Zijn de lange-termijnresultaten van veneuze aortocoronaire overbruggingsoperaties wel zo slecht? Een prospectief onderzoek over 13 jaar bij 428 patiënten
Open

Onderzoek
20-10-1992
B.L. van Brussel, H.W.M. Plokker, E.J.M. van den Bergh, J.M.P.G. Ernst, P.J. Knaepen en F.E.E. Vermeulen

Doel.

Evaluatie van het resultaat op lange termijn van coronariachirurgie met meervoudige veneuze bypasses.

Opzet.

Prospectief onderzoek.

Plaats

St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein.

Methode

Bij 446 opeenvolgende patiënten die van 1 april 1976 tot 1 april 1977 een kransslagaderoperatie ondergingen, werd een 100 compleet lange-termijnonderzoek uitgevoerd na gemiddeld 11,5 jaar (1,5 maand-14,3 jaar).

Resultaten.

De peroperatieve sterfte bedroeg 3, een peroperatief myocardinfarct trad op bij 6,3 en volledige revascularisatie werd bij 77,6 van de patiënten bereikt. Bij 90 van 100 aselect uitgekozen patiënten werd, gemiddeld 13,5 maand na de operatie, hartcatheterisatie verricht. De doorgankelijkheid van de enkelvoudige bypasses bedroeg 89,8, en die van respectievelijk de zijdelingse en eindstandige anastomosen van de meervoudige bypasses was 90,4 en 83.

Sterfte, myocardinfarct, de noodzaak tot een tweede interventie, en angina pectoris traden de eerste 5 jaar na de operatie weinig frequent op. Hierna ontstonden in toenemende mate complicaties. Tien jaar na de operatie was 18,8 van de patiënten overleden, had 11,9 een myocardinfarct doorgemaakt, had 13,4 een tweede operatie en 6,4 een ballonangioplastiek ondergaan en had 46,4 opnieuw angina pectoris gekregen. Dertien jaar na de operatie was 29 van de patiënten gevrijwaard gebleven van welk cardiaal probleem dan ook.

Conclusie.

Hoewel de laatste jaren steeds meer gebruik gemaakt wordt van arteriële bypasses, zal ook in de toekomst voor bepaalde patiëntengroepen (patiënten jonger dan 50 jaar of ouder dan 75 jaar) een indicatie aanwezig blijven voor het gebruik van veneuze transplantaten. Ons onderzoek maakt duidelijk dat ook hiermee op langere termijn bevredigende resultaten kunnen worden geboekt.

Inleiding

INLEIDING

De aortocoronaire bypass-operatie is algemeen aanvaard als een doeltreffende methode om angina pectoris te bestrijden. Ook is inmiddels bewezen dat voor bepaalde subgroepen van patiënten met coronaire aandoeningen de levensverwachting met een aortocoronaire bypass-operatie kan worden verbeterd. In de techniek van deze operatie is in de laatste jaren een belangrijke verandering opgetreden, mede ingegeven door de in de loop der tijd progressief toenemende kans op dysfunctie van het veneuze transplantaat.1 Daarom wordt nu geadviseerd de linker A. mammaria interna routinematig te gebruiken als bypass bij een vernauwing in de ramus descendens anterior van de linker kransslagader, vooral vanwege de betere resultaten op langere termijn.2 Desondanks zal in de toekomst het veneuze transplantaat ook gebruikt blijven worden, aangezien een complete coronaire revascularisatie met behulp van arteriële transplantaten (de (beide) Aa. mammaria interna, de A. gastro-omentalis sinistra) niet bij alle patiënten mogelijk of wenselijk is. Ook zijn de resultaten na lange tijd van complete revascularisatie met meervoudige arteriële bypasses nog onvoldoende bekend. Ten slotte zal ook de overweging dat een eventuele heroperatie na het eerdere gebruik van de A. mammaria belangrijk moeilijker wordt, mede bepalend zijn voor het gebruik van een vene dan wel van een arterie bij een eerste kransslagaderoperatie.

