Ziek door het werk of een te hard werkende schildklier?

Klinische praktijk
A. van Linge
J.W.J. van der Gulden
A. Hermus
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2157-60
Abstract
Download PDF

artikel

Zie ook het artikel op bl. 2160.

Dames en Heren,

Psychische klachten op basis van te hoge werkdruk, een arbeidsconflict, of problemen in de privé-sfeer vormen een belangrijk deel van de dagelijkse praktijk van de bedrijfsarts. Een organische oorzaak van deze klachten kan in een dergelijke situatie gemakkelijk over het hoofd gezien worden. Er is echter een aantal organische ziekten waarbij psychische stoornissen tot de symptomen behoren of zelfs het eerste of het belangrijkste symptoom zijn.

Hyperthyreoïdie is een voorbeeld van een ziekte waarbij psychische klachten zodanig op de voorgrond kunnen staan dat daardoor de oorzaak van de klachten op een ander terrein, bijvoorbeeld in de aard van het werk, gezocht wordt. Zo kan uiteindelijk de werkelijke aandoening worden gemist.

Samenwerking tussen bedrijfsarts, huisarts en medisch specialist kan belangrijk zijn op het moment dat een patiënt door ziekte gedwongen wordt het werk tijdelijk te staken of tijdens de periode van arbeidsongeschiktheid, maar ook als de werkhervatting niet naar wens verloopt. Bij langer durend verzuim op basis van ziekte is het zinvol als de betrokken disciplines met elkaar overleggen of de juiste diagnose is gesteld en of de beste behandeling is ingezet.

Patiënt A, een 40-jarige vrouw, van beroep administratief medewerker in een ziekenhuis, meldt zich op het verzuimspreekuur van de bedrijfsarts in verband met een arbeidsconflict op haar afdeling. De arbeidsrelatie met enkele collega's is ernstig verstoord door een meningsverschil over de manier van werken. Zij werkt al enkele jaren met veel plezier op die afdeling, maar heeft nogal eens kritiek op de manier van werken van collega's. Van haar leidinggevende heeft zij volgens haar zeggen altijd positieve beoordelingen gehad.

Haar collega's keren zich nu tegen haar en zij voelt zich onrechtvaardig behandeld. Daarnaast is nog niet zo lang geleden de relatie met haar vriend stukgelopen. Zij heeft geen kinderen. Recent heeft deze man een hartinfarct gekregen. Zij is hier erg verdrietig over en voelt zich ook schuldig. Zij is erg emotioneel en maakt een depressieve indruk. Tijdens het gesprek komt naar voren dat zij al langer psychische klachten heeft en reeds 1,5 jaar onder begeleiding is van een psycholoog. Zij gebruikt paroxetine 20 mg per dag, voorgeschreven door de huisarts.

Overleg met de behandelend psycholoog naar wie zij door de huisarts was verwezen, bevestigt dat het gaat om een ernstige depressie met suïcidaliteit. Uit overleg met haar direct leidinggevende blijkt dat het gedrag van betrokkene geleid heeft tot een conflict met meerdere collega's. Getracht wordt het conflict met beide partijen te bespreken en op te lossen. Aangezien betrokkene een beperkt vermogen voor persoonlijk en sociaal functioneren heeft volgens de ‘Functionele mogelijkhedenlijst voor bedrijfsartsen’ (www.lisv.nl/uwv/content/wetten/cbbs/FMLdecember2001.PDF), wordt zij duidelijk minder belastbaar geacht. Met betrokkene en haar leidinggevende wordt overeengekomen dat zij halve dagen gaat werken.

Na enkele weken verkeert patiënte echter in een psychisch deplorabele toestand en is de situatie op het werk geëscaleerd. De bedrijfsarts is van oordeel dat zij volledig arbeidsongeschikt is. Zij legt het werk neer en de aandacht wordt nu eerst gericht op de behandeling.

In de maanden die hierop volgen, is er een duidelijke verbetering van de stemming en komt de depressie onder controle. Haar positie op het werk is echter onhoudbaar gebleken en er wordt besloten dat de werkgever samen met haar naar een andere werkplek gaat zoeken. In afwachting van een definitieve functie verricht zij diensten op verschillende andere afdelingen. Ondanks de verbetering blijft patiënte klagen over moeheid, onrust en prikkelbaarheid. De contacten met collega's en leidinggevende verlopen stroef. Zij bezoekt opnieuw de huisarts. Deze verricht oriënterend laboratoriumonderzoek en daarbij blijkt hyperthyreoïdie te bestaan.

