Adder bijt jonge reptielenliefhebber

De patiënt, een 11-jarige jongen, werd gebeten door een slang. Op survivalkamp in augustus vond hij de opgerolde slang in het heide- en bosrijke dal van de rivier de Reest, tussen Drenthe en Overijssel. De slang beet hem in de basis van de rechter duim (figuur 1). Er ontstond een felle pijn en zwelling van de hand en arm. De kampleiding belde de spoedpost en maakte een foto van de slang (figuur 2).

Figuur 1

Adderbeet in de duimbasis

Figuur 2

Nederlandse adder

De spoedpost adviseerde om geen tourniquet aan te leggen, de wond niet uit te zuigen en patiënt zoveel mogelijk geïmmobiliseerd naar de SEH te brengen. Een uur na de beet arriveerde de patiënt op de SEH in Zwolle. Bij binnenkomst werd de patiënt beoordeeld volgens de ABCDE-systematiek en werd aanvullend laboratoriumonderzoek verricht (tabel 1). De patiënt was bleek en klam. Op de SEH had hij een kortdurende vasovagale reactie (< 1 min), waarna hij braakte en snel weer bijtrok.

Tabel 1

Toestand van de patiënt bij opvang op de SEH

Er werd een infuus aangelegd. De patiënt kreeg paracetamol en werd vervoerd naar de afdeling Medium Care voor kinderen (figuur 3).

Figuur 3

Progressieve zwelling

De patiënt bleef hemodynamisch stabiel. Er werd bloedonderzoek ingezet gericht op de stolling en nierfunctie. Er volgden frequente bloeddrukmetingen. Toen 4 uur na de beet de zwelling van de arm was uitgebreid tot boven de elleboog, werd overlegd met het RIVM en werd met spoed antiserum besteld (tabel 2). Onder ecg-bewaking, en met noodmedicatie (adrenaline, clemastine en prednisolon) binnen handbereik, werd het antiserum toegediend. Daarop stopte de progressie van de zwelling. De patiënt bleef nog 2 nachten op de Medium Care.

Na ontslag bleef de D-dimeerconcentratie nog een tijd verhoogd. Er trad geen wondnecrose op. De arm was nog 3 weken pijnlijk, werd slanker, maar zwol soms opeens weer op. De arm zag in die periode vaak wat grauw en de sensibiliteit van de huid was verminderd. Gedurende diezelfde periode was de patiënt bleek en vermoeid. De sensibiliteitsverandering verdween uiteindelijk na 3 maanden.

Tabel 2

Criteria voor toediening antiserum bij een adderbeet

Beschouwing

Epidemiologie

Wereldwijd wordt het jaarlijkse aantal dodelijke slangenbeten geschat op 80.000-100.000.1 Onze patiënt werd gebeten door de Nederlandse adder (Vipera berus). Dat is de enige giftige slang die in Nederland in het wild leeft.

In Nederland zijn adderbeten zeldzaam; ze worden vooral gezien in de provincie Drenthe of daaraan grenzende gebieden. De laatste dodelijke adderbeet werd geregistreerd in 1979.2 Het kleine aantal adderbeten komt vooral voor in periode juni-augustus. In de helft van de gevallen gaat het om een verwonding van de hand bij een poging om de adder op te pakken.3

Nederlandse adder

De volwassen Nederlandse adder is 50-70 cm lang. Het dier kan bruin, beige, grijs of zilverkleurig zijn. Op de rug heeft het een donkere zigzagstreep. De kop heeft een driehoekige vorm; in de nek is een V-vormige tekening zichtbaar. De ogen zijn koperrood en hebben een verticale spleetpupil.4

Ziektebeeld

Op de beetplek zie je meestal 2 ronde gaatjes, veroorzaakt door de giftanden (zie figuur 1). Na de beet ontstaan snel hevige, brandende pijn, lokale tintelingen, zwelling en roodheid. De zwelling kan in de uren daarna naar proximaal uitbreiden, vanaf de wond, over de extremiteit, tot aan de romp.3 Er kan een blauwpaarse verkleuring van de huid ontstaan en in uitzonderlijke gevallen blaarvorming of necrose.5,6 Lymfeklierzwelling kan optreden en de patiënt kan misselijk worden, braken en een vasovagale reactie krijgen. Door het gif kan een verhoogde bloedingsneiging ontstaan. Het effect van een adderbeet kan bij jonge kinderen ernstiger zijn door snelle volumedepletie bij ernstig oedeem en de relatief hoge dosis gif per kilogram lichaamsgewicht.7

Zeldzame ernstige effecten zijn hypotensie met nierfalen, myocardschade en shock. Ook kan het slangengif een heftige anafylactische reactie geven, waarbij zwelling van de tong of keel en longoedeem kan ontstaan.7 De systemische reactie op het slangengif is over het algemeen het ernstigst tussen 12-24 uur na de beet.7

Er kan gemakkelijk een paniekreactie ontstaan met hartkloppingen, duizelingen, bleekheid, transpiratie, droge mond en misselijkheid. Differentiatie tussen paniek en het effect van het toxine kan lastig zijn.5 Klinische beoordeling volgens de ABCDE-systematiek en aanvullend laboratoriumonderzoek geven hierbij houvast.