Mede gezien de omstandigheid dat van de klinische resultaten na lange tijd van de veneuze aortocoronaire bypass-operaties in ons land weinig bekend is, rapporteren wij de resultaten na 13 jaar bij 428 consecutieve patiënten die in 1 jaar een dergelijke operatie ondergingen in het St. Antonius Ziekenhuis te Utrecht, thans te Nieuwegein. Sinds 1968 wordt in dit ziekenhuis chirurgische behandeling van coronariasclerose toegepast. In 1976 werd een prospectief onderzoek gestart ter evaluatie van een kort tevoren geïntroduceerde nieuwe operatietechniek, namelijk het gebruik van veneuze bypasses met meerdere coronaire anastomosen, met als doel ook bij patiënten met een diffuse coronariasclerose een complete revascularisatie te bereiken.

PATIËNTEN EN METHODEN

Tussen 1 april 1976 en 1 april 1977 werd bij 446 patiënten een veneuze aorto-coronaire bypass-operatie verricht wegens een ernstige coronaire aandoening. Bij 25 patiënten vond tevens chirurgische behandeling van een post-infarct-aneurysma cordis plaats. Bij 18 patiënten werd tevens ten minste één kunstklep geïmplanteerd – dezen werden niet in dit onderzoek betrokken. Van de 428 resterende patiënten waren 383 van het mannelijke (89,5) en 45 van het vrouwelijke geslacht. De gemiddelde leeftijd bedroeg 52,6 (20-74) jaar. Bijna de helft van de patiënten had vóór de operatie een myocardinfarct doorgemaakt (40,5).

De meeste patiënten werden geopereerd wegens een therapieresistente angina pectoris. De ernst van de angina pectoris werd gecodeerd volgens de richtlijnen van de Canadian Cardiovascular Society (CCS).3 Bij 21 patiënten (4,9) waren respectievelijk een ernstige coronairsclerose niet gepaard gaand met angina pectoris (zoals een hoofdstamstenose van de linker coronairarterie òf een ernstige 3-taksafwijking), een acuut evoluerend myocardinfarct, of de complicaties van een oud myocardinfarct de reden om te opereren.

Definities.

Indien in 1 van de 3 coronairarteriën (de rechter coronairarterie, de ramus circumflexus of de ramus descendens anterior van de linker coronairarterie) een stenose van minimaal 75 bestaat, wordt gesproken van een 1-vatsafwijking. Wanneer in één van de overige 2 òf in de beide overige twee arteriële vaten een vernauwing van minimaal 50 bestaat, wordt gesproken van een 2-, respectievelijk een 3-vatsafwijking. Van een hoofdstamstenose van de linker coronairarterie wordt gesproken indien deze ten minste 50 vernauwd is. Wanneer een hoofdstamstenose van de linker kransslagader aanwezig is, wordt automatisch gesproken van een 2-vatsafwijking. Indien bij een hoofdstamstenose ook een significante stenose in de rechter coronairarterie gevonden wordt, bestaat er bij de desbetreffende patiënt dus een 3-vatsafwijking. In tabel 1 is de uitgebreidheid van het kransslagadervernauwingsproces bij de patiëntengroep weergegeven.

Van een peroperatief myocardinfarct wordt gesproken wanneer een (nieuwe) significante Q-golf werd waargenomen of wanneer er sprake was van een duidelijk verlies van R-amplitude op het ECG, in combinatie met een specifiek beloop van de serumactiviteit van de hartenzymen.

Onder peroperatieve sterfte wordt verstaan het overlijden binnen 30 dagen na de operatie.

Linker-kamerfunctie.

