Ziekenhuizen als vitale schakels

Perspectief
Ab Klink
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5547
Abstract
Download PDF

Samenvatting

De stelselherziening van 2006 beoogde wachtlijsten op een efficiënte manier weg te werken. Prestatiebekostiging en gereguleerde competitie leidden inderdaad tot meer efficiency. Maar de keerzijde is overbehandeling, en dure en niet zelden schadelijke volumegroei. Om de kosten te beheersen, tekenen zich 3 strategieën af: (a) convenanten met een jaarlijks plafond van het volume; (b) samenwerking van zorgaanbieders in een regio met als missie het verbeteren van zorguitkomsten (met het delen in de winst als de kosten teruglopen); en (c) fusies die het ziekenhuisaanbod reduceren, waardoor de schadelast vermindert (het aanbod schept niet meer zijn eigen vraag). Dit artikel plaatst bij deze strategieën kanttekeningen. De auteur bepleit een 4e benadering: bij verbetering van de kwaliteit van de zorg zullen complicaties afnemen, zal overbehandeling teruglopen en zal de schadelastreductie de uitkomst zijn. Dat vraagt wel om zorgverzekeraars die hun contracteerbeleid en manier van betalen daarop aanpassen en competitie op basis van kwaliteit stimuleren.

Was een ziekenhuis een eeuw geleden vooral een bijzondere uiting van liefdadigheid en van vaak religieus getint plichtsbesef, via de echelonering in het laatste kwart van de vorige eeuw zijn ziekenhuizen nu ondernemingen, die complexe en vaak dure zorg aanbieden. Om de toenemende kosten van de zorg te beperken, bedachten verzekeraars en overheid de afgelopen decennia allerlei manieren om die stijgende kosten in de hand te houden, van budgettering tot gereguleerde marktwerking.

Om de wachtlijsten veroorzaakt door een strikte budgettering van specialisten en ziekenhuizen te lijf te gaan, pompte de politiek miljarden euro extra in de zorg, maar die wachtlijsten bleven. Waar het geld precies aan was besteed, bleef deels onbekend. Een niet transparant bekostigingsstelsel en een zwaar gereguleerd zorgaanbod zorgden voor gebrek aan nieuwe initiatieven, aan productiviteit en aan ondernemerschap, met wachtlijsten als resultaat.De omslag naar gereguleerde marktwerking moest daar verandering in brengen. Zij zou de weg moeten openen voor innovaties, productiviteitsverbetering en een hoger kostenbewustzijn. Deze 3 elementen waren van belang om zowel de kostenstijgingen als de dreigende personeelstekorten tegen te gaan. Gevraagd werden: ziekenhuisondernemingen in de 21ste eeuw.

Ondernemerschap en prestatiebekostiging

Ook na de verandering van het zorgverzekeringsstelsel in 2006 bleven allerlei oude mechanismen bestaan. Te denken valt aan de afzonderlijke landelijke kaders voor de uitgaven van de echelons. Overschrijding daarvan leverde voor ziekenhuizen proportionele bezuinigingen op. Het ziekenhuis dat braaf zijn budget niet overschreed, moest toch meehelpen aan het herstel en dus bezuinigen: bepaald geen aanmoediging om zuinig aan te doen.

Het belonen van prestaties is belangrijk om wachtlijsten te vermijden. Onderhandelbare tarieven kunnen verstoringen in het aanbod tegengaan en kunnen innovaties ondersteunen. Toch kleeft aan de prestatiebekostiging een reëel probleem: het belonen van prestaties kan volume-opdrijvend werken. Niet eens zozeer vanwege een pure productie- en omzetdruk, maar vooral omdat efficiencydruk (lagere en concurrerende prijzen) ertoe kan leiden dat waardevolle zaken in de beprijzing wegvallen: tijd nemen voor de patiënt, gezamenlijk met de eerste lijn consulten doen om op die manier onnodige verwijzingen tegen te gaan, werken aan integrale diagnostiek om onnodige interne doorverwijzingen te voorkomen. Zaken die juist de kwaliteit van de zorg verbeteren en daarmee kosten kunnen verlagen. Een hogere efficiency kan zichzelf in de zorg gemakkelijk in de staart bijten: de kwaliteit van de zorg vermindert, waardoor de kosten toenemen via overbehandeling, vermijdbare complicaties en een revalidatie die achterblijft.

