Het stompe buiktrauma in de zwangerschap; autogordels vast en zeker?

Dames en Heren,

Een stomp buiktrauma, in het bijzonder dat ten gevolge van een auto-ongeval, kan voor een zwangere vrouw en haar ongeboren kind ernstige gevolgen hebben. Naar schatting 5-7 van de zwangere vrouwen is betrokken bij ongevallen, waarin begrepen verkeersongevallen. De helft hiervan doet zich voor in het laatste trimester van de zwangerschap.1 Verwondingen kunnen stomp of penetrerend zijn en kunnen organen van de moeder, maar ook van de foetus en de placenta beschadigen. De veranderde lichaamsstabiliteit en de vergrote buik dragen bij aan de kwetsbaarheid van de zwangere.

Van twee zwangere vrouwen die betrokken waren bij een verkeersongeval, beschrijven wij de ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, een 27-jarige gravida III, para II, met een amenorroeduur van 36 weken en één dag, had een tot dan toe ongestoord verlopende zwangerschap, waarvoor zij gecontroleerd werd door een verloskundige. Patiënte zat achter het stuur en zij geraakte, terwijl zij papieren schikte op de passagierszitting naast zich, van de weg en klapte met ongeveer 50 kmuur tegen een boom. Zij had geen veiligheidsriem om.

Mede op verzoek van de omstanders bezocht zij de EHBO-afdeling van ons ziekenhuis. Bij onderzoek waren er een hematoom op de rechter onderarm, een lichte drukpijn ter hoogte van de thorax en een contusie van de rechter voet. Patiënte voelde geen kindsbewegingen, maar klaagde niet over de buik. Bij Doppler-onderzoek was de hartactie van de foetus 80-90 slagen minuut, er bestond dus bradycardie. Patiënte werd door de chirurg verwezen naar onze afdeling. Bij cardiotocografisch onderzoek bestond aanhoudend bradycardie van 80-90 slagenminuut. Echoscopisch onderzoek liet een ‘lege’ ruimte tussen placenta en uterus zien. De placenta, die in de fundus en op de voorwand van de uterus was gehecht, vertoonde niet het normale echodichte karakter. Er waren verscheidene lege gebieden binnen de placentastructuur. De waarschijnlijkheidsdiagnose werd gesteld op een traumatische beschadiging van de placenta met multipele bloedingen, leidend tot foetale nood.

Er werd met spoed sectio verricht, waarbij patiënte beviel van een zoon die 2650 gram woog en zijn leven slecht begon: Apgar-score na 1 minuut: 2 en na 5 minuten: 9; pH van het arteriële navelstrengbloed: 6,91, pH van het veneuze navelstrengbloed: 6,99 (normaal > 7,25). Het kind, verzorgd door het neonatologische team, werd geresusciteerd en vervolgens enkele dagen op de couveuse-afdeling opgenomen. De placenta toonde tekenen van een bloeding in de placenta en woog 620 gram.

Het kraambed verliep ongestoord. Op de 11e dag na de keizersnede verlieten moeder en kind de kliniek in goede toestand. Thans, bijna een jaar na het verkeersongeval, maken beiden het uitstekend. Het kind toont volgens de kinderarts een normale psychomotorische ontwikkeling.

Patiënt B, een 33-jarige gravida III, para II, met een amenorroeduur van 35 weken en 2 dagen, was bij ons onder controle wegens éénmaal intra-uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis. De zwangerschap verliep ongestoord. Zij chauffeerde en reed met een snelheid van bijna 50 kmuur vrijwel frontaal op een uit een oprit invoegende auto. Patiënte droeg een driepuntsgordel op het moment van het ongeval. Vrijwel onmiddellijk na het gebeurde bezocht zij onze EHBO-afdeling. Zij had geen klachten. Bij onderzoek was de uterus soepel. Bij cardiotocografie waren enkele uteruscontracties, die patiënte niet voelde, en een normaal hartritme van de foetus tussen 120 en 160 slagen per minuut. Echoscopisch onderzoek liet zien dat de placenta tegen de voorwand van de uterus was gelegen en geen afwijkingen had. Bloedbeeld, stollingsonderzoek en de Kleihauer-Betketest toonden geen bijzonderheden aan.