De functie van de linker hartkamer werd beoordeeld op grond van het angiografisch contractiepatroon. De linker kamer, waarvan bij de hartcatheterisatie een angiogram werd vervaardigd in een 30° rechtsvoorschuine richting, werd verdeeld in 5 segmenten, waarbij aan elk van de segmenten een score werd toegekend afhankelijk van de contractiliteit. Bij een score van 1 was deze normaal, bij een van 5 paradoxaal (de ventrikelwand beweegt bij de systole naar buiten in plaats van naar binnen). De linker-kamerscore is het totaal van de scores van deze 5 segmenten. Een normale linker kamer heeft op deze wijze dus een score van 5. Met behulp van deze methode werd de linker-kamerfunctie in 4 categorieën onderverdeeld.4 De linker-kamerscore bij onze patiënten is vermeld in tabel 2. Slechts 42 van de patiënten had een normale linker-kamerfunctie.

Operatie.

Alle patiënten werden geopereerd met de toenmalig gebruikelijke techniek van intermitterende aorta-occlusie en matige hypothermie (25-26°C). Bij de operatie werd zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de V. saphena magna uit het onderbeen. Met deze venesegmenten kunnen twee verschillende vormen van veneuze bypasses gemaakt worden, namelijk een enkelvoudige en een meervoudige. Beide hebben een proximale anastomose, dat is de verbinding met de aorta, en een eindstandige anastomose waarmee de bypass eindigt op een coronairarterie. Het verschil tussen beide bypasses wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van een of meer zijdelingse anastomosen, waarmee eveneens coronairarteriën gerevasculariseerd worden. De enkelvoudige bypass overbrugt dus één stenose in een kransslagader. Met de andere methode, in de Engelstalige literatuur ‘jumpgraft’ of ‘sequential graft’ genoemd, wordt, door gebruikmaking van zijdelingse anastomosen, met één venesegment meerdere vernauwingen van een coronairarterie overbrugd (figuur 1).

Door ons wordt alleen van ‘chirurgisch complete revascularisatie’ gesproken indien alle coronairarteriën met een diameter van minimaal 1 mm en een vernauwing van ten minste 50 van de diameter, die in een niet-aneurysmatisch linker-kamersegment verlopen, gerevasculariseerd zijn.

Alle patiënten werden postoperatief bij voorkeur medicamenteus behandeld met orale anticoagulantia in combinatie met dipyridamol.

Omdat in de jaren 1976-1977 de meervoudige bypass-techniek in Nederland nog nieuw was, werd een vroege kwaliteitscontrole van deze vorm van chirurgie uitgevoerd: aselect werden 100 patiënten die tijdens de operatie ten minste 1 meervoudige bypass kregen, gemiddeld 1 jaar na de operatie uitgenodigd voor hartcatheterisatie.

Gegevens betreffende de lange-termijnresultaten werden in 1990 verkregen door gebruik te maken van de door de controlerend cardioloog vastgelegde bevindingen bij de poliklinische controle. Indien in 1990 geen gegevens waren vastgelegd, werd de huisarts telefonisch om inlichtingen gevraagd, òf de patiënt zelf nadat via het bevolkingsregister de betreffende woonplaats gevonden was.

Statistische analyse.

De lange-termijnresultaten werden geanalyseerd met de actuariële methode van Kaplan en Meier.

RESULTATEN

De gegevens die voor dit onderzoek noodzakelijk waren, konden van alle geopereerde patiënten verkregen worden. De gemiddelde duur van dit lange-termijn-onderzoek bedroeg 11,5 jaar (1,5 maand-14,3 jaar).

De wijze en de volledigheid van chirurgische revascularisatie bij de bestudeerde groep is weergegeven in tabel 3. In totaal werd bij 77,6 van de patiënten een volledige revascularisatie bereikt.

De peroperatieve sterfte bedroeg 3 (13 patiënten). Slechts 1 van dezen had een normale linker-kamerfunctie. Bij 10 patiënten was deze functie licht of matig verminderd, terwijl bij 2 een sterk verminderde linker-kamerfunctie werd vastgesteld. Het operatierisico bleek statistisch significant verhoogd bij patiënten met een verminderde linker-kamerfunctie (p < 0,0001; t-toets voor twee steekproeven). Van de 428 geopereerde patiënten maakten er 27 (6,3) een peroperatief myocardinfarct door.