Elf maanden na de eerste verzuimdag wordt patiënte verwezen naar de afdeling Interne Geneeskunde. Twee jaar terug had de huisarts haar ook al eens verwezen wegens het vermoeden van hyperthyreoïdie. Toen was er een verlaagde thyreoïdstimulerend-hormoon(TSH)-spiegel (0,06 mU/l; referentiewaarde: 0,4-4,0) en een normale vrij-thyroxine(T4)-spiegel (12,6 pmol/l; referentiewaarde: 9-22). Dit beeld past bij een eerste lichte tijdelijke verergering van de ziekte van Graves. Omdat de TSH-spiegel spontaan normaliseerde (TSH 1,54 mU/l en vrij T4 11,5 pmol/l) werd toen geen behandeling ingesteld. Nu voelt zij zich niet lekker, gejaagd en onrustig en heeft zij hartkloppingen. Zij is hyperemotioneel. De ontlasting is dun, maar dit zou altijd zo zijn. Er zijn geen oogsymptomen of een struma. In de familie komen geen ziekten van de schildklier voor. De schildklierscan toont een diffuus stapelende, niet-vergrote schildklier. De TSH-spiegel is nu lager dan 0,01 mU/l en de vrij T4-spiegel is 50,1 pmol/l. Als diagnose wordt gesteld: ‘hyperthyreoïdie op basis van de ziekte van Graves’.

Gestart wordt met medicamenteuze therapie, waarop de schildklierfunctie normaliseert. In de maanden hierna houdt patiënte, ondanks adequate behandeling, nog een wisselende stemming en lichamelijke klachten bij normale laboratoriumwaarden. Niettemin gaat zij weer gedeeltelijk aan het werk. Het beoordelen van arbeidsgeschiktheid is voor de bedrijfsarts lastig omdat er een discrepantie is tussen de nog altijd niet optimale stemming en de normale biochemische waarden. Voor deze afweging zijn de stemming en de kenmerken van haar persoonlijk en sociaal functioneren, zoals concentratie, verdelen van aandacht en samenwerken, de voornaamste factoren waar de bedrijfsarts rekening mee houdt.

Hoewel het patiënte moeite kost de juiste balans te hervinden en te behouden, hervat zij haar werk uiteindelijk weer volledig in een andere, tijdelijke functie, waarmee zij redelijk tevreden is. De thyreostatische behandeling werd een jaar later gestopt en patiënte is daarna euthyreoot gebleven.

Patiënt B, een 38-jarige vrouw, van beroep hoofdverpleegkundige, meldt zich op het verzuimspreekuur van de bedrijfsarts met al langere tijd bestaande malaiseklachten, hoofdpijn, slecht slapen, moeheid en een gejaagd gevoel. Zij werkt al enige jaren naar tevredenheid in deze functie, die gekenmerkt wordt door een hoge werkdruk, waarbij zij zich niet altijd goed ondersteund voelt door haar leidinggevende. Zij heeft een gezin met 2 kleine kinderen en een in deeltijd werkende echtgenoot. Zelf heeft zij een volledige baan, met elke dag een aanzienlijke reistijd om op haar werk te komen. Zij heeft een hoge arbeidsmoraal en is perfectionistisch; een harde werker met plezier in haar werk. De verdere anamnese levert geen bijzonderheden op. Haar gezondheid is altijd goed geweest. Nu is zij echter vermoeid, huilerig en prikkelbaar en zij voelt zich niet meer in staat om haar veeleisende werk goed te doen. Zij heeft zich in overleg met haar leidinggevende volledig ziek gemeld. Terloops besprak zij haar probleem met de huisarts, die zij bezocht in verband met een consult voor haar dochter. Er werd echter geen actie ondernomen.

