artikel
Dames en Heren,
Chronische sinusitis maxillaris is een regelmatig voorkomend ziektebeeld in de spreekkamers van de huisarts en de KNO-arts. De klinische symptomen variëren; lokale druk tot pijn in de sinussen, diverse soorten hoofdpijn en soms neusklachten, zijn echter de voornaamste klachten. Bij het fysische onderzoek vindt men, behalve pijnlijke palpatie, gedempte percussie van de sinus maxillares en af en toe hyperemisch of livide neusslijmvlies, geen bijzonderheden. Op de röntgenfoto ziet men regelmatig een gezwollen slijmvlies van de sinussen tot totale sluiering ervan toe, echter in de meeste gevallen zonder exsudaat (vloeistofspiegel). De uitslagen van het laboratoriumonderzoek blijven normale waarden tonen met incidenteel een licht verhoogde bloedbezinking en een lichte leukocytose. De behandeling bestaat in de meeste gevallen uit neusdruppels (decongestantia), analgetica, stomen, soms antihistaminica en incidenteel antibioticakuren. De klachten van deze patiënten zijn vaak hardnekkig en een bron van groot ongemak, en vormen ook een professionele uitdaging voor de behandelaar.
De samenhang van sinussen en neusholte is weliswaar algemeen bekend, maar aan de mogelijk oorzakelijke rol van de allergie-reactie, primair ontstaand in het neusslijmvlies, wordt, ook bij chronische sinusitis maxillaris, niet direct gedacht. De volgende ziektegeschiedenissen van patiënten die naar ons Centrum voor Allergologie-Immunologie verwezen werden, laten zien welke klinische relaties en diagnostische alsook therapeutische mogelijkheden zich bij dit ziektebeeld kunnen voordoen.
Patiënt A is een 31-jarige man, die sinds 11 jaar dagelijks, het hele jaar door, last heeft van neusklachten (obstructie, sereuze hypersecretie), gepaard gaande met diffuse hoofdpijn en drukgevoel in beide sinus maxillares en frontales. Hij had vroeger recidiverende otitis media beiderzijds (sindsdien heeft hij hypacusis van het linkeroor), recidiverende sinusitis maxillaris en het oedeem van Quincke. In 1982 werd bij hem een septumcorrectie verricht. Hij was tot op heden behandeld met diverse antibioticakuren, diverse antihistaminica en analgetica, stomen en, gedurende 3 jaar, desensibilisatie met huisstof en graspollen. Ondanks al deze maatregelen waren zijn klachten sinds de laatste 2 jaar duidelijk toegenomen. Hij werd naar ons verwezen voor allergologisch onderzoek van zijn, toenemende, klachten. Patiënt is van beroep elektricien, maar werkt momenteel als part-time conciërge. Zijn huis is in allergisch opzicht gesaneerd, afgezien van wollen vloerbedekking in de woonkamer. Vroeger had hij een hond en een parkiet, nu niet meer. Er zijn diverse dieren (katten, honden, zangvogels, duiven) in zijn sociale omgeving.
Bij het lichamelijke onderzoek vonden wij sterk livide en oedemateus neusslijmvlies beiderzijds, lichte folliculaire conjunctivitis palpebrarum, injectie van de conjunctivae bulbi en licht oedeem van de oogleden beiderzijds. Bij het laboratoriumonderzoek werden, behalve een lichte eosinofilie in het bloed (616 eosinofiele cellennl; normaal 320nl), geen afwijkingen vastgesteld. Op de röntgenfoto van de thorax en de sinussen werden geen afwijkingen waargenomen.
Bevindingen bij het allergologische onderzoek:
(a) de uitslagen van de huidtests waren positief voor diverse inhalatie-allergenen, o.a. huisstofmijten, pollen en haren en veren van dieren; (b) de uitkomst van de paperdisc radioimmunosorbent test (PRIST) was niet verhoogd, de uitslag van de radioallergosorbent test (RAST) was negatief; (c) precipiterende antilichamen in het bloed waren sterk positief tegen duivemest; (d) de uitslagen van de provocatietests van het neusslijmvlies (met behulp van rinomanometrie) waren positief voor kat, huisstof, kanarieveren en wol, en negatief voor graspollen, voorjaarspollen en hondehaar; (e) de histaminedrempel in de neus was normaal (> 36 mmolml).