Bij de 100 patiënten die aselect voor een angiografisch onderzoek werden uitgenodigd, kon dit bij 90 worden gerealiseerd, gemiddeld 13,5 maanden (1-26) na de operatie; 8 patiënten weigerden medewerking, 2 patiënten waren intussen overleden. In totaal waren 107 enkelvoudige en 112 meervoudige bypasses bij deze 90 patiënten geïmplanteerd. De doorgankelijkheid van de enkelvoudige bypasses bleek 89,8 te bedragen. Bij de 91 meervoudige bypasses werd een doorgankelijkheid van 90,4 gevonden in de zijdelingse anastomosen, en van 83 in de eindstandige anastomosen. Gedurende het lange-termijnonderzoek werden ook nog 318 angiografische naonderzoeken verricht wegens hernieuwde klachten. Gemiddeld werd dit 12,3 (3,2-14,3) jaar na de operatie verricht. Bij 110 catheterisaties (35) werd alleen progressie van de afwijkingen in de bypasses gevonden, bij 36 catheterisaties (11) bleek uitsluitend sprake te zijn van progressie van de afwijkingen in het natieve coronairsysteem, terwijl in 67 gevallen (21) een combinatie van nieuwe afwijkingen in de bypasses èn in de natieve coronairvaten vastgesteld werd. Bij de overige angiografische nacontroles (105, 33) bleek geen progressie van de ziekte te zijn opgetreden.

De eerste jaren na de operatie was de sterfte gering: 5 jaar na de operatie was 5,9 van de patiënten overleden. De sterfte steeg de volgende 5 jaar tot bijna 3 per jaar. In het 10e jaar na de operatie was in totaal 18,8 van de patiënten overleden, en 13 jaar na de operatie was nog 66,5 van de geopereerde patiënten in leven. In de eerste 7 jaar na de operatie overleden patiënten voornamelijk door een niet-cardiale oorzaak (figuur 2).

De eerste jaren na de operatie maakten weinig patiënten een myocardinfarct door. Hierna nam het aantal infarcten duidelijk toe, namelijk met bijna 2 per jaar. Vijf jaar na de operatie had 1,8 van de patiënten een myocardinfarct doorgemaakt, en 10 en 13 jaar na de operatie had respectievelijk 11,9 en 20,3 een myocardinfarct gekregen (figuur 3).

In de eerste jaren na de operatie behoefden weinig patiënten opnieuw een ingreep te ondergaan (heroperatie of percutane transluminale coronairangioplastiek (PTCA)). Vijf jaar na de operatie bleek dit bij 3 van de patiënten noodzakelijk te zijn geweest. Daarna nam de noodzaak van hernieuwde revascularisatiebehandelingen duidelijk toe. Tien jaar na operatie was bij 19,8 een tweede interventie noodzakelijk geweest. In het 13e jaar na de operatie was dit cumulatieve percentage gestegen tot 38 (figuur 4).

In het eerste jaar na de operatie trad bij 9 van de overlevende patiënten opnieuw angina pectoris op, die echter bij 90 van dezen niet ernstig was (klasse II CCS). De 4 daaropvolgende jaren nam de kans op heroptreden van angina pectoris af tot ongeveer 3,2 per jaar. Vijf jaar na de operatie had 78,3 van de patiënten geen angina pectoris. Hierna kwamen symptomen steeds frequenter voor, waarbij ook de ernst toenam. Tien jaar na de operatie had bijna de helft van de patiënten (46,4) weer angina pectoris gekregen (zie figuur 3).