3 routes naar de toekomst

Hoe lossen we deze problemen nu op? In de discussie hierover zien we telkens 3 rivaliserende strategieën opdoemen: convenanten, regionalisering en concentratie. Alle 3 hebben ze belangrijke nadelen.

Convenanten

Voorafgaand aan elke kabinetsperiode worden in de Trêveszaal de kaders vastgesteld voor de kostenontwikkelingen in de zorg en de sociale zekerheid. Die kaders zijn bindend. In de zorg vertaalt zich dat naar subkaders voor onder andere ziekenhuizen, de eerste lijn en de ggz. Convenanten zijn een manier om binnen een sector met elkaar afspraken te maken over groei en krimp. Die zelfbinding is een belangrijk aanknopingspunt bij onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars, en geeft ook rust aan afzonderlijke ziekenhuizen. Het ziekenhuisakkoord van 2010-2011 heeft zeker zo uitgepakt, en dat is buitengewoon waardevol. Het zal zeker ook voor het akkoord van 2013 gelden.

Maar een convenant is eigenlijk een variant op budgetteren, maar dan in overleg en met draagvlak in het veld. Convenanten hebben dus al snel dezelfde nadelen als budgettering: de bevestiging van bestaande verhoudingen en mogelijke belemmeringen voor innovaties. Bovendien: wie een budget krijgt, hoeft de prijsstelling voor producten niet meer scherp in de gaten te houden. Prijzen worden afrekenprijzen om het budget te vullen in plaats van kostprijzen. Vermindering van de zorgvraag door betere zorg in de eerste lijn (door overheveling van zorg vanuit ziekenhuizen naar de eerste lijn, door minder complicaties en minder ziekenhuisverwijzingen vanwege bijvoorbeeld ketenzorg voor chronisch zieken of een verbeterde therapietrouw) is moeilijk in de kaders te vervlechten, tenzij daarop in de convenanten wordt geanticipeerd. Maar ook dan stileren convenanten al snel bestaande verhoudingen. Verzekeraars lopen het risico dat zij uitvoerders van een convenant worden en gedelegeerd aan het budgetteren slaan. Daarom is het goed dat er binnen de afgesloten convenanten ruimte blijft voor een gedifferentieerde zorginkoop, waarbij ziekenhuizen die betere en goedkoper zorg leveren een voordeel krijgen en voorkeursaanbieder kunnen zijn.

Maar dat convenanten nodig zijn, is eigenlijk de illustratie van het feit dat juist die gerichte zorginkoop nog veel te weinig van de grond is gekomen. Convenanten dichten dan het gat, maar kunnen gemakkelijk zelf weer verlammend gaan werken op de selectieve zorginkoop. Want met het convenant is de uitkomst van kostenbeheersing al gegeven. Dat is een risico. Maar er zijn ook kansen: nu er rust is gekocht, kan er in de tussentijd verder gewerkt worden aan een andere manier van betalen, aan nieuwe productdefinities en aan een zorginkoop die betere zorg koppelt aan vermindering van kosten. Dat minister Schippers in een brief aan de Kamer initiatieven uit het zorgveld zelf heeft geschetst die daarbij veelbelovend zijn, is een illustratie van die ambitie.

Regionalisering

De roep om regionalisatie is de laatste tijd weer krachtiger: een dominante zorgverzekeraar kan in de regio de regie in de zorg op zich nemen en een samenhangend aanbod van curatieve – en eventueel ook langdurige – zorg organiseren als ware het een National Health Service. Op basis van regionale gezondheidskenmerken, zoals leeftijdsopbouw en sociaal economische status, krijgen samenwerkende partijen een budget, dat zij vervolgens optimaal en gericht op de beste zorguitkomsten moeten alloceren. Voor ziekenhuizen zal dit betekenen dat zij te maken krijgen met in elk geval één, maar voor velen waarschijnlijk meerdere regionale autoriteiten, met elk hun eigen ambities. De een zal het karakter hebben van verdeelkantoor, de ander van zorgregisseur. Coördinatielasten zullen voor ziekenhuizen al snel toenemen.

Bij deze route blijven er veel vragen open. Wat zijn de betalingsgrondslagen of verdeelmaatstaven voor deelnemende ziekenhuizen, huisartsen, apothekers etc.? Blijft het huidige bekostigingssysteem intact of mogen de autoriteiten daarop regionaal variëren? Hoeveel experimenteerruimte komt er? Wie heeft het gezag om de neuzen blijvend in een bepaalde richting te laten staan? En natuurlijk ook de vraag wie de regionale monopolistische zorgautoriteit gaat controleren. Is dat de verzekeraar? Met welke informatie? Alleen via totale kosten en gezondheidsuitkomsten of ook via inzicht in de interne bekostiging en verdeling? Hoe gaan verzekeraars om met de regionale monopolies? Wordt hun rol niet tamelijk overbodig als een andere regionale autoriteit de aansturing over gaat nemen? Hebben ze nog voldoende ruimte voor kritisch tegenwicht?