De lange neusslijmvliesprovocatie met huisstof (48 uur) en de korte met voorjaarspollen (1 uur) werden aangevuld met een röntgenfoto van de sinus vóór en 60 en 120 minuten na de allergieprovocatie. De provocaties met huisstof, graspollen, kat, hond en voorjaarspollen werden ook gecombineerd met tympanometrie. Op de provocatie met huisstof ontstond bij de patiënt de ‘dual nasal response’, hetgeen een combinatie is van de directe (binnen 60 minuten) en de late (5-9 uur) reactie. Op de röntgenfoto's van de sinussen, waarop het slijmvlies in beide sinus maxillares rustig was, vóór de allergieprovocatie van het neusslijmvlies, vonden wij 60 en 120 minuten na de provocatie een duidelijk oedemateus slijmvlies in beide sinussen, echter zonder vloeistofspiegel. In de sinus frontales werden geen veranderingen geconstateerd. Door tympanometrie werd beiderzijds een toenemende negatieve druk geregistreerd in het middenoor, die parallel liep met de directe alsook de late neusslijmvliesreactie. De afwijkingen wijzen op dysfunctie van de tubae Eustachii, een tijdelijke vernauwing door lokaal oedeem. Patiënt klaagde ook over duidelijke toename van zijn subjectieve klachten, neusverstopping, pijnlijke druk in beide kaakholten, diffuse hoofdpijn, oorpijn en verminderd gehoor beiderzijds, welk verloop parallel was aan de slijmvliesreactie in de neus (maximum tussen 20-120 minuten en 5-12 uur na de provocatie). De uitslag van de provocatie met voorjaarspollen was negatief en op de röntgenfoto's van de sinussen werden geen veranderingen waargenomen.
De overige uitslagen van de neusprovocaties waren voor graspollen en hond negatief, voor kat positief en er werden geen afwijkingen door middel van tympanometrie geregistreerd. Cromoglicinezuur (als di-natriumzout; Rynacrom) gaf een uitstekende bescherming tegen huisstof; na 2,5 dag voorbehandeling met 4 x 1 capsule intranasaal dagelijks, kreeg patiënt geen enkele reactie op huisstof en hij was ook volledig vrij van alle subjectieve klachten.
Behandeling
Het therapeutische advies was, behalve sanatie van het huis, cromoglicaat 4 x daags 1 capsule intranasaal, cinnarizine 1 x daags ½ tablet à 25 mg 's avonds, neus doorspoelen met fysiologisch zout 2 x daags en zo nodig 1 x daags 1 capsule chloorfenamine à 12 mg. Sindsdien (inmiddels 9 maanden) heeft hij praktisch geen last meer van hoofdpijn, drukgevoel in de kaakholten en oorpijn; de neusklachten en de last van intermitterende slechthorendheid zijn nu minimaal geworden.
Patiënte B is een 48-jarige vrouw, die gedurende de laatste 8 jaren dagelijks en in toenemende mate last heeft van de neus (obstructie, waterige secretie, af en toe niezen), de ogen (jeuken en tranen), en bijholten (drukkend, soms pijnlijk gevoel in de sinus maxillares) en wisselende, drukkende hoofdpijn. Zij heeft ook toenemende last van asthma bronchiale (dagelijkse aanvallen van kortademigheid gedurende enkele uren, vooral 's morgens). Patiënte is huisvrouw; het huis is zoveel mogelijk allergeenvrij gemaakt en er zijn geen huisdieren. Patiënte was behandeld wegens de neus- en sinusitisklachten en het asthma bronchiale. Zij gebruikte diverse medicijnen, o.a. salbutamol rotacaps, beclometason (Becotide), triamcinolon (Kenacort-A 40) i.m., aminofylline supp., xylometazoline HCl, flunisolide (Syntaris), diverse analgetica en antihistaminica, zij kreeg 4 à 5 x per jaar een kuur gedurende ongeveer 3 weken met prednisolon per os. Deze medicatie had een wisselend effect. Zij werd naar ons verwezen wegens wisselende bronchiale klachten, toenemende neus- en sinussenklachten, gecombineerd met storende hoofdpijn, en omdat zij steeds meer bezwaar maakte tegen de frequente corticosteroïdkuren.
Bij het lichamelijke onderzoek vonden wij een livide en oedemateus neusslijmvlies, verlengd exspirium, diffuus piepende en brommende rhonchi beiderzijds, folliculaire conjunctivitis palpebrarum beiderzijds en pijnlijke percussie van de beide kaakholten.
Bij het laboratoriumonderzoek werd alleen een eosinofilie in het bloed (11.150 eosinofiele cellenµl) vastgesteld. De longfuncties toonden een lichte obstructieve component (vitale capaciteit (VC) = 3,35 l; standaardwaarde = 3,2 l; één-seconde-capaciteit (ESC) = 1,7 l; standaardwaarde = 2,1 l). In de bloedgassamenstelling en op het ECG werden geen afwijkingen vastgesteld. Röntgenfoto van de thorax: geen afwijkingen; röntgenfoto's van de sinussen: partiële sluiering van de rechter sinus maxillaris.