BESCHOUWING

Drie grote onderzoeken werden verricht bij patiënten die ongeveer in dezelfde tijdsperiode geopereerd werden, namelijk de ‘European coronary surgery study’,5 de ‘veterans administration coronary artery bypass surgery cooperative study group’,6 en de ‘coronary artery surgery study’ (CASS).7 De patiënten werden geopereerd in respectievelijk 1973-1976, 1972-1974 en 1975-1979. In het Europese onderzoek was de peroperatieve sterfte 3,2. In de 2 Amerikaanse onderzoeken bedroeg deze 5,8 en 1,4, en in onze patiëntengroep 3. Deze verschillen worden ongetwijfeld primair beïnvloed door verschillen in de preoperatieve linker-hartkamerfunctie, de belangrijkste voorspellende variabele van peroperatieve sterfte. Zo werden in het CASS-onderzoek patiënten met een aneurysma van de linker ventrikel uitgesloten. Hetzelfde geldt voor de onlangs in dit tijdschrift gepubliceerde patiëntengroep uit het Thoraxcentrum te Rotterdam, waar de gemiddelde peroperatieve sterfte tussen 1970 en 1980 1,2 bedroeg.8 De resultaten zijn dan ook niet vergelijkbaar met de sterftecijfers van de hedendaagse kransslagaderchirurgie, waarbij de peroperatieve sterfte daalde tot beneden de 1 in de jaren tachtig, onder andere door de in 1978 in dit ziekenhuis geïntroduceerde koude-cardioplegische myocardprotectie,9 om daarna weer te stijgen, vooral door het steeds verder verruimen van de leeftijdsgrenzen bij de indicatie.10

Van de genoemde onderzoeken vermeldt alleen de veterans administration study het percentage peroperatieve myocardinfarcten (9,9). Het percentage dat wij vonden (6,3) komt overeen met die bij andere onderzoeken die verricht werden aangaande dezelfde tijd als ons onderzoek, namelijk 2,7-8,6.11-14 De Amerikaanse subcommissie voor aortacoronaire bypass-chirurgie van de Amerikaanse Vereniging van Cardiologie en de Amerikaanse Hartstichting stelt in haar rapport van 1991 vast dat (ook thans nog) 5-8 van de patiënten tijdens een kransslagaderoperatie een myocardinfarct doormaakt.

Vele onderzoeken zijn in het verleden verricht naar de doorgankelijkheid van aorto-coronaire bypasses. In het merendeel blijkt 80-90 van de transplantaten 1 jaar na de operatie open te zijn. Gemiddeld 9 maanden na de operatie werd in de European coronary surgery study een doorgankelijkheidspercentage van 90 gevonden. Opvallend laag is de doorgankelijkheid van de geplaatste transplantaten in de veterans administration study, namelijk 70. In het CASS-onderzoek bleek bij 129 patiënten gemiddeld 18 maanden na de operatie 82 van de transplantaten open te zijn. In het Thoraxcentrum te Rotterdam was dit percentage na 1 jaar 79 en na 3 jaar 75.15 Ook de doorgankelijkheid van de zijdelingse en eindstandige anastomosen van de meervoudige bypasses in onze patiëntengroep komen overeen met die welke in andere onderzoeken gevonden werden. Bigelow en Sewell vonden een doorgankelijkheid van 81-97 bij de zijdelingse, en van 80-87 bij de eindstandige anastomosen.1617

Van onze patiënten die de operatie overleefden, bleek na 5 jaar 94,1 in leven te zijn. De overleving na dezelfde tijdsperiode bedroeg in het Europese onderzoek 92, bij de veterans administration study 83, en in het CASS-onderzoek 95. Ook de 5-jaarsoverleving in het Rotterdamse onderzoek komt overeen met die welke wij vonden, namelijk 93,5. De 10-jaarsoverleving bij onze patiënten bedroeg 81,2. In de andere zojuist genoemde onderzoeken bedroegen de percentages respectievelijk 77, 64, 82 en 77,3. Het is opmerkelijk dat circa 6 jaar na de operatie een belangrijke stijging optreedt in de sterfte. Een zelfde tendens wordt in de andere onderzoeken waargenomen. De verklaring hiervoor zou gelegen zijn in het gegeven dat rond die tijd een duidelijke progressie van sclerose optreedt in de bij de operatie geplaatste bypasses, waardoor het aanvankelijk zeer hoge doorgankelijkheidspercentage van de veneuze transplantaten teniet wordt gedaan, doch blijkens de resultaten van onze latere angiografische naonderzoeken blijkt ook progressie van de afwijkingen in het natieve coronairsysteem een belangrijke rol te spelen.