Bij de bedrijfsarts geeft zij nu aan dat de klachten met haar verantwoordelijke functie te maken hebben en met de problemen die haar op het werk bezighouden. Anamnestisch zijn er een verminderd gevoel van bekwaamheid en emotionele uitputting, gepaard gaande met een aantal lichamelijke symptomen. Daarom wordt als diagnose gesteld: ‘burn-outsyndroom’, gedefinieerd als een ongedifferentieerde somatoforme stoornis met langer dan 6 maanden bestaande lichamelijke klachten en een relatie met het werk.1 Via haar leidinggevende heeft zij reeds contact met een psychomotore therapeut die haar begeleidt. In de maanden daarop blijven haar klachten wisselend aanwezig. De consulten bij de bedrijfsarts leveren geen nieuwe gezichtspunten op. Na enkele maanden hervat zij, mede op haar eigen initiatief en in overleg met de bedrijfsarts, weer gedeeltelijk haar werkzaamheden, ondanks haar aanhoudende klachten.

15 maanden na het begin van haar arbeidsongeschiktheid wordt zij in verband met plotseling ontstane pijn in de linker flank op de eerstehulpafdeling van het eigen ziekenhuis gezien door een internist. Zij vermeldt al langer last van jeuk, (nacht)zweten, warmte-intolerantie, tintelingen in de handen, gewichtsverlies, dunnere ontlasting en een ontregelde menstruatie te hebben. Zij heeft geen oogklachten. Er zijn geen ziekten van de schildklier in de familie. De schildklier is bij palpatie diffuus licht vergroot. TSH kleiner dan 0,01 mU/l, T4 257 nmol/l (referentiewaarde: 54-154). Scintigrafie toont een homogeen stapelende, nagenoeg symmetrisch gevormde schildklier, passend bij een diffuus struma. De diagnose luidt: ‘hyperthyreoïdie op basis van de ziekte van Graves’.

Patiënt wordt medicamenteus behandeld en later met radioactief jood. Uiteindelijk ontstaat er hypothyreoidie, waarvoor suppletie met levothyroxine noodzakelijk is. Ook bij biochemisch normale waarden houdt zij lichamelijke klachten. Na een paar maanden keert zij, op geleide van het lichamelijk herstel, weer volledig terug in haar oude functie.

De twee patiënten presenteerden zich bij de bedrijfsarts en bij de huisarts met psychische klachten. Bij beide patiënten was er een duidelijke relatie tussen de klachten en het werk, althans daar had het alle schijn van. Omdat bekend is dat de werkdruk in de zorg hoog is, mede door tekorten aan gekwalificeerd personeel, werden de klachten hieraan geweten. De bedrijfsarts verkeerde wellicht in de veronderstelling dat somatische oorzaken waren uitgesloten en de huisarts meende misschien dat de begeleiding verder door de bedrijfsarts werd gedaan. Er was geen communicatie tussen hen. Nadat vervolgens bij beide patiënten de juiste diagnose was gesteld, volgde de behandeling. Nadat eenmaal weer biochemische euthyreoïdie was bereikt, hadden beide patiënten echter nog lange tijd een wisselende stemming, waardoor de werkhervatting moeizaam totstandkwam. De mate van arbeidsgeschiktheid wordt uiteindelijk in beide gevallen bepaald door het algemeen welbevinden van patiënte, en niet zozeer door laboratoriumwaarden.

In de NHG-standaard wordt nervositeit als enige psychische symptoom van hyperthyreoïdie genoemd.2 Bij een depressieve stoornis wordt geadviseerd om hypothyreoïdie uit te sluiten. De bedrijfsarts kan gebruikmaken van de NVAB-richtlijn bij patiënten met psychische klachten.3 Hierin wordt wel gewag gemaakt van het feit dat somatische oorzaken moeten worden uitgesloten, maar wordt niet ingegaan op de verschillende ziektebeelden waarbij psychische klachten kunnen vóórkomen.

Het vóórkomen van een scala aan psychische klachten en psychiatrische ziektebeelden als uiting van hyperthyreoïdie is echter een bekend fenomeen. Deze kunnen variëren van slaap- of concentratiestoornissen, emotionele labiliteit, maniform gedrag en prikkelbaarheid tot depressie, angststoornis of zelfs psychose.4 Al deze beelden kunnen zich manifesteren als eerste symptoom van hyperthyreoïdie, hetgeen de diagnostiek niet gemakkelijker maakt. Een verlaagde TSH-waarde kan een eerste objectief teken zijn, zoals bij patiënt A.5-9 Het is dus zaak altijd te denken aan een gestoorde werking van de schildklier, temeer omdat behandeling hiervan de psychische klachten vaak doet verdwijnen. Dit maakt behandeling met psychofarmaca of gesprekstherapie overbodig.10 11 Hierbij moet de therapietrouw bij de patiënt met een ernstige depressie of angststoornis wel gewaarborgd worden.