Bevindingen bij het allergologische onderzoek:
(a) huidtests waren positief voor diversie inhalatie-allergenen en levensmiddelenextracten; (b) de uitkomst van de PRIST was niet verhoogd; de uitslag van de RAST was negatief; (c) de uitslagen van bronchiale inhalatie-allergenen (bepaald met behulp van spirografie) waren positief voor huisstof (directe en late reactie); de uitslag van de ‘exercise-induced asthma test’ was positief; de bronchiale histaminedrempel was niet verlaagd; (d) de uitslag van provocaties van het neusslijmvlies (bepaald met behulp van rinomanometrie) waren positief voor huisstof, graspollen, hond, kat en schimmelmengsel.
De provocatie van het neusslijmvlies met huisstof werd herhaald als een lange meting (de reactie werd nog gemeten tot 48 uur na de allergieprovocatietest) en gecombineerd met spirografische meting van VC en ESC en met röntgenfoto's van de sinussen (vóór, 60 minuten en 24 uur na de allergieprovocatie). Bij patiënte ontstond een ‘dual nasal response’, hetgeen een combinatie is van de directe (binnen 60 minuten) en een late (6-10 uur) reactie, gepaard gaande met een duidelijke toename van het slijmvliesoedeem in beide sinus maxillares (rechts meer dan links) 60 minuten na de allergieprovocatie. Op de röntgenfoto, gemaakt 24 uur na de provocatie, was het slijmvliesoedeem weer afgenomen en dit beeld was identiek aan dat van vóór de provocatie. Patiënte had tevens drukkende, diffuse hoofdpijn, optredend ongeveer 30 minuten na de provocatie en durende tot 9 uur daarna, en zij had last van kortademigheid die optrad tussen 6-9 uur na de provocatie (de ESC daalde met 32).
Na het voltooien van het allergologische onderzoek kreeg deze patiënte de volgende medicatie: cromoglicaat (Lomusol) 6 x daags 2 neussprays, budesonide (Rhinocort) 2 x daags 50 µg gedurende 2 maanden, theofylline (Theolin Retard) 2 x daags 300 mg, thiazinamium 1-2 x daags 100 mg. Zes maanden later deelde patiënte bij de controle mee dat zij incidenteel nog licht kortademig was (1 x per 3 à 4 weken), maar geen neus-, sinusitis- of hoofdpijnklachten meer had.
Deze ziektegeschiedenissen illustreren de rol van de allergische reactie in de neus bij sommige patiënten met chronische-sinusitisklachten. De wederzijdse relatie tussen de neus en sinussen is in de literatuur regelmatig besproken. In de meeste van deze publikaties wordt echter voornamelijk de rol van de microbiële of viruscomponent bij het ontstaan van sinusitis beschreven.1-4
Incidenteel wordt een bijholte-ontsteking, voornamelijk in de kaken, vermeld als complicatie van een allergische rinitis van het niet aan een seizoen gebonden type.
Deze conclusies berusten hoofdzakelijk op klinische observaties of epidemiologische follow-up-studies.5-8
Een diagnostische bevestiging van de directe rol van de primair in het neusslijmvlies ontstane allergische reactie in de sinussen (o.a. in de kaken), bijv. door middel van de provocatie van het neusslijmvlies gecombineerd met een röntgenfoto van de sinus, werd door mij in de literatuur tot nu toe niet gevonden.
Het slijmvlies in de neus en in de sinussen, vooral in de kaken, heeft vele vergelijkbare anatomische, fysiologische en pathofysiologische eigenschappen.910 Sommige auteurs spreken van één type slijmvlies met kleine verschillen.10 De sinussen zijn ook verbonden met de neusholte door middel van het ostium, de opening die de wederzijdse communicatie bemiddelt, o.a. drainage vanuit de sinus in de neusholte. Gezien deze feiten lijkt de mogelijke wederzijdse relatie tussen de neus en de sinussen zeer logisch te zijn.
