CARA is geen diagnose

Dames en Heren,

Op de polikliniek Longziekten zagen wij op één ochtend drie patiënten met verschillende klachten en verschijnselen, maar met een zelfde verwijsdiagnose: CARA. Deze klinische les gaat meer over die verwijsdiagnose dan over de patiënten. Toch hebben wij voor onze beschouwing een aantal gegevens van deze patiënten nodig.

Patiënt A is een 26-jarige onderwijzeres. Als kleuter en op de lagere school had zij langdurige hoestperioden, waarbij zij een duidelijk hoorbare, piepende ademhaling had. Zij werd hiervoor niet behandeld. In de puberteit verdwenen de klachten vrijwel geheel. Sinds een paar jaar heeft zij aanvallen van kortademigheid; tussentijds is zij zonder klachten. Zij kan haar werk goed doen, doet aan sport, heeft nooit gerookt. De verdere anamnese doet een allergie voor huisstof vermoeden, terwijl ook aspecifieke prikkels (temperatuurwisselingen, verflucht) haar klachten doen toenemen. De familie-anamnese voor CARA is positief. Bij lichamelijk onderzoek vinden wij geen afwijkingen. De vitale capaciteit en de expiratoire één-secondewaarde zijn normaal. Verder onderzoek bevestigt de anamnestische vermoedens van allergie en bronchiale hyperreactiviteit.

Patiënt B is een 40-jarige vertegenwoordiger. Als kind had hij aanvallen van kortademigheid en dientengevolge verzuimde hij veel school. De klachten verdwenen nagenoeg in de puberteit, maar gingen niet geheel over. Hij hield chronische, lichte kortademigheidsklachten van wisselende intensiteit. Hij werd op grond hiervan afgekeurd voor militaire dienst. Op zijn twintigste jaar begon hij met zijn huidige werk. Het ziekteverzuim was aanvankelijk beperkt, nam echter de laatste jaren toe. Gemiddeld is hij iedere winter wel 4-6 weken thuis met ‘bronchitis’: hoesten, opgeven van wit, soms purulent slijm, soms met koorts. Een enkele maal wendde hij zich tot de huisarts die hem dan behandelde met antibiotica. Bij een recent keuringsonderzoek vielen de vele piepende rhonchi op, het exspirium was sterk verlengd. Verder onderzoek werd geadviseerd, hetgeen via de huisarts naar onze polikliniek leidde. Anamnestisch waren er aanwijzingen vooral voor bronchiale hyperreactiviteit, in mindere mate voor allergie. Dit werd door verder onderzoek bevestigd. Het sputum bevatte geen bacteriën. De longfunctie liet een duidelijke expiratiestoornis zien die na inhalatie van een bronchusverwijder slechts ten dele werd opgeheven.

Patiënt C is een 55-jarige ambtenaar (bureauwerk). Als kind was hij wat hoesterig, hetgeen nooit een reden vormde om de huisarts te consulteren. Hij vervulde zijn militaire dienstplicht. In de loop van de daaropvolgende jaren begon hij geleidelijk meer te hoesten met opgeven van weinig wit, zelden gekleurd, sputum. Hij was niet kortademig en behoefde zijn werk vrijwel nooit te verzuimen. Dit is de laatste vijf jaar veranderd: hij heeft in toenemende mate klachten over kortademigheid bij inspanning, zodat thans fietsen tegen de wind en trappenlopen hem bijzonder moeilijk vallen. Verder heeft hij 's morgens wel een paar uur nodig om ‘op gang te komen’. Hij heeft van zijn veertiende jaar af gerookt, 15-20 sigaretten per dag. In de anamnese zijn geen duidelijke aanwijzingen voor allergische momenten; wel verergeren de kortademigheidsklachten op diverse aspecifieke prikkels (temperatuurwisselingen, mist, scherpruikende stoffen, uitlaatgassen). Bij lichamelijk onderzoek wordt een starre thorax in inspiratiestand gevonden. De diafragmahelften staan laag, het ademgeruis is zeer zacht met een sterk verlengd exspirium; basaal worden fijne crepitaties gehoord. Bij het longfunctie-onderzoek wordt een sterk gestoorde expiratie geconstateerd met slechts geringe reactie op bronchusverwijdende medicatie. De thoraxfoto is verenigbaar met de diagnose emfyseem. Het sputum is grijs-wit en bevat geen bacteriën.

U zult het met mij eens zijn dat dit patiënten zijn met aanzienlijke verschillen in klachtenpatroon en overige bevindingen. Toch was er bij hen één verwijsdiagnose: CARA. Nog niet zo lang geleden zouden deze patiënten waarschijnlijk naar ons verwezen zijn met de diagnosen ‘astma’ (patiënte A), ‘astmatische bronchitis’ (patiënt B) en ‘chronische bronchitis en emfyseem’ (patiënt C). Zo op het eerste gezicht bieden deze termen meer houvast voor verder handelen, o.a. ten opzichte van de therapie. Waarom dan toch de term CARA?