Spreiding en concentratie

Concentratie van ziekenhuiszorg zou een middel kunnen zijn om kosten te verlagen en kwaliteit te verhogen. Maar er zijn een flink aantal knelpunten. Behandelingen kunnen gebaat zijn bij specialisatie, maar voor diagnostiek en indicatiestelling is de weg naar kwaliteit juist gelegen in een integrale en multidisciplinaire benadering. Een verdere verkokering van de zorg als gevolg van specialisatie leidt vooral bij ouderen en chronisch zieken om die reden tot een grotere kans op overbehandeling. Dit risico kan nog eens worden vergroot doordat efficiëntiewinst van specialisatie ook kan betekenen dat er meer behandelcapaciteit ontstaat. Aanbod dreigt dan weer extra zorg te creëren, tenzij aan de fusies van meet af aan capaciteitsreductie wordt gekoppeld. Concentratie bemoeilijkt ook de afstemming van ziekenhuizen met huisartsen, apothekers en de ouderenzorg. Ten slotte is er het belangrijke risico van monopolievorming en marktmacht doordat het aantal aanbieders vermindert. Dit is een bedreiging voor de lagere prijzen die sinds de introductie van het nieuwe stelsel zijn gerealiseerd. Bovendien zal in de regio selectieve zorginkoop en competitie op kwaliteit veel minder snel of zelfs niet meer van de grond komen. De eenmalige ‘winst’ die soms via een schadelastreductie (als resultaat van fusies) tot stand komt, weegt maar moeizaam op tegen de risico’s van monopolievorming.

Keerzijde van concentratie is schadelastreductie via de spreiding van zorg. Met name de zorg voor ouderen en chronisch zieken en de eerste acute hulp vragen om regionale nabijheid, een integrale benadering en om een intensieve samenwerking tussen ziekenhuizen in de streek en de eerste lijn.

Een en ander kan ertoe leiden dat zorg zich verplaatst naar huisartsen en praktijkondersteuners. Schadelastreductie kan zich ook dan voordoen, omdat de eerste lijn in de regel goedkoper is en omdat de eerste lijn in de regel conservatiever is in behandelen.

Het alternatief: een netwerk voor een kwaliteitsagenda

De volumegroei van het afgelopen decennium kent veel oorzaken: het wegwerken van wachtlijsten, de competitie tussen ziekenhuizen op basis van volumes, de hoge vaste lasten van sommige ziekenhuizen en de productiedruk. Belangrijk bij het bepalen van de strategie van ziekenhuizen is waarschijnlijk ook de vrees voor hun voortbestaan. Minder patiënten dan de collega-ziekenhuizen, minder inkomsten bij hoge vaste lasten, minder investeringen in innovaties terwijl anderen daarin wel geld stoppen, dat roept behalve ondernemerschap ook defensieve strategieën op. Binnen een stelsel dat vooral verrichtingen betaalt, komt een overlevingsstrategie dan snel neer op: meer behandelen.

Zorgverbetering Naar mijn idee is er een 4e en veel effectievere weg naar de toekomst voor ziekenhuizen, namelijk die van zorgverbetering. Minder behandelen is de uitkomst van betere zorg. Dat vergt echter wel investeringen in ‘shared decision-making’ (gezamenlijke besluitvorming arts en patiënt), in ‘person-centred care’ (op de persoon gerichte zorg),in verbetering van therapietrouw, van de medicatiereview, van de chronische ziekenzorg etc. Binnen de ziekenhuizen gaat het daarnaast om verbetering van patiëntveiligheid, en soms om scheiding tussen diagnose en behandeling, om gemeenschappelijke consulten van specialisten en huisartsen en om een stevigere verbinding tussen welzijn en zorg. Spiegelinformatie kan ziekenhuizen en specialisten scherp houden. De overheid kan een strategie van ‘kwaliteit als medicijn’ ondersteunen door bekostigingsstelsels aan te passen. Het herijken van de prestaties van apothekers (ingezet in 2009) is daarvan een illustratie: niet alleen voor het verstrekken van medicatie betalen maar vooral voor de investeringen in therapietrouw, in medicatiereviews en in de begeleiding van patiënten.