Na behandeling kan bij een biochemisch euthyreote patiënt een scala aan lichamelijke en psychische klachten als restverschijnsel persisteren.12 Dit kan resulteren in een langdurige periode waarin patiënt slecht functioneert en werkhervatting moeizaam verloopt.13 Dit was bij beide patiënten het geval. Van de bedrijfsarts mag verwacht worden dat hij of zij zich hiervan bewust is en, in goed overleg met de behandelaar, patiënten begeleidt in de werkhervatting. De leidraad hierbij wordt gevormd door de aard en de ernst van de klachten en niet door de biochemische waarden. Ook kan tijdens de reintegratie hulp van een psycholoog van nut zijn.

De vraag rijst of de psychische klachten niet te wijten zijn aan een bepaalde, preëxistente persoonlijkheidsstructuur waarbij, geluxeerd door wat voor ziekte dan ook, een psychiatrisch ziektebeeld ontstaat.14 Er zijn enige aanwijzingen dat een periode van stress of ernstige ‘life events’ vooraf kunnen gaan aan het manifest worden van een hyperthyreoïdie.15-19 Bovendien lijken bepaalde preëxistente factoren zoals depressie, hypochondrie en mentale vermoeidheid een nadelige invloed te hebben op het herstel na behandeling van de hyperthyreoïdie.20 Misschien is er een verband tussen een bepaalde persoonlijkheidsstructuur, het omgaan met stressvormende gebeurtenissen en het ontstaan van hyperthyreoïdie.

Dames en Heren, ‘ziek door het werk’ is bij een patiënt die in het werk overbelast is en bij wie een arbeidsgerelateerde ziekte of een met het werk samenhangend probleem op de voorgrond lijkt te staan, niet altijd de goede werkdiagnose. Men moet, vooral bij stemmingsstoornissen, altijd denken aan een organische oorzaak. Hyperthyreoïdie kan zich op vele manieren manifesteren en het klachtenpatroon kan daardoor een behandelend of begeleidend arts gemakkelijk op het verkeerde been zetten. Bij optredende of persisterende psychische klachten moet er altijd aan gedacht worden, ook als er een duidelijke relatie met het werk lijkt te zijn. De bedrijfsarts is de expert op het gebied van arbeidsgerelateerde aandoeningen en beroepsziekten. De curatieve sector stelt een somatische oorzaak vast of sluit deze uit. Die rolverdeling moet duidelijk zijn, zowel voor de patiënt als ook voor de genoemde disciplines, anders bestaat het gevaar dat de patiënt tussen de wal en het schip valt. In de beschreven casus zou tijdig overleg tussen bedrijfsarts en huisarts misschien sneller hebben kunnen leiden tot verder onderzoek en daarmee tot de diagnose.

In ons systeem van (bedrijfs)gezondheidszorg is bij de werkende mens met een ziekte multidisciplinair overleg onontbeerlijk. Over deze samenwerking bestaan afspraken tussen bedrijfsartsen en huisartsen, maar in de praktijk is er slechts op beperkte schaal contact tussen de partijen over ‘hun’ patiënt. De curatieve sector is, begrijpelijk, gericht op diagnose en behandeling, maar men realiseert zich vaak niet dat een patiënt een functie in de maatschappij heeft, die nu misschien door ziekte niet uitgeoefend kan worden. Het directe rendement van overleg met de bedrijfsarts wordt niet altijd ingezien,21 22 maar bovenstaande gevallen laten zien dat er wel degelijk een plaats is voor goed overleg. Het feit dat de bedrijfsarts per 1 januari 2004 zelfstandig patiënten mag verwijzen, ontslaat ook hem/haar niet van deze plicht. De positie van de patiënt als werkende persoon in onze maatschappij is hier in het geding. Overleg op goede indicatie geeft duidelijkheid over de diagnose, therapie en mogelijkheden voor reïntegratie in het werk. De moderne technieken van communicatie lenen zich bij uitstek hiervoor. Het aantal werkende mensen wordt in ons land relatief steeds kleiner. Wij moeten met deze groep zuinig omspringen en alles in het werk stellen om hen gezond te houden of te maken.