Op voor mij onbegrijpelijke wijze krijgt echter deze relatie noch in de literatuur noch in de praktijk voldoende aandacht. Regelmatig spreekt men van allergische rinitis en sinusitis als over totaal verschillende ziektebeelden, waarbij men bij sinusitis meestal aan een microbiële oorzaak denkt! De toepassing van de term sinusitis op een ziektebeeld dat door een immunologisch mechanisme wordt veroorzaakt, is niet zo gebruikelijk. Misschien zou het beter zijn, voor de reactie van het slijmvlies in de sinussen en de daardoor veroorzaakte klachten die op de antigeen-antilichaaminteractie berusten, zoals bij de beschreven patiënten, de term ‘sinus-reactie’ of ‘sinus-allergopathie’ te gebruiken.
Om de exclusieve invloed van de allergie van het neusslijmvlies op de sinusreactie met de nodige diagnostische zekerheid aan te tonen en tegelijkertijd de bacteriële component uit te sluiten, zouden ook bij herhaling bacteriologische uitstrijken uit de neus en eventueel uit beide kaakholten genomen kunnen worden. Dit werd echter niet gedaan in verband met de extra belasting voor de patiënt en enkele technische problemen.
De sinusreactie bij de bovenbeschreven patiënten zou men kunnen verklaren door een uitbreiding van de allergische reactie en haar gevolgen vanuit het neusslijmvlies naar het slijmvlies in de sinussen, deels direct en deels reflectorisch. Door zwelling en hypersecretie van het slijmvlies treedt ook een tijdelijke vernauwing of totale sluiting van het ostium maxillare op, met als gevolg een gestoorde drainage, die wederom de vocht- en gasbalans in de sinussen beïnvloedt.
Bij patiënten met allergische rinitis, voornamelijk met de niet aan seizoenen gebonden component, vinden wij bij ongeveer 30 anamnestisch een mogelijke betrokkenheid van de sinussen, meestal de kaakbijholten, zelden van de sinus frontales of ethmoidales, bij hun klachten. Bij twee derde van deze patiënten komt ook meestal diffuse hoofdpijn voor, soms ook alleen één- of tweezijdig, frontaal, occipitaal of pariëtaal gelokaliseerd. Bij de helft van deze patiënten (15-20 van allen) vinden wij inderdaad veranderingen op de röntgenfoto's van de sinussen (veranderde transparantie of veranderingen van de dikte van het slijmvlies) tijdens de provocatietests van het neusslijmvlies. Andersom hebben wij bij ongeveer 60 van de chronische sinusitiden zonder vloeistofspiegel, de rol van de allergische reactie die primair ontstaat in het neusslijmvlies, door middel van deze provocatietests met allergeen kunnen aantonen. Men behoeft niet altijd de provocatietests met röntgenonderzoek van de sinussen te combineren; bij sommige patiënten nemen de subjectieve klachten zo duidelijk toe (drukgevoel in de sinussen, hoofdpijn), dat de röntgenfoto's van sinussen als routinediagnostiek overbodig lijken te zijn. Bij deze patiënten kan de op het neusslijmvlies en de daar ontstane allergische reactie gerichte therapie (cromoglicaat, soms in combinatie met beclometasondipropionaat en zo nodig aanvullende antihistaminica) een duidelijke verlichting bewerkstelligen.1112
Dames en Heren, de intentie van deze les was om de aandacht te vestigen op de mogelijk oorzakelijke rol van de allergie van het neusslijmvlies bij sommige patiënten met chronische-sinusitisklachten. Het allergologisch onderzoek, inclusief de provocatietest(s) met een of meer verdachte allergenen, eventueel gecombineerd met de röntgenfoto's van de sinussen, kan bij deze patiënten tot de juiste diagnostische conclusie leiden en daarmee tot de geïndiceerde therapie en tot de gewenste verbetering.
Literatuur
English GM. Nasal polyps and sinusitis. In: Middleton E,Reed ChE, Ellis EF, eds. Allergy, principles and practice. 2nd ed. St. Louis:Mosby, 1983: 1215-48.
Rachelefsky GS, Katz RM, Siegel SC. Chronic sinusitis inchildren with respiratory allergy: the role of antimicrobials. J Allergy ClinImmunol 1982; 69: 382-7.
Friedman WH, Slavin RG. Diagnosis and medical and surgicaltreatment of sinusitis in adults. In: Bierman CW, ed. Clinical Rev inAllergy, ENT Allergy. New York: Elsevier, 1984; 2: 387-95.
Slavin RG, Cannon RE, Friedman WH, Palitang E, Sundaram M.Sinusitis and bronchial asthma. J Allergy Clin Immunol 1980; 66:250-7.
Sacha RF, Trembray NF, Jacobs RL. Chronic cough, sinusitisand hyperreactive airways in children: an often overlooked association. AnnAllergy 1985; 54: 195-8.