Patiënte werd ter observatie gedurende 24 uur in het ziekenhuis opgenomen. Er deden zich geen bijzonderheden meer voor. Het verdere zwangerschapsverloop was ongestoord. Bij een amenorroeduur van 38 weken beviel patiënte spontaan van een gezonde dochter, gewicht 2790 gram. Het kraambed werd thuis doorgebracht.

Verkeersongelukken vormen de belangrijkste oorzaak van het stompe buiktrauma in de zwangerschap. De gemiddelde maternale sterfte is 7,2 en het voorkomen van verwondingen bedraagt bij de moeders die het ongeval overleven 13,5.2 De belangrijkste doodsoorzaak van de zwangere is hoofdletsel, direct gevolgd door intra-abdominaal letsel. De totale foetale sterfte is 15 met als belangrijkste doodsoorzaken maternale sterfte, gevolgd door solutio placentae.3 Bij het stompe buiktrauma wordt bij 26,2-15,6 der gevallen verwonding van milt, nieren, darmen en lever opgegegeven en dit geldt ook bij zwangere vrouwen.3 Van de niet met zwangerschap samenhangende oorzaken van maternale sterfte is een trauma van de moeder de belangrijkste. De voorvallen die de meeste slachtoffers eisen, zijn auto-ongevallen.4 Het is evenwel niet bekend hoeveel zwangere vrouwen in Nederland jaarlijks betrokken zijn bij autoongevallen.

Bij een verkeersongeval kan onderscheid worden gemaakt tussen gevallen met een abrupte stop doordat een voertuig tegen iets opbotst, en gevallen waarbij de inzittende in aanraking komt met een deel van de wagen, hetgeen tot een direct trauma leidt.1 Wanneer de stop over een afstand van enkele centimeters wordt gemaakt, moet de meeste kracht van de botsing door het lichaam worden geabsorbeerd. Wordt het lichaam uit het voertuig geslingerd, dan neemt de kans op ernstige verwonding en dood toe.

Veelal wordt aangenomen dat men zich bij een aanrijding kan beschermen door met de handen of de armen op het stuur te steunen. Dit blijkt door de snelheid van een gebeurtenis in de realiteit niet mogelijk te zijn.

Enkele karakteristieken van buiktraumata bij zwangere vrouwen

Door de hematologische veranderingen in de zwangerschap is de tolerantie voor bloeding toegenomen en de kans op trombose en coagulopathie vergroot (hypervolemie, toegenomen gehalten van fibrinogeen, en van factor VII, VIII en IX bij een gedaalde hoeveelheid plasminogeenactivator). Een verwonding van de uterus (vrijkomen van plasminogeenactivator) of van de placenta (vrijkomen van tromboplastine) kan een verbruikscoagulopathie en fibrinolyse veroorzaken. Doordat een zwangere vrouw ondanks met 30-35 verminderd bloed volume een normale bloeddruk kan handhaven, kan een bloeding onopgemerkt blijven.

Bij een auto-ongeval na de derde maand van de zwangerschap kan uterusruptuur ontstaan bijvoorbeeld doordat de uterus tussen de wervelkolom en het stuur bekneld raakt. Dit doet zich niet vóór het tweede trimester voor.3 Solutio placentae kan ontstaan als direct gevolg van het trauma. De placenta bevat immers geen elastische vezels en kan daarom niet meegeven. Ten gevolge van versnelling en vertraging kunnen in de uterus drukken tot boven 500 mmHg ontstaan. Omdat vertragingskrachten vaak een groter effect hebben dan een direct trauma, kan de placenta soms loslaten zonder duidelijke, zichtbare aanwijzingen voor trauma aan de buikwand. Dit werd verscheidene malen beschreven.5 In 5,9 van de gevallen doet zich solutio placentae voor.3 Een trauma vormt overigens slechts 0,49-1,39 van de oorzaken van solutio placentae.6

Ook bestaat er een kans op bloeding in de parametria door verscheuren van bloedvaatjes zonder manifeste bloeding. Een dergelijke bloeding kan tot shock leiden. Een aparte plaats nemen nog bekkenfracturen in waarbij bloedvaten scheuren. Doordat de vaten van het retroperitoneum gedilateerd zijn, kan hierdoor een massale retroperitoneale bloeding ontstaan. Bij 10-15 van de patiënten gaat dit gepaard met verwonding van de urinewegen.