De resultaten van ons onderzoek zijn niet zonder meer te vergelijken met die van de 3 eerder genoemde, zeker indien in overweging genomen wordt dat in het Europese onderzoek uitsluitend mannen opgenomen werden met een niet invaliderende angina pectoris en een bij hartcatheterisatie gevonden normale linker-hartkamerfunctie. De veterans administration study betrof uitsluitend patiënten met een stabiele angina pectoris waarbij onder andere patiënten met een aneurysma van de linker ventrikel uitgesloten werden en bij het CASS-onderzoek behoorden ernstige angina pectoris en een hemodynamisch belangrijke hoofdstamstenose, met zijn bekende hoge peroperatieve sterfte, tot de exclusiecriteria. Op grond hiervan lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat de aan ons onderzoek deelnemende patiënten een ernstiger vorm van angina pectoris, een minder goede linker-hartkamerfunctie en een ernstiger vorm van coronairsclerose hadden dan de patiënten in de andere onderzoeken. Het is bekend dat onder andere de preoperatieve validiteitsklasse, de ernst van de coronairsclerose en de linkerkamerfunctie een ‘risicofactor’ vormen voor de sterfte op lange termijn na operatieve therapie van coronaire atherosclerosis.

In onze patiëntengroep werd een laag cumulatief percentage myocardinfarcten na de operatie gevonden, namelijk 1,8 na 5 jaar en 11,9 na 10 jaar. De al eerder genoemde Amerikaanse commissie stelt vast dat 5 en 15 van de patiënten respectievelijk 5 en 10 jaar na de operatie een myocardinfarct doormaakt. In het CASS-onderzoek bedroeg dit percentage na 5 en 10 jaar respectievelijk 11 en 16. Of het streven naar complete revascularisatie, de goede primaire bypass-doorgankelijkheid of de blijvende behandeling met orale anticoagulantia in onze patiëntengroep tot de gunstige lage infarctincidentie geleid heeft, valt vooralsnog niet te beoordelen, maar wellicht zal het grote Nederlandse ‘coronary artery bypass graft occlusion by aspirin, dipyramidol or acenocoumarol study’ (CABADAS)-onderzoek op deze specifieke vragen binnenkort een antwoord kunnen geven.

Uit verscheidene onderzoeken blijkt dat binnen 5 jaar na de operatie 2,5-5 van de patiënten opnieuw een operatie heeft moeten ondergaan.1819 Nog 5 jaar later heeft deze tweede interventie bij 11-17 van de patiënten plaatsgevonden. Na de introductie van de PTCA is de mogelijkheid tot reïnterventie toegenomen. Men zal eerder geneigd zijn bij patiënten met recidief-angina pectoris een PTCA te verrichten dan een nieuwe operatie uit te voeren, te meer daar inmiddels gebleken is dat PTCA minder morbiditeit en sterfte geeft.20 In onze groep bleek 2,7 na 5 jaar een tweede operatie te hebben ondergaan, en na 10 jaar was dit gestegen tot 13,4. Tien jaar na de operatie had uiteindelijk bijna 20 van de patiënten een nieuwe interventie ondergaan.