Slavin RG. Clinical disorders of the nose and theirrelationship to allergy. Ann Allergy 1982; 49: 123-6.
Pearlman D. Chronic rhinitis in children. In: Bierman CW,ed. Clinical Rev in Allergy, ENT Allergy. New York: Elsevier, 1984:197-211.
Rachelefsky GS, Goldberg M, Katz RM, et al. Sinus diseasein children with respiratory allergy. J Allergy Clin Immunol 1978; 61:310.
Rohr AS, Spector SL. Paranasal sinus anatomy andpathophysiology. In: Bierman CW, ed. Clinical Rev in Allergy, ENT Allergy.New York: Elsevier, 1984; 2: 387-95.
Lober P. Histology and pathology of the nose and sinuses.In: Paparella MM, Shumrick DA, eds. Otolaryngology. Philadelphia: WBSaunders, 1983: 551-62.
Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. The effects of disodiumcromoglycate and beclomethasone dipropionate on the immediate response of thenasal mucosa to allergen challenge. Ann Allergy 1982; 49: 283-92.
Pelikan Z. The effects of disodium cromoglycate andbeclomethasone dipropionate on the late nasal mucosa response to allergenchallenge. Ann Allergy 1982; 49: 200-12.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 1988,
Naar aanleiding van de klinische les van collega Pelikan (allergoloog) betreffende chronische sinusitis maxillaris en allergische reacties van het neusslijmvlies (1988;329-31), wil ik de volgende kanttekeningen maken.
Het is mij niet duidelijk wat wij van deze ‘les’ kunnen leren. De relatie tussen allergische rinopathie en sinusziekten is de KNO-arts al lang bekend. Wat zich werkelijk in de neusbijholten afspeelt, is alleen vast te stellen door middel van een direct visueel onderzoek; rino-antroscopie. Een chronische ontstekingshaard, hoe dan ook veroorzaakt, wordt door het lichaam ingekapseld, met als gevolg geringe klachten. Het collaterale oedeem toont nog de meeste symptomen, zoals o.a. hyperreactiviteit van het slijmvlies. Pijn hoort daar in het algemeen niet bij.
Neusprovocatie-onderzoek wordt verricht ten einde de mate van reactiviteit van het slijmvlies op een bepaald allergeen aan te tonen. Is er een ontstekingshaard in de omgeving aanwezig, dan heeft dit onderzoek geen zin. De zogenaamde lange neusslijmvliesprovocatie, volgens de methode Pelikan, wordt zover mij bekend slechts door weinig anderen uitgevoerd. Bij deze methode moet de patiënt namelijk geruime tijd (48 uur) een slangetje in de neus dragen. Dit veroorzaakt prikkeling en stress, met als begrijpelijk gevolg een verlate reactie en algemene slijmvlieszwelling dus ook in de sinussen. In een tijd van kostenbeheersing in de geneeskunde lijken onderzoekmethoden, zoals collega Pelikan poneert, niet meer aanvaardbaar.
De allergoloog heeft tot taak elk symptoom dat mogelijkerwijs op een allergie zou wijzen, te onderzoeken en, indien mogelijk, de oorzaak van het ziektebeeld op te sporen. Vervolgens dient hij oorzaak en gevolg aan de patiënt uiteen te zetten, zodat deze een volgende keer beter met dit ecologische probleem kan omspringen. De therapeutische adviezen die collega Pelikan in deze les voorstelt, passen hierin niet. Ook het effect van de medicamenten is tegenstrijdig.
De KNO-arts is in staat de neus en neusbijholten vakkundig te onderzoeken. Hij kan eventuele ontstekingshaarden elimineren en eventueel een fysiologische neusademhaling herstellen. Een goede samenwerking tussen allergoloog en KNO-arts is noodzakelijk. Ideaal zou het zijn wanneer beide vakgebieden elkaar overlappen en de patiënt door één arts kon worden behandeld. Het zou veel onderzoek overbodig maken.
(Geen onderwerp)
Huizen, maart 1988,
In die klinische les wordt door collega Pelikan naar voren gebracht, dat in de dagelijkse praktijk van huisartsen en KNO-artsen de allergische genese van neus- en neusbijholteproblemen onvoldoende bekend is (1988;329-31). Dit is zeker niet juist. Er wordt steeds meer aandacht besteed aan de centrale plaats van het afvoersysteem van de neusbijholten en de mogelijke oorzaken van vernauwing en afsluiting ervan. Dat slijmvlieszwelling door allergie een belangrijke rol kan spelen, wordt in de KNO-literatuur algemeen onderkend. In het Nederlands leerboek Keel-Neus-Oorheelkunde van prof.dr. P.G.Gerlings en dr.E.Hammelburg wordt de ‘sinusitis allergica’ apart besproken (bl. 152). In het in 1986 verschenen Engelstalig KNO-standaardwerk van prof.L.W.Cummings en medewerkers wordt het belang van de behandeling van een allergische genese bij chronische neus- en neusbijholteproblemen benadrukt (bl. 888).