Risico voor de vrucht

Het stompe buiktrauma kan leiden tot foetale verwonding en de dood. De directe gevaren voor de foetus zijn: intracraniële bloeding, solutio placentae, navelstrengruptuur, schedelfractuur en andere skeletfracturen. De secundaire schadelijke gevolgen van een stomp buiktrauma van de moeder voor de foetus kunnen zijn: intracraniële bloeding, hypoxie, premature geboorte en ‘respiratory distress syndrome’.7 De belangrijkste letsels voor de foetus zijn de intracraniële bloeding en de schedelfractuur door de snelle compressie gedurende de vertraging. Ook is foetomaternale transfusie mogelijk,6 die bij de foetus anemie, dood en iso-immunisatie tot gevolg kan hebben, als de moeder maar niet het kind Rh-negatief is. Rose onderzocht 32 patiënten met buiktrauma, soms onderdeel van meervoudig trauma. Bij 9 van de 32 patiënten bleek foetomaternale transfusie voor te komen. Er bestond geen verband tussen het soort ongeval en de mate van voorkomen of het volume van de foetomaternale bloeding, dat varieerde van 5 tot 40 ml.

Als belangrijkste doodsoorzaak van de foetus wordt maternale sterfte opgegeven. Bij de overlevende moeders is solutio placentae de belangrijkste doodsoorzaak.2 Hierbij wordt vaker loslating dan verscheuring gezien.8 Ook Agran wees er op, dat bij geringe tekenen van verwonding bij een zwangere die bij een auto-ongeval betrokken was, de foetus ernstig in gevaar kan zijn. Hij beschreef 9 patiënten bij wie de foetus dood was na een, meestal frontaal, auto-ongeval. Geen van de beschreven zwangeren droeg een autogordel. Twee vrouwen hadden grote inwendige bloedingen, de overigen alleen oppervlakkige verwondingen. Van de 9 vrouwen overleed er 1, en ontstond bij 6 foetale stress pas enkele uren na het ongeval (tot na 6 uur).9

Autogordels

De eerste autogordel dateert al uit 1903. Vanaf de jaren vijftig werd men zich steeds meer ervan bewust, dat bij auto-ongevallen het uit de auto geslingerd worden de voornaamste oorzaak van ernstig trauma is. Dit heeft ertoe geleid, dat autogordels wettelijk verplicht zijn gesteld; daarbij is echter nooit rekening gehouden met zwangere vrouwen.

Doel van de autogordel is de inzittenden te beschermen tegen contact met delen van het interieur, bijvoorbeeld het dashboard, en te voorkomen dat zij naar buiten geslingerd worden. Bovendien verdeelt de gordel de kracht van de botsing, zodat deze beter verdragen wordt. Er zijn verschillende typen autogordels:

– de heupgordel: zeer effectief in het voorkómen van het uit de auto geslingerd worden; het hoofd kan echter nog tegen het dashboard of tegen de voorruit slaan;

– de schoudergordel: goede bescherming voor het hoofd, niet voor benen en knieën;

– de driepuntsgordel: meest effectieve gordel, die zowel boven- als onderlichaam beschermt;

– het volledig karkassysteem of de pilotengordel: uitstekende bescherming, omdat het de kracht verdeelt tussen schouder en heup. De gordel is echter oncomfortabel.

Veiligheidsgordels, mits goed gebruikt, zouden bij auto-ongevallen de enige effectieve maatregel vormen voor de bescherming van inzittenden tegen verwonding en dood.10

Het dragen van autogordels door zwangeren

De gegevens over doeltreffendheid van het dragen van autogordels door zwangeren dateren van de late jaren zestig tot begin zeventig. Crosby en zijn medewerkers deden veel, vooral dierexperimenteel, onderzoek.2411 Bij de 11 zwangere bavianen kwam bij een frontale botsing met een snelheid van 60 kmuur intra-uteriene vruchtdood voor zonder verwonding van de moeder.