H.Droogleever Fortuyn, psychiater, Universitair Medisch Centrum St Radboud, gaf commentaar op het manuscript.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Hoogduin C, Schaap C, Methorst G, Peters van Neyenhof C,Griendt J van de. Burnout, klinisch beeld en diagnostiek.Behandelingsstrategieën bij burnout. 2e herz dr. Houten: Bohn StafleuVan Loghum; 2001.

  2. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Richtlijnen voorhet handelen en de praktijkvoering van de huisarts. Utrecht: NHG;1996.

  3. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- enBedrijfsgeneeskunde (NVAB). Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers metpsychische klachten. Eindhoven: NVAB; 2000.

  4. Demet MM, Ozmen B, Deveci A, Boyvada S, Adiguzel H,Aydemir O. Depression and anxiety in hyperthyroidism. Arch Med Res 2002;33:552-6.

  5. Stern RA, Robinson B, Thorner AR, Arruda JE, Prohaska ML,Prange jr AJ. A survey study of neuropsychiatric complaints in patients withGraves’ disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci1996;8:181-5.

  6. Brownlie BE, Rae AM, Walshe JW, Wells JE. Psychosesassociated with thyrotoxicosis – ‘thyrotoxic psychosis’. Areport of 18 cases, with statistical analysis of incidence. Eur J Endocrinol2000;142:438-44.

  7. Kathol RG, Delahunt JW. The relationship of anxiety anddepression to symptoms of hyperthyroidism using operational criteria. GenHosp Psychiatry 1986;8:23-8.

  8. Rockel M, Teuber J, Schmidt R, Kaumeier S, Hafner H,Usadel KH. Korrelation einer ‘Latenten Hyperthyreose’ mitpsychischen und somatischen Veränderungen. Klin Wochenschr1987;65:264-73.

  9. Nowotny B, Teuber J, an der Heiden W, Schlote B, KleinbohlD, Schmidt R, et al. Die Rolle des TSH für psyschischeVeränderungen und Befindlichkeitsveränderungen beiSchilddrusenfunktionsstörungen. Klin Wochenschr1990;68:964-70.

  10. Trzepacz PT, McCue M, Klein I, Greenhouse J, Levey GS.Psychiatric and neuropsychological response to propranolol in Graves'disease. Biol Psychiatry 1988;23:678-88.

  11. Kathol RG, Turner R, Delahunt J. Depression and anxietyassociated with hyperthyroidism: response to antithyroid therapy.Psychosomatics 1986;27:501-5.

  12. Bommer M, Eversmann T, Pickardt R, Leonhardt A, Naber D.Psychopathological and neuropsychological symptoms in patients withsubclinical and remitted hyperthyroidism. Klin Wochenschr1990;68:552-8.

  13. Fahrenfort JJ, Wilterdink AM, Veen EA van der. Long-termresidual complaints and psychosocial sequelae after remission ofhyperthyroidism. Psychoneuroendocrinology 2000;25:201-11.

  14. Rodewig K. Psychosomatische Aspekte der Hyperthyreoseunter besonderer Berücksichtigung des Morbus Basedow. EinÜberblick. Psychother Psychosom Med Psychol 1993;43:271-7.

  15. Matos-Santos A, Nobre EL, Costa JG, Nogueira PJ, MacedoA, Galvao-Teles A, et al. Relationship between the number and impact ofstressful life events and the onset of Graves’ disease and toxicnodular goitre. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;55:15-9.

  16. Dayan CM. Stressful life events and Graves' diseaserevisited. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;55:13-4.

  17. Santos AM, Nobre EL, Garcia e Costa J, Nogueira PJ,Macedo A, de Castro JJ, et al. Stress e doenca de Graves. Relacoes entre onumero e o impacto dos acontecimentos geradores de stress e o inicio dadoenca de Graves. Acta Med Port 2002;15:423-7.

  18. Yoshiuchi K, Kumano H, Nomura S, Yoshimura H, Ito K,Kanaji Y, et al. Psychosocial factors influencing the short-term outcome ofantithyroid drug therapy in Graves’ disease. Psychosom Med 1998;60:592-6.

  19. Harris T, Creed F, Brugha TS. Stressful life events andGraves' disease. Br J Psychiatry 1992;161:535-41.

  20. Fukao A, Takamatsu J, Murakami Y, Sakane S, Miyauchi A,Kuma K, et al. The relationship of psychological factors to the prognosis ofhyperthyroidism in antithyroid drug-treated patients with Graves’disease. Clin Endocrinol (Oxf) 2003;58:550-5.