Bij het aanhalen van de literatuur geeft collega Pelikan een onjuiste voorstelling van zaken. In bijv. het artikel van Friedman en Slavin uit 1984 wordt wel degelijk de mogelijke allergische genese van chronische neus- en neusbijholteproblemen genoemd.
De behandeling van een allergische genese van chronische bijholteproblemen is in de eerste plaats steeds conservatief. Deze bestaat uit sanatie-adviezen, antihistaminica aangevuld door neussprays met cromoglicaat of corticosteroïden. Indien dit onvoldoende effect heeft, kan bij een aantal patiënten een desensibilisatie-kuur overwogen worden.
In tegenstelling tot hetgeen collega Pelikan naar voren wil brengen, illustreren patiënt A en B juist dat er in het algemeen wel degelijk gedacht wordt aan een allergische genese van neus-en neusbijholteproblemen. Patiënt A kreeg niet voor niets eerder antihistaminica en onderging een desensibilisatiekuur. Patiënt B kreeg in dit kader o.a. sanatie-adviezen en neussprays met corticosteroïden.
Het is de vraag of de neusprovocatietest waaraan door collega Pelikan veel aandacht besteed wordt een voor de individuele patiënt wel zo nuttig onderzoek is. In het algemeen is men het erover eens, dat de rinomanometrie geen goede reproduceerbare onderzoeksresultaten geeft. (Zie consensusrapport diagnostiek van atopisch syndroom 1987.)
Dan moet mij nog van het hart, dat percussie van de sinus maxillaris ten einde een eventuele demping vast te stellen, een onderzoekmethode is die niet wordt toegepast in de KNO-praktijk, omdat een wetenschappelijke basis ervoor ontbreekt.
(Geen onderwerp)
Breda, april 1988,
Op de eerste kanttekening van collega Van Dishoeck: ‘Het is mij niet duidelijk wat wij van deze ”les“ kunnen leren’, wil ik graag het volgende zegggen: (a) dit tijdschrift is niet een tijdschrift exclusief voor KNO-artsen; (b) ik geloof collega Van Dishoeck, dat de relatie tussen allergische rinitis en sinusitis de KNO-arts bekend is. Mijn intentie was juist de aandacht te vestigen op deze relatie, niet alleen van KNO-artsen, maar ook van andere collegae, in het bijzonder huisartsen.
Met het betoog van collega Van Dishoeck betreffende rino-antroscopie als enig betrouwbaar onderzoek voor processen in de sinus maxillares, alsmede met zijn theorie over een chronische ontstekingshaard ben ik het niet eens. Ten eerste bestaan er naast de anamnese ook andere mogelijkheden zoals allergologisch en radiologisch onderzoek, waarmee men de pathologische processen kan opsporen, ten tweede was er in onze klinische les geen sprake van een chronische ontstekingshaard, ten derde was bij onze beide patiënten de primaire plaats van de allergiereactie het neusslijmvlies, waarvandaan zich het proces naar de sinus uitbreidde en niet andersom, zoals collega Van Dishoeck ten onrechte veronderstelt, en ten vierde, hoofdpijn en drukgevoel in de sinus maxillares zijn vaak voorkomende klachten bij patiënten met sinusitis die wij zien.
Met de stellingname van collega Van Dishoeck dat de neusprovocaties worden verricht om de respons van het neusslijmvlies voor een bepaald allergeen aan te tonen ben ik het volledig eens. Volstrekt oneens ben ik het met zijn visie dat deze techniek niet toegepast kan worden voor andere doeleinden, zoals bij onze twee patiënten. Het is wat simplistisch stellig te ontkennen dat de neus (en het neusslijmvlies) en de zich daar ontwikkelende allergiereactie een rol zouden kunnen spelen in andere organen. Bij tal van andere patiënten hebben wij aangetoond (en inmiddels gepubliceerd) dat de neus een belangrijke rol speelt bij sinusitis, otitis media met secretie, conjunctivitis, chronische cephalalgia, bronchospasme, malaise enz. Het beeld dat collega Van Dishoeck heeft van de neusprovocatie volgens de methode Pelikan, en zijn daaruit getrokken conclusies, zijn verkeerd. De patiënt hoeft niet 48 uur lang een slangetje in de neus te dragen en lijdt niet aan prikkeling en stress, leidende tot slijmvlieszwelling.