Het opnieuw ontstaan van angina pectoris is de meest voorkomende uiting van ischemie na een coronaire revascularisatie. Bij onze patiënten had bijna 9 1 jaar na de operatie opnieuw angina pectoris gekregen. Na 5 jaar was dit percentage gestegen tot ruim 20 en na 10 jaar tot 46. Vergeleken met andere onderzoeken blijken deze percentages laag te zijn. In het CASS-onderzoek had 5 en 10 jaar na de operatie respectievelijk 37 en 53 van de patiënten angina pectoris.21 In het Thoraxcentrum bleek 47 van de patiënten in het 3e jaar na de operatie opnieuw angina pectoris te hebben gekregen. In ons onderzoek bleek dit 15,6 te zijn.

Alles bijeengenomen kwamen nieuwe manifestaties van coronairsclerose na de operatie al dan niet gecombineerd voor: per jaar bij ruim 4 van de patiënten in de eerste 5 jaar na de operatie (uitgezonderd het eerste jaar) en in de daarop volgende jaren bij bijna 6 per jaar. Dertien jaar na de operatie had slechts 29 der patiënten geen enkele (nieuwe) manifestatie gekregen.

CONCLUSIE

Aangezien het proces van coronairsclerose progressief verloopt en chirurgie geen causale behandeling is, zal de aortocoronaire bypass-operatie, in welke fase van het ziekteproces dan ook, in principe een palliatieve ingreep zijn. Ook uit ons onderzoek blijkt dat na 13 jaar uiteindelijk slechts 29 van de patiëntengroep gevrijwaard gebleven is van welke nieuwe manifestatie van dit ziektebeeld dan ook. Niettemin is de overleving van deze patiënten met een ernstige symptomatische coronaire aandoening na 13 jaar 66,5.

Wij concluderen dat met behulp van uitsluitend veneuze transplantaten goede resultaten bereikt kunnen worden bij patiënten met een ernstig symptomatische coronairaandoening. Daarbij gaan wij uit van een goede chirurgische techniek, met een hoog initieel doorgankelijkheidspercentage van de bypasses, en het zoveel mogelijk streven naar een complete revascularisatie. In de loop der jaren blijkt niettemin opnieuw instelling op medicamenteuze anti-angineuze therapie dan wel een nieuwe interventie frequent vereist.

Vanwege de betere resultaten op lange termijn wordt tegenwoordig geadviseerd de linker A. mammaria interna routinematig te gebruiken als bypass van een vernauwing in de ramus descendens anterior van de linker kransslagader.22223 Niettemin blijft bij de chirurgische behandeling van een coronaria-aandoening een plaats bestaan voor de veneuze bypassoperaties. Bijvoorbeeld geldt dit bij de patiënten jonger dan 50 jaar, vanwege de grote kans op progressie van de coronairsclerose, die een tweede operatie later waarschijnlijk maakt, en bij patiënten boven de 75 jaar vanwege de kleinere kans op operatieve complicaties en de goede overleving met deze vorm van chirurgische revascularisatie.

Wij danken dr.J.G.P.Tijssen, klinisch epidemioloog, en drs.E.Koomen, verbonden aan de afdeling Klinische Epidemiologie van het Academisch Medisch Centrum, voor hun kritische beoordeling van het artikel en Th.Voskuil, verpleegkundige, voor de verwerking van de gegevens.

Literatuur

  1. Campeau L, Enjalbert M, Lespérance J, Vaislic C,Grondin CM, Bourassa MG. Atherosclerosis and late closure of aortocoronarysaphenous vein grafts: sequential angiographic studies at 2 weeks, 1 year, 5to 7 years, and 10 to 12 years after surgery. Circulation 1983; 68 (Suppl 2):II 1-7.

  2. Kirklin JW, Akins CW, Blackstone EH, et al. Guidelines andindications for coronary artery bypass graft surgery. A report of theAmerican College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force onAssessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures(Subcommittee on Coronary Artery Bypass Graft Surgery). J Am Coll Cardiol1991; 17: 543-89.

  3. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54: 522-3.

  4. Myers WO, Schaff HV, Gersh BJ, et al. Improved survival ofsurgically treated patients with triple vessel coronary artery disease andsevere angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: 487-95.