  21. Buijs PC. Van verleden tot heden (3) 1997-2001. Eenstroomversnelling van arbocuratieve initiatieven. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde 2001:206-11.

  22. Heideman JMC, Engels JA, Gulden J van der. Knelpunten inde arbocuratieve samenwerking tussen bedrijfsarts en huisarts. Tijdschriftvoor Gezondheidswetenschappen 2002;3:185-91.

Auteursinformatie

Radboud Universiteit Nijmegen/Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Arbo- en Milieudienst: hr.A.van Linge, arts; hr.dr.J.W.J.van der Gulden, bedrijfsarts.

Afd. Endocriene Ziekten: hr.prof.dr.A.Hermus, internist-endocrinoloog.

Contact hr.A.van Linge (a.vanlinge@amd.kun.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

G.M.
Dikkenberg

Amsterdam, november 2004,

De twee door Van Linge et al. beschreven ziektegeschiedenissen (2004:2157-60) illustreren dat het gewenst is patiënten met psychische problemen ook goed lichamelijk te screenen; in de GGZ is dit niet gebruikelijk, in de verslavingszorg wel. Sedativagebruik bij niet-herkende hyperthyreoïdie komt vaker voor. In het stadium waarin de aandoening nog niet herkend is, zijn er bij deze en andere sluipend beginnende dan wel cyclisch en later progressief verlopende ziekten een ongunstige interactie met de omgeving en een verslechtering van functioneren, mede door het zich onbegrepen voelen in als zeer reëel beleefde klachten. Na instelling op de juiste behandeling zijn die problemen niet altijd zomaar opgelost. Bij hyperthyreoïdie kunnen psychische klachten bovendien irreversibel zijn. Trauma, stress, ingrijpende gebeurtenissen en zwangerschap kunnen terugval luxeren.

Beide beschreven patiënten komen als vóór de ziekte gemotiveerde serieuze werkneemsters over. Zij kregen een ziekte die bij vrouwen nu eenmaal meer voorkomt.

Knepper komt in zijn commentaar (2004:2160-1) met de hypothese dat bij beide patiënten psychosociale dan wel persoonlijke problemen een minstens even grote rol speelden als de ziekte, en hanteert die hypothese even later als belangrijkste verklaring voor het moeizame vervolgtraject. Echter, beide patiënten kwamen weer geheel aan het werk. De diagnose ‘hyperthyreoïdie’ zou als deus ex machina en kapstok voor verzuim gebruikt zijn, evenals verderop ‘alle denkbare diagnosen’ genoemd worden als legitimatie van de volle wachtkamers van verzekeringsartsen. Die worden zo belemmerd om gesprekken te voeren waarin klachten en beperkingen tot sociale en persoonlijke problemen worden teruggevoerd.

Knepper generaliseert verder dat geheugen- en concentratiestoornissen bij doorvragen als normaal, bij iedereen voorkomend, te interpreteren zijn. Ook die kunnen bij hyperthyreoïdie en andere sluipende ziekten aspecifieke presenterende klachten zijn, of op niet-aangeboren hersenaandoeningen wijzen. Bij de beschreven patiënten werd dit niet apart vermeld.

De zelfperceptie van patiënten in het niet-herkende stadium van vele ziekten blijkt vaak achteraf juist, soms pas na jaren. Ontwikkeling, diagnostiek en behandeling van sluipende, zich aspecifiek presenterende ziekten houden zich niet aan de in de Wet Poortwachter voorgeschreven termijnen. Daarbinnen zijn niet altijd een sluitende verklaring en het enige juiste langetermijnbeleid te vinden. Men moet bereid zijn mening en beleid te herzien.

G.M. Dikkenberg
A.
van Linge

Nijmegen, november 2004,

Wij danken collega Dikkenberg voor zijn reactie waarin hij de strekking van onze klinische les bondig samenvat: denk bij psychische klachten, die ogenschijnlijk te verklaren zijn uit privé-problemen of werkgebonden problematiek, toch steeds aan een organische oorzaak zoals een schildklierstoornis. Overleg bij twijfel of een geprotraheerd beloop tijdig met de huisarts of specialist over een juiste aanpak. Dit sluit ook aan bij twee onderwerpen die de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) hoog in het vaandel heeft staan, namelijk werken volgens de richtlijn (in dit geval die voor psychische klachten) en Arbo-curatieve samenwerking.