De opmerking van collega Van Dishoeck over onaanvaardbaarheid van mijn onderzoekmethoden op grond van de kostenbeheersing acht ik gebaseerd op een misvatting. Ik vraag mij af of 3 à 4 sinussenpuncties (3 à 4 x ca. ƒ 380,-), eventuele septumcorrectie (ca. ƒ 800,-) en conchotomie (ca. ƒ 550,-), die bovendien niet tot het gewenste therapeutische resultaat leiden, in totaal goedkoper zouden zijn dan enkele neusprovocaties (ƒ 110,- per provocatie). Over het aanzienlijke ongemak en de stress voor de patiënt tijdens de operatieve ingreep en nog 1 à 2 weken nadien, wordt dan nog niet gesproken.
De klinische allergologie en immunologie heeft inmiddels enorme ontwikkelingen doorgemaakt op het gebied van ziektekennis, farmacologie, immunologie, diagnostiek, therapie enz., hetgeen uiteraard een reeks andere mogelijkheden schept vanuit diagnostisch en therapeutisch standpunt. Dat daarmee een distantie is ontstaan tussen de KNO-discipline en de allergologische discipline moet worden erkend, maar betekent niet dat deze gebieden elkaar uitsluiten. Overigens omvat het werkterrein van de allergologie diverse orgaansystemen buiten het KNO-gebied, bijvoorbeeld ingeval van allergische proctitis, allergisch astma, urticaria.
(Geen onderwerp)
Breda, april 1988,
Collega Vuyk schrijft dat het niet juist is wat in de klinische les gezegd werd, dat de allergische genese van de neus- en neusbijholtenproblemen bij huisartsen en KNO-artsen onvoldoende bekend is en probeert aan de hand van citaties uit KNO-standaardwerken het tegendeel aan te tonen. Zijn interpretatie van mijn woorden is niet correct. Ik schreef: ‘De samenhang van sinussen en neusholte is weliswaar algemeen bekend, maar aan de mogelijke rol van de allergiereactie wordt niet direct gedacht’. In het beschouwende gedeelte schreef ik dat ‘Op voor mij onbegrijpelijke wijze’ de relatie onvoldoende aandacht krijgt, op grond van dagelijkse praktijk en ervaring; regelmatig zien wij patiënten met deze problemen, die herhaaldelijk antibioticakuren en sinussenpuncties ondergingen zonder een duidelijke verbetering.
De indruk van collega Vuyk dat de literatuur onjuist geciteerd werd, is een vergissing. Er werd niet gezegd dat Friedman en Slavin niet een mogelijke allergische genese van chronische sinusitis genoemd hadden. Er wed gezegd: ‘De wederzijdse relatie is in de literatuur regelmatig besproken. In de meeste van deze publikaties wordt echter voornamelijk ... de rol van de microbiële of viruscomponent bij het ontstaan van sinusitis beschreven’ (thans door mij gecursiveerd).
Dat de behandeling van een allergische genese van chronische sinusitis in de eerste plaats steeds conservatief is (sanatie-adviezen, antihistaminica, cromoglicaat of corticosteroïden, eventueel desensibilisatie) zoals collega Vuyk beweert, daarmee ben ik het niet eens. Waarmee ik in de praktijk regelmatig te maken krijg bewijst het tegendeel: deze patiënten worden soms geopereerd, en soms onnodig, zonder een structurele verbetering op langere termijn. Met andere woorden bij deze patiënten wordt aan allergie niet gedacht of de allergie wordt onderschat, omdat het diagnostische onderzoek niet optimaal was. Een typisch voorbeeld van een farmacologisch niet voldoende gemotiveerde therapie geeft collega Vuyk wanneer hij zegt ‘cromoglicaat of corticosteroïden’, want waar is zijn criterium voor de keuze tussen deze farmacologisch volledig verschillende stoffen?
Collega Vuyk heeft gelijk dat aan de allergische genese bij de beide patiënten eerder was gedacht. Het is hem echter ontgaan dat aan de allergiereactie, primair ontstaande in het neusslijmvlies en die secundair het sinusslijmvlies beïnvloedt, niet gedacht werd.