Kinderen herstellen meestal binnen enkele dagen tot 3 weken na de beet. Bij volwassenen kunnen de klachten 1-9 maanden aanhouden. Tijdens het herstel kunnen pijn en intermitterende zwelling optreden.3 Overigens bevat niet elke beet van een gifslang gif; in 2-50% van de gevallen is sprake van een ‘droge’ beet.1

Behandeling en monitoring

Oude behandelingen, zoals het aanleggen van een tourniquet, ijsapplicatie, uitzuigen of het branden of incideren van de wond, doen meer kwaad dan goed.8 Het gebruik van een tourniquet of ijs kan necrose bevorderen; uitzuigen, branden of incideren van de wond leidt tot een verhoogd risico op infectie.

Ter plaatse van de gebeurtenis

Communiceer rustig met de patiënt en stel gerust. Verwijder direct ringen, armbanden en dergelijke. Het lichaamsdeel met de beet moet zo mogelijk geïmmobiliseerd en laag gehouden worden. Door het lichaamsdeel laag te houden kan de migratie van het toxine mogelijk wat worden beperkt.3 Beperk de lichamelijke activiteit van de patiënt tot het minimum, liefst in zittende of liggende houding. Noteer tijd en plaats van de beet en de voorgeschiedenis en eventueel medicatiegebruik van de patiënt.7 Vraag daarbij naar atopie, astma of allergie voor paarden – het antiserum is afkomstig van paarden. Markeer de rand van de zwelling met een stift of pen om de progressie nauwkeurig te kunnen bijhouden.8 Maak zo mogelijk een foto van de slang. Geef paracetamol tegen de pijn. Overleg intussen met een huisartsenpost of SEH en ga naar het ziekenhuis.

In de kliniek

Met behulp van een bandage met gematigde compressie, onder zorgvuldige controle van de pols, is de lymfestroom te vertragen en daarmee de verspreiding van het toxine. Voor de arm wordt een zwachtel van 7 cm breed en 6 m lang geadviseerd. De bandage wordt vanaf vingertoppen tot aan de elleboog aangelegd. De patiënt moet er geen last van hebben. De bandage kan een aantal uur blijven zitten.1,4

Voor immobilisatie wordt een spalk gesuggereerd. Hierbij gelden 2 belangrijke kanttekeningen: (a) bij verwijdering van de bandage kan de patiënt verslechteren doordat eventueel geobstrueerd toxine vrijkomt; en (b) langdurige immobilisatie kan pijn en necrose door het addergif bevorderen.7

Vervolgbehandeling

Jonge kinderen met een wondreactie na een adderbeet (oedeem) worden minimaal 24 uur geobserveerd. Bij kinderen heeft de reactie vaak ernstiger gevolgen doordat bij hen sneller volumedepletie optreedt door oedeemvorming. Het addertoxine wordt voornamelijk renaal geklaard. Een goede vochtbalans (infuus) en een goede urineproductie zijn van belang. In de klinische setting worden minstens ieder uur het bewustzijn, hartritme (ecg), bloeddruk, ademfrequentie en progressie van het oedeem gecontroleerd. Naast het bloedbeeld en de saturatie worden in het bloed de stolling, nierfunctie, de elektrolyten en de creatinekinaseconcentratie bepaald. Dit gebeurt na 3, 6, 12 en 24 uur en wordt zo nodig herhaald na 48, 72 en 96 uur.7 Behandeling met antiserum kan worden overwogen, wanneer – na een beet in de hand of voet – het oedeem binnen 8 uur boven de elleboog of knie komt. Antiserum wordt direct gegeven bij systemische effecten als een stollingsstoornis, dyspneu, hypovolemische shock en nierinsufficiëntie.

Het antiserum wordt aangevraagd bij het Nationaal Serum Depot (Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum of RIVM) en per spoedkoerier aangeleverd. Dit gebeurt 10-15 keer per jaar. Minder dan 1,5% van de patiënten ontwikkelt een anafylactische reactie op het antiserum.9 Het risico op een anafylactische reactie is reden om het serum niet te snel in te zetten en bij toediening ervan uit voorzorg adrenaline, clemastine en prednisolon klaar te leggen. Patiënten met een allergie, met name een paardenallergie, en patiënten met astma hebben een verhoogd risico op een anafylactische reactie.

Het antiserum is het effectiefst wanneer het binnen 4-8 uur na de beet wordt toegediend.7 Meestal werkt het binnen een uur en stopt het ‘opklimmend oedeem’. Wordt na een uur geen effect gezien, dan kan een tweede dosis gegeven worden. Doordat de hoeveelheid gif per kilogram lichaamsgewicht bij een kind groter is dan bij een volwassene, heeft een kind minstens de volwassen dosis antiserum nodig.1

Tetanusprofylaxe wordt aanbevolen. Over het algemeen wordt geen antibiotische profylaxe gegeven.

Beste collega’s, direct na een beet van een Nederlandse adder zijn geruststelling, pijnstilling immobilisatie en laag houden van het aangedane lichaamsdeel aan de orde. Daarbij is het van belang de mate en progressie van de zwelling nauwkeurig te controleren. Is de zwelling progressief of zijn er systemische verschijnselen, dan is het zaak de patiënt klinisch te observeren. Manipuleer het aangedane lichaamsdeel en de wond niet en zorg zo mogelijk voor een foto van de adder. Zorg voor een goede vochtbalans en urineproductie om het toxine renaal te elimineren.7 Behandel pijn en misselijkheid symptomatisch. Geef bij progressieve zwelling of systemische verschijnselen het antiserum. Anticipeer daarbij op een mogelijke anafylactische reactie. Geef indien nodig het tetanusvaccin.

De zeldzame adderbeet kan soms levensbedreigend zijn, met name bij kinderen. Herkenning van de slang en juiste behandeling kunnen dit risico verkleinen.