Gelijktijdig met het dalen van de tuberculosemorbiditeit in de westerse wereld in de vijftiger jaren ontstond een toenemende belangstelling voor de groep van de chronische luchtwegaandoeningen. Hiertoe werden gerekend astma, (chronische) bronchitis en emfyseem. Deze aandoeningen gezamenlijk hadden een aanzienlijke morbiditeit en een niet te verwaarlozen sterfte, terwijl ook de financieel-economische gevolgen (landelijk gezien steeds, persoonlijk ook vaak) groot waren. Naarmate men zich meer met deze ziektebeelden ging bezighouden, werd een aantal zaken steeds duidelijker:

– De diversiteit in symptomen is beperkt: hoesten, opgeven van sputum en kortademigheid (aanvalsgewijs, en (of) bij inspanning) vormen de belangrijkste. Deze verschijnselen kenmerken in wisselende combinaties bij de individuele patiënt het ziektebeeld; zelden ontbreekt een van deze. ‘Astma’ wordt gekenmerkt door aanvallen van kortademigheid met klachtenvrije perioden; hoesten en opgeven van slijm spelen slechts een geringe rol. Bij de ‘chronische bronchitis’ zijn hoesten en opgeven van slijm de belangrijkste verschijnselen; bij nauwkeurig navragen en zeker bij longfunctie-onderzoek zullen bij vele patiënten toch ook aanwijzingen worden gevonden voor een bronchusobstructie. Bij emfyseem staat de kortademigheid bij inspanning op de voorgrond; toch kan ook hier bij anamnese en longfunctie-onderzoek heel vaak een niet onaanzienlijke reversibele bronchusobstructie worden aangetoond.

– Veel vaker dan de zuivere ‘ziektebeelden’ (astma, bronchitis, emfyseem) komen de mengvormen voor. Dit leidde en leidt nog steeds tot diagnosen als: chronische bronchitis en emfyseem, eosinofiele bronchitis, astmatische bronchitis, spastische bronchitis, ... De diagnose kan bovendien gekleurd worden door lokale gebruiken. Leerrijk in dit opzicht is het bekende onderzoek in Chicago en Londen: een zelfde groep patiënten werd onderzocht door een groep Amerikaanse en een groep Engelse onderzoekers.1 De Amerikanen stelden vrijwel steeds de diagnose emfyseem, de Engelsen daarentegen de diagnose chronische bronchitis. Dit resultaat onderstreept het grote tekort van deze terminologie: een scherpe afgrenzing is in vele gevallen niet mogelijk; er bestaat veelal een sterke overlapping van de symptomen.

– Een ander argument voor het streven naar een betere naamgeving was de verandering van het klinische beeld die in de loop van het leven vaak optreedt, zie hiervoor de ziektegeschiedenissen van patiënt A tot en met C. Bij zorgvuldige anamnese blijkt vaak dat het kind met astma(aanvallen) later nogal eens de volwassene wordt met de ‘astmatische bronchitis’ en op oudere leeftijd de klachten en verschijnselen heeft van ‘emfyseem’.

Bovenstaande overwegingen leidden ertoe dat al vrij snel het pleidooi werd gehoord om de gangbare termen (astma, enz.) te verlaten en te vervangen door een minder dubbelzinnige. Op het eerste internationale Bronchitissymposium in Groningen werd hierover uitvoerig gesproken.2 Uiteindelijk resulteerde het voorstel tot hantering van één overkoepelende term, waaraan gekoppeld zouden moeten worden de zg. definiërende criteria. Op beide onderdelen gaan wij in het kort in.

Als overkoepelende term wordt veelal gebruikt COPD (chronic obstructive pulmonary disease); min of meer synoniem zijn COLD (chronic obstructive lung disease) en CAO (chronic airflow obstruction). Nederland koos voor de term CARA: chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen.3 CARA omvat die ziektebeelden die vroeger aangeduid werden met astma, chronische bronchitis, astmatische bronchitis of emfyseem en alle mengvormen ervan. Het insluiten van astma (de patiënt met aanvallen van kortademigheid en een geheel reversibele bronchusobstructie) in deze definitie is een wezenlijke, principiële afwijking van de Angelsaksische COPD-definitie, waarvan het aanvalsgewijze astma als een zelfstandig ziektebeeld wordt afgescheiden. De Nederlandse overweging om ‘astma’ op te nemen in de CARA-groep berust niet uitsluitend op bovengenoemde overwegingen, gebaseerd op symptomen. Fundamenteel in de Nederlandse opvatting is het uitgangspunt dat al deze ziektebeelden, verzameld binnen het begrip CARA, één gemeenschappelijke, waarschijnlijk genetisch bepaalde, endogene component hebben. In deze opvatting speelt de combinatie van endogene en exogene factoren een rol bij het ontstaan van het uiteindelijke klinische beeld. Geleidelijk ontstaat ook in het buitenland meer steun voor deze Nederlandse opvatting en is er een aantal argumenten gevonden die deze ‘Dutch hypothesis’ steunen.4 Het zou te ver voeren om hier nu op in te gaan.