Met de twijfel van collega Vuyk over het nut van neusprovocatietests ben ik het volstrekt oneens. De neusprovocaties, wanneer deze professioneel verricht worden, hebben een duidelijke diagnostische waarde, zijnde een direct bewijs van de rol van het desbetreffende allergeen in de neus van de betrokken patiënt. Bovendien zijn de neusprovocaties de enige methode om de rol van diverse typen allergiereactie in de klachten van de patiënt aan te tonen. Elke diagnostische test die niet professioneel wordt uitgevoerd, levert niet het gewenste resultaat op. Zijn opmerking over de consensusdag leidt tot misverstand, omdat de tekst van de consensusdag slechts een ‘discussienota’ was, waaruit pas later bepaalde conclusies getrokken zouden worden. Mijn bezwaren tegen de presentatie van de neusprovocaties heb ik al bij de rapporteurs gedeponeerd.
Ik ben verbaasd dat collega Vuyk niet aanvaardt dat op elke caviteit die gepneumatiseerd is, percussie toepasbaar is. Er is een oud diagnostisch gezegde: ‘Observatio, palpatio, percussio mater diagnostica est’.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, april 1988,
In zijn klinische les beschrijft collega Pelikan twee patiënten met allergische rinitis die vele jaren klachten hadden van pijn en niet-purulente afscheiding uit de neus (1988;329-31). Het is inderdaad van belang er op te wijzen, dat een actieve therapie bij deze patiënten in sommige gevallen doeltreffend kan zijn.
Het kan echter in dit kader tot verwarring leiden de diagnose sinusitis te hanteren bij sinusitis-achtige klachten en slijmvlieszwelling op de röntgenfoto. Allereerst is het niet juist, dat chronische sinusitis een in de huisartspraktijk regelmatig voorkomend ziektebeeld is.12 Ook in geselecteerde groepen met klachten die lijken op die van chronische sinusitis treffen KNO-artsen hoge percentages patiënten aan zonder enige objectieve afwijking: 30-60%.3-5 Ons nog lopende onderzoek naar sinusitis-achtige symptomen en echoscopische bevindingen in de huisartspraktijk wijst in dezelfde richting. Patiënten met jarenlange aangezichtspijn en neusklachten lijken merendeels een chronische, soms allergische, rinitis te hebben. Aanwijzingen voor een chronische sinusitis worden zelden aangetroffen. Omgekeerd worden bij patiënten zonder verschijnselen hoge percentages afwijkingen op de röntgenfoto aangetroffen: 5-20%. Zelfs kunnen hierbij vloeistofspiegels op de foto voorkomen.67 Experimenteel onderzoek wijst op de betrekkelijke ongevoeligheid van de sinus voor overdruk, onderdruk en elektrische prikkeling. Neusstructuren lijken echter zeer gevoelig te zijn voor pijnprikkels.8 De veronderstelling, dat veel sinusitis-achtige klachten in feite rinogene klachten zijn lijkt niet onaannemelijk. In ieder geval is het verband tussen röntgenologische bevindingen, symptomen en objectieve afwijkingen van de sinus complex van aard. De diagnose chronische sinusitis, met de therapeutische consequenties van dien, kan beter beperkt blijven tot patiënten bij wie met invasief onderzoek afwijkingen van de sinus zijn vastgesteld.
De door collega Pelikan voorgestelde termen ‘sinusreactie’ en ‘sinus-allergopathie’ verdienen nadere overweging. Evenals de al bekende ‘sinusitis e vacuo’ missen deze diagnosen empirische onderbouwing. Ze hebben echter het grote voordeel, dat ze de weg wijzen naar een passende therapie – en daar gaat het uiteindelijk om.
Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut (NUHI). Morbidity figures from general practice. Nijmegen: NUHI, 1985.
Lamberts H. Morbidity in general practice. Utrecht: Huisartsenpers, 1984.
Pfleiderer AG, Drake-Lee AB, Lowe D. Ultrasound of the sinuses: a worthwhile procedure? A comparison of ultrasound and radiography in predicting the findings of proof puncture on the maxillary sinuses. Clin Otolaryngol 1984; 9: 335-9.
Bertrand BMG, Robillard TAJ. Comparitive study of standard radiology, sinuscopy and sinusmanometry in the maxillary sinus of the adult. Rhinology 1985; 23: 237-46.
Pfleiderer AG, Croft CB, Lloyd GAS. Antroscopy: its place in clinical practice. A comparison of antroscopic findings with radiographic appearances of the maxillary sinuses. Clin Otolaryngol 1986; 11: 455-61.
Fascenelli FW. Maxillary sinus abnormalities; radiographic evidence in a asymptomatic population. Arch Otolaryngol 1969; 90: 98-101.
Hanna HH. Asymptomatic sinus disease in aircrew members. Aerospace Med 1974; 45: 77-81.
Wolff HG. Headache and other pain. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 1963.