sinds die tijd heet een hoofdzuster hoofdverpleegkundige en is de verpleegkunde geen professie meer maar een beroep. Bij de kritiek op de lange werktijden van artsen zit misschien ook een klein beetje schuldgevoel en jaloezie.

De praktijk blijft de beste leermeester

Er zijn waarnemingen gedaan bij wedstrijdschaatsers om uit te maken wat de beste manier van trainen is. Hardlopen en fietsen blijken nuttig voor de conditie te zijn, maar een schaatser leert alleen maar beter schaatsen door te schaatsen.

De wet van Starling geldt ook voor de arts in opleiding tot specialist

Onder normale omstandigheden levert het hart een betere prestatie als de belasting toeneemt. Jonge mensen in opleiding tot specialist kunnen zwaar worden belast en moeten zo vroeg mogelijk eigen verantwoordelijkheid dragen. Daarbij behoren de opleiders erop toe te zien dat de top van de curve niet wordt gepasseerd.

In maart 1984 werd in een ziekenhuis in New York een 18-jarige vrouw opgenomen bij wie de diagnose pneumonie werd gemist. De jonge dokters die te lang in touw waren geweest, dachten aan een virusinfectie met hysterische symptomen. Korte tijd later overleed de patiënte. De zaak kwam aan het rollen omdat haar vader als jurist verbonden was aan de New York Times.7 Een en ander heeft tot gevolg gehad dat met ingang van juli 1989 in de staat New York door jonge dokters maximaal 80 uur per week gewerkt mag worden. De werkdag mag niet langer zijn dan 24 uur aan een stuk en ten minste eenmaal per week moet 24 uur vrijaf worden gegeven.

Het is zeker nodig om in Nederland een dergelijke regeling in te voeren met bijvoorbeeld een maximum van gemiddeld 55 à 60 uur per week teneinde extreem lange werktijden tegen te gaan. Het aangeven van zo'n maximum is het eerste wat de overheid op korte termijn zou moeten doen. Van een gedetailleerde regeling met bijbehorend controle-apparaat moet het nut voor de kwaliteit van de patiëntenzorg en de opleiding worden aangetoond: zolang dit niet gebeurd is, moet daartegen verzet worden aangetekend. Er zijn grote verschillen tussen de klinische specialismen en het is zonder meer geen uitgemaakte zaak dat een regeling die gunstig is voor de opleiding tot dermatoloog ook de kwaliteit van de opleiding tot chirurg ten goede komt. Een belangrijk bezwaar is voor mij de mentaliteitsverandering die strakke regelingen met zich mee kunnen brengen. Is het werkelijk de bedoeling van overheid en samenleving dat toekomstige generaties medisch specialisten net als piloten en buschauffeurs hun uren maken en daarmee uit? De SER zou zich vooral bezig moeten houden met de vraag op welke wijze het werk van de assistent-geneeskundigen in nachten en weekenden behoorlijk gehonoreerd zou kunnen worden.

Conclusie

Zo lang de uitoefening van een klinisch specialisme als een professie kan worden beschouwd, vormt hard werken een noodzakelijk bestanddeel van de opleiding tot specialist. Werk buiten de gebruikelijke kantooruren moet financieel redelijk gehonoreerd worden. Er is behoefte aan een afspraak over maximale werktijden van assistent-geneeskundigen in opleiding maar een gedetailleerde regeling dient achterwege te blijven.