Dikkenberg zet, evenals wij doen, een vraagteken bij de wijze waarop collega Knepper veronderstelt dat de besproken patiënten in feite thuis bleven vanwege ‘gemedicaliseerde, normale menselijke tekortkomingen’ zoals relatieproblemen of conflicten met collega's en bij diens suggestie dat hun ziekteverzuim ten onrechte is toegeschreven aan hyperthyreoïdie. In dit soort casussen is er doorgaans geen psychosociale verklaring (waarbij verzuim ongeoorloofd is) dan wel een somatische verklaring (waarin ziekteverzuim wel zou kunnen worden toegestaan). Dikkenberg wijst er terecht op dat er een wisselwerking kan zijn; de ziekte kan van invloed zijn op het gedrag, waardoor de patiënt bijvoorbeeld sneller betrokken raakt bij misverstanden en conflicten of slechter gaat functioneren. Het feit dat bij patiënt A een depressie en bij patiënt B een burn-out vastgesteld werd, al of niet in relatie met de hyperthyreoïdie, maakt beide casussen alleen maar complexer.

Zoals ook Dikkenberg aangeeft, kunnen psychische klachten na behandeling van hyperthyreoïdie nog lange tijd bestaan of zelfs irreversibel zijn. Hoewel de klachten bij de meeste patiënten verdwijnen na behandeling, kunnen wij in dat geval niet varen op laboratoriumwaarden, maar moeten wij bij het bepalen van de mogelijkheden of de beperkingen afgaan op wat de patiënt ons vertelt. Bedrijfsartsen ontwikkelen – net als hun collegae in de curatieve sector – een vaardigheid in het beoordelen en het wegen van subjectieve klachten. In de context van het arbeidsgeneeskundig spreekuur kan hier gemakkelijker rekening mee worden gehouden dan in geval van een Wet Arbeidsongeschiktheid(WAO)-keuring door de verzekeringsarts, het werkterrein van Knepper.

Het gezamenlijke doel van patiënt, huisarts, bedrijfsarts en specialist is het diagnosticeren van de ziekte, deze behandelen en vervolgens de patiënt weer (laten) reïntegreren in het werk. Dat doel werd bij beide werknemers uiteindelijk bereikt. Bij beiden is het herstel bestendig gebleken, beiden hoeven geen beroep te doen op de WAO.

A. van Linge
J.W.J. van der Gulden
A. Hermus
S.
Knepper

Laren (gld), november 2004,

Beide patiënten kwamen inderdaad weer helemaal aan het werk. In de praktijk van alledag wil dat wel eens anders zijn. En dan ontstaat een netelig dilemma wanneer de alsmaar voortdurende arbeidsongeschiktheid in feite niet gedragen wordt door een gedegen beoordeling. De verzuimende werknemers verliezen intussen hun motivatie, discipline, conditie, kennis en ervaring; hun terugkeer naar het arbeidsproces wordt steeds moeilijker, en hun behoefte deze situatie medisch te legitimeren steeds groter. Een tijdige probleemanalyse en kritische beoordeling, zoals de Wet Poortwachter voorschrijft, kunnen dat voorkomen. Dat vereist een flinke inzet van de bedrijfsarts vanwege het wijdverspreide misverstand dat klachten, ziekte en recht op uitkering synoniem zijn. In zeldzame uitzonderingen kan inderdaad later een ernstige ziekte manifest worden. Maar dat impliceert nog steeds niet dat de beoordeling onjuist was. Talloze werknemers gaan immers dagelijks naar hun werk met een ernstige ziekte. Bovendien kent de sociale wetgeving diverse mogelijkheden om eventuele foutieve beoordelingen te repareren. Het individuele belang is goed beschermd, het collectieve veel minder. Echter, daar maken artsen zich minder druk over.

S. Knepper
E.
Knibbeler

Nijmegen, november 2004,

Collega Knepper legt in zijn commentaar (2004:2160-1) op het artikel van Van Linge et al. (2004:2157-60) de vinger op een aantal zere plekken. Van Linge et al. beschrijven twee patiënten met hyperthyreoïdie en langdurig ziekteverzuim. Knepper stelt dat de intern-geneeskundige kwaal weliswaar aanwezig is, maar geen dekkende verklaring biedt voor de bedrijfsgeneeskundige problematiek. Hij stelt zelfs dat de bedrijfsarts voor arbeidsongeschiktheid laat doorgaan wat slechts een verminderd welbevinden is van de vermeende patiënt. Knepper heeft naar mijn mening gelijk.