Uit retrospectief onderzoek bij 30 zwangere vrouwen die bij een auto-ongeval een heupgordel droegen, bleek dat van 50 het kind was overleden als gevolg van solutio placentae. Het dragen van autogordels door zwangeren bleef controversieel, omdat tijdens een ongeval de druk in de buik vooral zou toenemen door versterkte flexie van de zwangere over de heupgordel.1

Snyder, uit de groep van Crosby, onderzocht in een proefopstelling 3 apen: bij 2 van de 3 apen was de vrucht al of niet door een combinatie van verwonding aan het hoofd, shock van de moederaap of solutio placentae overleden. Crosby onderzocht retrospectief 208 zwangeren, betrokken bij auto-ongevallen. Van hen droegen slechts 28 autogordels. Van de 180 vrouwen die geen gordel droegen, was de sterfte bij vrouwen die uit de wagen werden geslingerd, 33 tegen 5 bij de vrouwen die niet uit de auto werden geslingerd. Van de kinderen stierf respectievelijk 47 en 11. Het gebruik van een autogordel blijkt in dit onderzoek de veiligheid voor moeder en kind ten goede te komen.2

Een belangrijk punt is dat veel zwangere vrouwen de autogordel niet of incorrect dragen. Ook van belang bij het beoordelen van auto-ongevallen zijn de fysieke ernst van de botsing, de zithouding van het slachtoffer, het type botsing, het gewicht en de grootte van de auto (kleine auto's geven groter risico).

Crosby vond bovendien bij dierexperimenteel onderzoek dat de foetale sterfte daalde van 50 naar 8, indien de heupgordel vervangen werd door een driepuntsgordel.11 De driepuntsgordel kan echter niet voorkomen dat er in utero hoge drukken ontstaan.4 Een veiligheidsgordel herleidt de totale kracht binnen de tijdsspanne en de afstand waarin gestopt wordt tot een continue reeks kleinere. Wanneer de driepuntsgordel te oncomfortabel is, zou de zwangere vrouw eerst de riem over de stoel kunnen aanleggen en vervolgens na plaatsnemen alleen het schouderdeel kunnen omleggen.5

Dooley, die voor de Canadese situatie aanbevelingen gaf, meent dat zwangeren een veiligheidsgordel dienen te dragen, omdat de sterfte bij niet-draagsters tweemaal zo hoog en bij foetussen viermaal zo hoog is als de zwangere uit de auto geslingerd wordt dan bij niet-draagsters die niet uit de auto geslingerd worden. Dit zou niet opwegen tegen sporadische gevallen waarbij de foetus sterft door het dragen van een veiligheidsgordel.10

Dames en Heren, een op het eerste gezicht minder ernstig auto-ongeval kan voor een zwangere vrouw en haar ongeboren kind zeer ingrijpende gevolgen hebben, zoals blijkt uit de ziektegeschiedenis van patiënt A. Het verdient aanbeveling dat zwangere vrouwen een driepuntsgordel dragen, uiteraard correct aangelegd, dat wil zeggen over het benige bekken en proximaal van de fundus uteri. Dat de goede afloop van de ziektegeschiedenis van patiënt B voor een deel te danken is aan het dragen van een autogordel, kan niet bewezen worden.

Bij een zwangere vrouw met een stomp buiktrauma door bijvoorbeeld een auto-ongeval, verdient het aanbeveling dat:

– de patiënte onderzocht wordt door een team waarvan een gynaecoloog deel uitmaakt;

– de toestand van de foetus cardiografisch gecontroleerd wordt gedurende 30 minuten en echoscopisch wordt beoordeeld;

– laboratoriumonderzoek, onder andere stollingsonderzoek, wordt verricht, met bepaling van Hb-gehalte, Ht-waarde, bloedgroep en rhesusfactor, en de Kleihauer-Betke-test voor het bepalen van foetomaternale transfusie;

– iedere verwonde zwangere minimaal 24 uur ter observatie in het ziekenhuis opgenomen wordt en poliklinisch wordt gevolgd;

– een goede verslaglegging wordt aangehouden mede wegens medicolegale procedures.

Bij ieder ernstig trauma blijven het vrijmaken van de luchtwegen en het handhaven van een goede bloeddruk, eventueel door middel van infusie, prioriteit hebben. Soms overlijdt een patiënte, ondanks alle therapeutische inspanningen, en is het kind in utero nog in leven. Een snel uitgevoerde sectio kan dan het leven van de foetus redden. Van cruciaal belang is de tijd die verstreek tussen het overlijden van de moeder en de bevalling. Indien deze tijd 5 à 10 minuten bedraagt, is de kans dat de foetus zal blijven leven groot. Bij meer dan 20 minuten tijdsverloop wordt de geboorte van een levend kind zeer onwaarschijnlijk.3

Een vrouw die een kind onder het hart draagt, willen wij het advies geven in de auto haar kind vast en zeker onder de gordel te dragen.