  5. Varnauskas E. Twelve-year follow-up of survival in therandomized European Coronary Surgery Study. N Engl J Med 1988; 319:332-7.

  6. Detre KM, Peduzzi P, Takaro T, et al. Eleven-year survivalin the veterans administrations randomized trial of coronary bypass surgeryfor stable angina. N Engl J Med 1984; 33: 1333-59.

  7. Alderman EL, Bourassa MG, Cohen LS, et al. Ten-yearfollow-up of survival and myocardial infarction in the randomized CoronaryArtery Surgery Study. Circulation 1990; 82: 1629-46.

  8. Veldkamp RF, Baartman GJ, Domburg R van, Tijssen JGP, BosE, Meeter K. Overleving 11 jaar na een aorto-coronaire bypass-operatie.Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135:1229-33.

  9. Alfieri O, Geest R de, Knaepen PJJML, Schaepkens vanRiempst ALEMS, Vermeulen FEE. Coronaire chirurgie met 5 of meer distaleanastomosen; cardioplegie versus intermitterende hypotherme aorta-occlusie.Ned Tijdschr Geneeskd1981; 125: 335.

  10. Heuvel PAC van den, Swieten H van, Linden L van der, etal. Bij welke patiënten boven de 70 jaar is een hartoperatie nog zinvol?Een prospectief onderzoek. Ned Tijdschr Cardiol 1988; 2: 12-27.

  11. Loop FD, Cosgrove DM, Lytle BW, et al. An 11 yearevolution of coronary arterial surgery (1968-1978). Ann Surg 1979; 190:444-55.

  12. Jones EL, Craver JM, Guyton RA, Bone DK, Hatcher Jr CR,Riechwald N. Importance of complete revascularization in performance of thecoronary bypass operation. Am J Cardiol 1983; 51: 7-12.

  13. Vermeulen F, Alfieri O, Brussel B van, et al. Lateresults of complete versus incomplete revascularization. In: Coronary ArteryDisease Today. Proceedings of an International Symposium. Amsterdam: ExcerptaMedica, 1982: 285-95.

  14. Tyras DH, Barner HB, Kaiser GC, et al. Long-term resultsof myocardial revascularization. Am J Cardiol 1979; 44: 1290-6.

  15. Laird-Meeter K, Katen HJ ten, Domburg R van, et al. Tienjaar coronariachirurgie; resultaten bij 1041 patiënten, geopereerd inhet Thoraxcentrum te Rotterdam. NedTijdschr Geneeskd 1983; 127: 988-94.

  16. Bigelow JC, Bartley TD, Page US, et al. Long-termfollow-up of sequential aortocoronary venous grafts. Ann Thorac Surg 1976;22: 507-14.

  17. Sewell WS. Improved coronary vein graft patency rateswith side to side anastomoses. Ann Thorac Surg 1974; 17: 538-44.

  18. Rahimtoola SH, Fessler CL, Grunkemeier GL, et al.Fifteen-year survival after coronary bypass surgery for unstable angina.Coronary Artery Disease 1990; 1: 323-30.

  19. Loop FD. A 20-year experience in coronary arteryreoperation. Eur Heart J 1989; 10 (Suppl H): 78-84.

  20. Plokker HWM, Meester BH, Serruys PW. The Dutch experiencein percutaneous transluminal angioplasty of narrowed saphenous veins used foraortocoronary arterial bypass. Am J Cardiol 1991; 67: 361-6.

  21. Rogers WJ, Coggin CJ, Gersh BJ, et al. Ten-year follow-upof quality of life in patients randomized to receive medical therapy orcoronary artery bypass graft surgery. The Coronary Artery Surgery Study(CASS). Circulation 1990; 82: 1647-58.

  22. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Influence of theinternal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. NEngl J Med 1986; 314: 1-6.

  23. Cameron A, Kemp Jr HG, Green GE. Bypass surgery with theinternal mammary artery graft: 15 year follow-up. Circulation 1986; 74 (Suppl2): III 30-6.