Terecht roept hij ons op tot een meer confronterende benadering. Bedrijfsartsen kunnen dat echter niet alleen. Ziektegedrag en (para-/quasi-)medische consumptie worden door ons allen in stand gehouden als kanaal voor onwelbevinden. Paramedici en quasi-geneeskundigen staan al klaar bij de deur van de Arbo-dienst om de patiënt op te vangen na het confronterende consult bij de bedrijfsarts. En ook zijn er huisartsen die zich soms te begripvol opstellen.

Voor de lezerskring van dit tijdschrift (en voor de begroting van de volksgezondheid) is een andere ‘bypass’ voor verminderd welbevinden echter veel belangrijker. Verminderd welbevinden kan zich uiten als vage klachten, zoals Van Linge et al. beschrijven, en leent zich dan nog relatief gemakkelijk voor confrontatie, zoals Knepper aantoont. Maar dit verminderde welbevinden drukt aanzienlijk op de begroting van de gezondheidszorg als het de gedaante aanneemt van een medisch beeld (pijn, goed omschreven in lokalisatie en aard; vermoeidheid: te moe om een kopje op te tillen; hartkloppingen). Eerstelijnsartsen, huisartsen en bedrijfsartsen, moeten kiezen. Zij leggen zich neer bij de situatie, al dan niet onder de paraplu van een ‘diagnose’ (fibromyalgie, RSI), of doen een poging om de confrontatie aan te gaan. Medisch specialisten mogen volstaan met het ‘op mijn terrein geen afwijkingen’. In het licht van de discussie over de kosten van de gezondheidszorg is het echter maatschappelijk niet verantwoord om het hierbij te laten. Het is niet meer van deze tijd om beleidsmakers te laten tobben met plannen om de kosten onder controle te krijgen, terwijl wij zelf veel medische consumptie toestaan omdat de confrontatie mislukt.

Dat de confrontatie mislukt, is overigens niet verwonderlijk. Artsen zijn opgeleid om diagnosen te stellen dan wel uit te sluiten. Dat na een serie uitsluitingen de confrontatie volgt, is in het curriculum niet opgenomen. Confrontatie is een vak apart, een agogisch vak. Niet bij iedere patiënt is deze aanpak mogelijk. En na de confrontatie begint het pas, want het probleem is niet opgelost. Pas als het artsen lukt om inzicht te verschaffen in hun eigen rol in de bestedingen in de gezondheidszorg, zal het mogelijk worden om een constructieve rol te spelen in de kostendiscussie. Confrontatie is een taak van de eerste lijn. Huisartsen en bedrijfsartsen moeten hierin samen optrekken. Steun van de tweede lijn is echter onontbeerlijk.

E. Knibbeler
S.
Knepper Laren

(gld), november 2004,

In tijden van schaarste en wachtlijsten is het inderdaad verbazingwekkend hoeveel moeite en kosten de curatieve gezondheidszorg zich kan veroorloven om mensen met nietszeggende diagnostische etiketten de deur uit te sturen. Het schijnbare gemak waarmee dat gebeurt, staat in contrast tot de distantie die de curatieve zorg achter de ‘scheiding van behandeling en controle’ kan bewaren tot de maatschappelijke consequenties. Het zou een stuk schelen wanneer bedrijfs- en verzekeringsartsen in hun spreekkamers geen discussies meer zouden hoeven voeren over de ‘erkenning’ van modediagnosen, maar gewoon met mensen over hun problemen om te functioneren en de achtergronden daarvan zouden kunnen praten. Mogelijk komt het inderdaad pas zover wanneer de vraag naar de toegevoegde waarde van dit soort diagnostiek op tafel komt. Het is kennelijk ook voor veel behandelend artsen te moeilijk om tegen mensen te zeggen dat zij weliswaar klachten hebben, maar dat zij niet ziek zijn en het beste maar actief kunnen blijven. Het is een aardige suggestie om training in die vaardigheid voor alle artsen in het basiscurriculum op te nemen.

S. Knepper Laren