Ziekenhuisinfecties en risicofactoren op de intensive-careafdelingen van 16 Nederlandse ziekenhuizen; resultaten van surveillance als indicator voor zorgkwaliteit

Apeldoorn, juli 2001,

In hun artikel beschrijven Mintjes-de Groot et al. in ‘Patiënten en methoden’ o.a. hoe de definitie van ziekenhuisinfecties werd gehanteerd (2001:1249-54). Voor eenieder die bekend is met de verschillende definities zijn de in de tekst gebruikte begrippen dan ook goed te verstaan. Echter, door de wijze waarop de diagnose ‘sepsis’ in het betreffende artikel wordt gehanteerd, kan veel verwarring worden veroorzaakt. In het navolgende zou ik daarom deze terminologie willen verhelderen.

De verwarring die kan ontstaan, komt voort uit de door de Stichting Werkgroep Infectie Preventie (STWIP) gehanteerde definities die overgenomen zijn door de onderzoekers. De STWIP hanteert de volgende omschrijving van bacteriëmie en sepsis: ‘Bacteriëmie duidt op de aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan. Sepsis is een klinisch ziektebeeld, dat ontstaat ten gevolge van micro-organismen, microbiële bestanddelen of andere oorzaken, waardoor er een systemische ontstekingsreactie ontstaat. Sepsis en bacteriëmie zijn het gevolg van het verschijnen van bacteriën in de bloedbaan vanuit de normale endogene flora van de patiënt zelf, van het rechtstreeks binnenbrengen in de bloedbaan bij invasieve handelingen of vanuit een lokale infectiehaard.’1 Ten onrechte wordt hiermee gesuggereerd dat sepsis uitsluitend het gevolg is van een bacteriëmie en daarmee een ander ziektebeeld is dan de pneumonie en urineweginfectie zonder bacteriëmie.

Vrijwel alle klinische onderzoeken op het gebied van sepsis hanteren de consensusdefinitie zoals die in 1992 werd opgesteld.2 In deze consensus worden de volgende termen gebruikt: ‘systemisch ontstekingsreactiesyndroom’ (‘systemic inflammatory response syndrome’ (SIRS)), ‘sepsis’, ‘ernstige sepsis’ en ‘septische shock’. De basis van dit definitiesysteem is de SIRS. We spreken van ‘SIRS’ wanneer de patiënt voldoet aan 2 of meer van de volgende criteria: (a) afwijkende lichaamstemperatuur (< 36°C of > 38°C); (b) tachycardie (hartfrequentie > 90/ min); (c) tachypnoe (> 20 ademhalingen/min of hypocapnie (arteriële koolzuurspanning < 4,3 kPa) tijdens spontane ademhaling of de noodzaak tot mechanische beademing) en (d) afwijkend aantal leukocyten (> 12 × 109 of < 4 × 109 of > 10&percnt; staven).

Wanneer de patiënt een infectie heeft en voldoet aan 2 of meer van deze criteria spreken we van sepsis. Wanneer er naast sepsis ook aanwijzingen zijn voor verminderde functie van één of meerdere orgaansystemen spreken we van een ernstige sepsis. Er is sprake van een septische shock wanneer de bloeddruk van de patiënt verlaagd is en niet normaliseert nadat de volumestatus geoptimaliseerd is door toediening van vloeistoffen, of wanneer de hypotensie toediening van vasopressoren (norepinefrine, dopamine, epinefrine et cetera) noodzakelijk maakt. In deze terminologie wordt een kunstmatig onderscheid gemaakt tussen deze ziektebeelden, welke in de praktijk soms snel in elkaar overgaan of zich veel subtieler van elkaar onderscheiden. Nochtans gaat dit onderscheid wel degelijk gepaard met klinisch relevante uitkomstvariabelen, zoals blijkt uit de resultaten van een groot observationeel onderzoek onder 3708 patiënten (tabel).3 Uit dit onderzoek werd echter eveneens duidelijk dat SIRS-criteria aspecifiek zijn, aangezien bijna 70&percnt; van alle patiënten voldeed aan deze criteria. Een belangrijk aspect van deze definities is dat voor sepsis, ernstige sepsis en septische shock zowel SIRS als infectie aanwezig moet zijn. De bron van de infectie en het al of niet optreden van positieve bloedkweken zijn voor de definitie niet belangrijk. Conceptueel sluiten deze definities aan bij de veronderstelling dat sepsis, ernstige sepsis en septische shock het gevolg zijn van de systemische reactie van de patiënt op de infectie. Het hanteren van deze criteria maakt communicatie omtrent deze frequent voorkomende ziektebeelden tussen bij de behandeling betrokken medisch specialisten, assistent-geneeskundigen, verpleegkundigen, medisch microbiologen, apothekers, onderzoekers en uiteindelijk de huisarts van de patiënt duidelijker en kan verwarring voorkomen.