In de oorspronkelijke COPD-omschrijving wordt met nadruk vermeld dat deze definitie geldt voor ziektebeelden, gekenmerkt door hoesten, opgeven en kortademigheid ‘voor zover hiervoor geen andere oorzaak duidelijk aanwijsbaar is’. Dit geldt uiteraard ook voor CARA. Het ontstaan van emfyseem wordt thans door velen beschouwd als een gevolg van een verstoring in het evenwicht tussen proteasen en antiproteasen in luchtwegen en longen. De produktie van proteasen wordt in sterke mate gestimuleerd door roken. Een belangrijke antiprotease is het ?₁-antitrypsine. Bij een gering aantal patiënten met emfyseem komt een erfelijk tekort aan dit ?₁-antitrypsine voor. Bij deze personen kan op jeugdige leeftijd emfyseem optreden, vooral bij rokers. Op grond van het feit dat bij deze groep patiënten een duidelijke oorzaak aanwijsbaar is, menen sommige onderzoekers dat ?₁-antitrypsinedeficiëntie niet onder het begrip CARA valt.

Onder definiërende criteria verstaat men aanvullende gegevens betreffende de patiënt die het mogelijk maken een patiënt zodanig te rubriceren dat een verantwoorde therapie en prognosestelling mogelijk worden. Noodzakelijk zijn de volgende:

– Gegevens van anamnese en lichamelijk onderzoek: bijv. aanvalsgewijze kortademigheid, luxerende exogene momenten.

– Gegevens over de bronchusobstructie: geheel reversibele, partieel reversibele of irreversibele bronchusobstructie.

– Gegevens over allergie en bronchiale hyperreactiviteit.

– Gegevens over eventuele complicaties, zoals bacteriële luchtwegontstekingen.

Een goed opgenomen anamnese laat reeds een vergaande oriëntering toe over deze definiërende criteria. Nader laboratoriumonderzoek kan, waar nodig, voor de nodige zekerheid zorgen.

De verwijsdiagnose van de huisarts, gebaseerd op anamnese en lichamelijk onderzoek, had voor patiënte A kunnen luiden: CARA, gekenmerkt door aanvalsgewijze kortademigheid, een geheel reversibele bronchusobstructie, aanwijzingen voor allergie en hyperreactiviteit, zonder complicaties. Voor patiënt B zou dit kunnen zijn: CARA, gekenmerkt door chronische kortademigheid in wisselende intensiteit, duidelijke aanwijzingen voor hyperreactiviteit, mogelijk ook allergie. De bronchusobstructie is waarschijnlijk slechts ten dele reversibel; er zijn anamnestisch herhaaldelijk complicerende bacteriële luchtwegontstekingen. Voor patiënt C zou de werkdiagnose kunnen luiden: CARA, gekenmerkt door chronisch hoesten, opgeven van wit slijm en toenemende kortademigheid bij inspanning, een waarschijnlijk slechts zeer geringe reversibele component van ernstige bronchusobstructie, geen aanwijzingen voor allergie, wel voor bronchiale hyperreactiviteit, zonder complicaties.

Een hele mond vol? Ik ben het met u eens, maar het is wel de enige manier om een patiënt een adequate behandeling, gericht op eraan ten grondslag liggende pathogenetische mechanismen, te bieden. Het is ook de enige mogelijkheid om de resultaten van nationaal en internationaal wetenschappelijk onderzoek te kunnen vergelijken en naar waarde te schatten.

Dames en Heren, hopelijk heb ik u duidelijk kunnen maken wat ik bedoelde met de titel van deze klinische les: CARA is geen diagnose. Wat is CARA dan wel:

– Een stimulus tot het vermijden van onduidelijke termen als astma, chronische bronchitis, astmatische bronchitis, emfyseem, e.d.

– Een term die zinloos wordt zonder-toevoeging van genoemde definiërende criteria. Als men deze weglaat, dan heeft men eenvoudig de ene loze kreet vervangen door een andere.

– Een verwoording van de filosofie die al vele jaren ons stimuleert tot het zoeken naar de endogene componenten en naar de samenhang tussen endogene en exogene componenten van deze ziekte. Meer kennis op dit gebied zal ongetwijfeld leiden tot betere preventie en therapeutische maatregelen. Hierop wil ik in de volgende klinische les terugkomen.5