Rond al deze punten is veel empirisch bewijs dat de zorg verbetert, maar ze komen alleen tot stand met intensieve samenwerking tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Is dat op voorhand een verloren zaak, gegeven het feit dat instellingen zo aan wellicht hun eigen krimp meewerken? Ik denk het niet. Integendeel: werken aan zorgverbetering, meer tijd voor de patiënt om over voor- en nadelen van diagnostiek en behandeling te spreken; het appelleert aan de reden waarom mensen arts werden en in de zorg gingen werken. Wat de ziekenhuizen en zorgverleners hierbij nodig hebben zijn afspraken met zorgverzekeraars over het betalen van kwaliteitsinitiatieven en de zekerheid dat minder omzet (minder volume) niet betekent dat men eerder in de rode cijfers komt.

Verzekeraars kunnen garanderen dat de afname van de volumegroei uiteindelijk juist tot meer zwarte cijfers leidt: minder omzet bij meer marge. Wat daarvoor nodig is, zijn: andere productdefinities, een andere manier van betalen (niet alleen volume betalen maar kwaliteit), efficiency anders gaan definiëren (de kwaliteit over de ‘full cycle of care’ meenemen) en een andere manier van contracteren van de kant van verzekeraars. En uiteraard hebben ziekenhuizen een netwerk nodig van patiënten en collega-zorgaanbieders, zoals huisartsen, apothekers, die samenhangende zorgtrajecten realiseren, met kwaliteit als leidraad.

Evenals bij fusies en concentraties kan een strategie van ‘kwaliteit als medicijn’ leiden tot schadelastreductie via een vermindering van de capaciteit (bedden, artsen etc.). Maar bij fusies en concentraties is die uitkomst bepaald ongewis en bovendien zit er geen zorginhoudelijke innovatie achter als motor van de schadelastreductie. De leereffecten zijn gering: het is snoeien in bestaande instituties en verandert niet de dynamiek van het stelsel. Dat is anders bij een agenda van zorgverbetering en van ‘disruptive innovations’ (innovaties die gevestigde verhoudingen radicaal veranderen).

Conclusie

Bij een agenda van zorgverbetering is de begrenzing van het aanbod geen puur kwantitatief gegeven. Dat is bij convenanten al snel wel het geval: we houden even de adem in bij het halen van het plafond van 1% groei. Bij een kwaliteitsagenda zijn het de innovaties en de verbetering van zorg die de volumes afbuigen: minder complicaties, minder overdiagnostiek en -behandeling, het woord meer aan de patiënt, meer tijd voor gesprekken over de voor- en nadelen behandelingen etc. Investeren in de kwaliteit van de zorg komt van binnenuit: het is de essentie van het beroep van artsen, verpleegkundigen etc. Zorgverzekeraars kunnen de dynamiek vervolgens vergroten door bij de zorginkoop de ziekenhuizen die niet bereid zijn om volume langs de weg van kwaliteit te verminderen juist niet meer of minder te contracteren. Zo kunnen de zorgverzekeraars gericht en kwalitatief – in plaats van op basis van puur kwantitatieve maatstaven – capaciteit afbouwen. Sterker nog: zo kunnen ze doen wat eigenlijk met selectieve inkoop en competitie wordt beoogd: een voorsprong geven aan de beste en meest innovatieve ziekenhuizen. Dan ontstaan er vanuit de zorginhoud te legitimeren ‘disruptive innovations’. Niet met als inzet de reductie van capaciteit, maar als uitkomst van het honoreren van kwaliteit. Huisartsen zullen zich in hun verwijsgedrag daarbij graag aansluiten, zoals gebleken is uit de inzet van Amsterdamse huisartsen onder aanvoering van Bart Meijman, en van het AMC Amsterdam onder leiding van Marcel Levi, met hun initiatief van Optimale Zorg en Dappere Dokters. Ook zij kiezen voor hun patiënten liever voor een kwaliteitsziekenhuis dan voor een volumeziekenhuis.

Auteursinformatie

Vrije Universiteit, afd. Sociologie, Amsterdam.

Contact Prof.dr. A. Klink, socioloog (tevens: Booz & Company, Amsterdam) (klink.ab@gmail.com)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: een formulier met belangenverklaring is beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A5547; klik op ‘Belangenverstrengeling’).
Aanvaard op 25 juni 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Ab Klink ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties