Zelfs goedkope statine toch maar niet door het drinkwater

Met het huidige gebruik van statines in Nederland is jaarlijks ongeveer € 300 miljoen gemoeid. Voor het overgrote deel worden deze kosten gemaakt door patiënten die de duurdere, nog gepatenteerde spécialités gebruiken. Het generieke simvastatine is inmiddels zeer goedkoop geworden: bij normale doseringen zijn de kosten 42 cent per maand (€ 5 per jaar). 8% van de Nederlandse bevolking gebruikt een statine. De vraag is of, nu de prijs zo laag is, grootschalige primaire preventie door statinegebruik kosteneffectief is. Hebben we straks simvastatine door het drinkwater?

Preventie

Het overgrote deel van de gebruikers slikt statines voor de preventie van atherotrombotische aandoeningen bij aangetoond vasculair lijden of diabetes mellitus, al dan niet in combinatie met een afwijkend lipideprofiel. De reden hiervoor is duidelijk: een groot aantal klinische onderzoeken bij enorme aantallen patiënten heeft overduidelijk aangetoond dat gebruik van statine het risico op een volgend vasculair event aanzienlijk vermindert. Bij elke, door statine veroorzaakte daling van het ldl-cholesterol met 1 mmol/l neemt het risico op een hartinfarct of herseninfarct met 20% af, ongeacht de uitgangswaarde van het ldl-cholesterol.1,2

Primaire preventie Ook het gebruik van statines als primaire preventie van atherotrombotische aandoeningen (preventie bij personen die niet bekend zijn met vasculair lijden of diabetes) leidt tot minder vasculaire events. In de JUPITER-trial (http://clinicaltrials.gov; zoeken op: NCT00239681) werd bij patiënten, bij wie op grond van een licht verhoogd C-reactieve proteïne (CRP) een verhoogd vasculair risico werd verondersteld, aangetoond dat het risico op myocardinfarct en herseninfarct afnam met respectievelijk 54 en 66%.3 Een meta-analyse van gelijksoortige studies liet een significante afname in het optreden van ernstige vasculaire events zien, maar kon geen voordeel van statines op mortaliteit aantonen.4,5 Op grond van een kosteneffectiviteitsanalyse, waarbij onder andere het risico op een vasculaire aandoening en de kosten van statinebehandeling belangrijk zijn, is in Nederland consensus dat statines in het algemeen alleen worden gebruikt bij patiënten met aangetoond vasculair lijden, diabetes of een zeer ernstige dyslipidemie.

Nu toch kosteneffectief?

Gezien het feit dat statines bij primaire preventie toch enig effect lijken te hebben en gezien de inmiddels lage prijs van simvastatine, is het interessant om na te gaan of met deze omstandigheden primaire preventie met statines op grote schaal niet tóch kosteneffectief zou kunnen zijn. Bij de beschouwing hiervan dient echter rekening gehouden te worden dat in reallife een minder goede compliantie bij het innemen van een geneesmiddel voor primaire preventie een negatief effect kan hebben op de effectiviteit. Ook dient men bij grootschalig statinegebruik het zeer lage risico op complicaties bij de behandeling met statine, met name myopathie en rabdomyolyse, mee te nemen in de afweging.

Modelmatige benadering In een recent artikel in het British Medical Journal, waarvan een beknopte bewerking in deze uitgave van het Tijdschrift staat, presenteren Greving et al. een modelmatige benadering van de kosteneffectiviteit van goedkope statines bij de primaire preventie van atherotrombotische aandoeningen, rekening houdend met de laatste inzichten in effectiviteit, veiligheid en compliantie.6 Compliantie werd geschat op basis van reallife literatuurgegevens (literatuurgegevens die gebaseerd zijn op daadwerkelijk waargenomen compliantie) en resultaten met statines in klinische trials. Dit resulteerde in een geschatte afname van compliantie van 33% na het 1e jaar, nog eens 21% na het 2e jaar, en 6% verdere afname na het 3e jaar. De effectiviteit werd berekend op basis van voor kwaliteit gecorrigeerde gewonnen levensjaren (‘QALY’s’), waarbij literatuurgegevens over de gezondheidstoestand van patiënten na een hartinfarct of herseninfarct werden betrokken.

De resultaten van deze analyse tonen dat, zelfs met nieuwste inzichten over de effectiviteit van statines en de lage kosten van simvastatine, primaire preventie niet kosteneffectief is als het geschatte 10-jaarsrisico op vasculaire events minder dan 10% is. Alleen bij de groep ouder dan 75 jaar is er kosteneffectiviteit te verwachten, maar terecht merken de auteurs op dat het de vraag is hoe reëel het is te veronderstellen dat een 10-jaarsrisico van 10% bij een 75-jarige aanleiding zal zijn met primaire preventie te starten.

Relevantie risicogrootte Het is interessant dat ondanks alles primaire preventie van statines niet kosteneffectief blijkt te zijn bij lage vasculaire risico’s. Intuïtief is dit wel te begrijpen: relatieve-risicoreducties zijn natuurlijk alleen maar relevant als er een substantieel absoluut risico te verminderen is. Is het absolute uitgangsrisico gering, dan is het moeilijk om zelfs met een spotgoedkope interventie, kosteneffectiviteit te behalen.

De analyse door Greving et al. levert belangrijk inzicht op voor de eventuele toepassing op grote schaal van statines bij primaire preventie. Op basis van deze gegevens is een generieke benadering niet kosteneffectief en dient toch altijd een schatting van het vasculaire risico ten grondslag te liggen aan het al dan niet starten met statines voor primaire preventie van atherotrombotische events.

Kanttekeningen Het is overigens maar de vraag of een dergelijke redenering ook op zou gaan voor een gecombineerde behandeling met interventies waarvan enige effectiviteit is aangetoond of kan worden verondersteld bij primaire preventie van vasculaire events, bijvoorbeeld door middel van een polypil, waarin naast statines ook lage doseringen van andere medicamenten zijn opgenomen. Ook is niet duidelijk of een globale verlaging van het cholesterol bij de gehele populatie uiteindelijk niet tóch voor de gemeenschap als geheel tot een verlaging van de cardiovasculaire ziektelast kan leiden. Een beperking van de studie van Greving is daarnaast dat slechts naar een 10-jaarsrisico op vasculaire events werd gekeken. Voor een 45-jarige is een 30-40-jaarsrisico uiteraard meer relevant en de auteurs merken zelf op dat met een dergelijke analyse de kosteneffectiviteit wel eens zou kunnen toenemen. Ten slotte is het een interessante vraag of een individu dat keurig volgens afspraak dagelijks zijn of haar voorgeschreven statine inneemt, ‘gestraft’ moet worden voor het feit dat de buurman niet compliant is. De compliantie, zoals deze in de studie van Greving was geschat en aangenomen, was van sterke invloed op het niet kosteneffectief zijn. Bij 100% compliantie zou zelfs bij lagere risico’s primaire preventie met statines waarschijnlijk wél kosteneffectief kunnen zijn.

Conclusie

Hoe dan ook, op populatieniveau lijkt er toch weinig reden om de huidige indicaties voor statinegebruik in Nederland te veranderen. Op grote schaal toegepaste primaire preventie met statines (‘statines door het drinkwater’) lijkt met de huidige stand van de wetenschap niet kosteneffectief.