Patiënt is het best gediend met ‘geen bezwaar’-procedure

Zeggenschap over nader gebruik van lichaamsmateriaal

Perspectief
Susanne Rebers
Tessa van der Valk
Gerrit A. Meijer
Floor E. van Leeuwen
Marjanka K. Schmidt
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4485
Abstract
Download PDF

Samenvatting

In medisch-wetenschappelijk onderzoek wordt veel gebruik gemaakt van lichaamsmateriaal dat is overgebleven na behandeling of diagnostiek. Hiermee kunnen relevante onderzoeksvragen worden beantwoord. De zeggenschap van patiënten over het gebruik van overgebleven lichaamsmateriaal is nu geregeld in een gedragscode die gebruik toestaat tenzij de patiënt daartegen bezwaar heeft gemaakt (‘geen bezwaar’-procedure). Er is een wet in de maak die waarschijnlijk expliciete toestemming van de patiënt voor nader gebruik van lichaamsmateriaal zal vereisen. Naar verwachting zal die eis leiden tot geringere en selectieve beschikbaarheid van lichaamsmateriaal voor onderzoek. Het vragen van expliciete toestemming betekent bovendien een belasting van de zorg. Patiënten vertonen een voorkeur voor de geen-bezwaarprocedure, op voorwaarde dat zij goed worden geïnformeerd over het gebruik van lichaamsmateriaal. De conclusie luidt dat de belangen van de patiënt het best gediend zijn met de geen-bezwaarprocedure, mits patiënten voldoende worden geïnformeerd.

Veel medisch-wetenschappelijk onderzoek zou ondenkbaar zijn zonder het gebruik van lichaamsmateriaal dat is overgebleven na behandeling of diagnostiek, zoals tumorweefsel of bloedmonsters.1 Om het gebruik hiervan te reguleren, bracht de federatie van medisch-wetenschappelijke verenigingen in Nederland (Federa) in mei 2011 een gedragscode uit: Verantwoord omgaan met lichaamsmateriaal ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. Deze gedragscode is een vervolg op de Code Goed Gebruik uit 2002 (www.federa.org/coreon).

Volgens de huidige gedragscode mag overgebleven lichaamsmateriaal van patiënten gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek, tenzij de patiënt hier bezwaar tegen maakt. Dit noemt men de ‘geen bezwaar’-procedure. Het ministerie van VWS werkt echter aan een nieuwe wet, de Wet Zeggenschap Lichaamsmateriaal (WZL), die het gebruik van overgebleven lichaamsmateriaal moet gaan regelen. Terwijl de gedragscode een geen-bezwaarprocedure voorschrijft, schrijft de conceptversie van de WZL een expliciete toestemmingsprocedure voor.

In dit artikel lichten we toe waarom het belang van patiënten het meest gediend is met een regulering van het gebruik van lichaamsmateriaal volgens de geen-bezwaarprocedure, op voorwaarde dat er een goede informatievoorziening aan patiënten is. Een van de uitgangspunten waarop we onze mening baseren is wat patiënten zelf vinden van de procedures in de gedragscode van de Federa en de conceptversie van de WZL.

Gedragscode en concept WZL

De nieuwe versie van de gedragscode van de Federa biedt instellingen handvatten voor het gebruik van lichaamsmateriaal dat is afgenomen voor behandeling of diagnostiek voor medisch-wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast geldt de gedragscode ook voor zogenaamde ‘de novo biobanken’. Het lichaamsmateriaal dat in deze biobanken wordt opgeslagen is speciaal voor dit doel bij patiënten afgenomen. Voor het afnemen van lichaamsmateriaal speciaal voor wetenschappelijk onderzoek is altijd expliciete toestemming vereist. De regelgeving hierover laten wij in dit artikel verder buiten beschouwing.

Zoals gezegd zal het gebruik van overgebleven lichaamsmateriaal in de toekomst geregeld worden in de WZL. In januari 2010 presenteerde het ministerie van VWS een conceptversie van deze wet. Het belangrijkste verschil tussen de gedragscode en de conceptversie van de WZL is het zeggenschapssysteem als het lichaamsmateriaal gecodeerd gebruikt wordt voor medisch-wetenschappelijk onderzoek. ‘Gecodeerd’ houdt onder andere in dat de onderzoeker uit de code niet kan opmaken van welke patiënt het materiaal afkomstig is.

De conceptversie van de WZL schrijft een expliciete toestemmingsprocedure voor. De huidige geen-bezwaarprocedure zal in de toekomst dus mogelijk plaats moeten maken voor een procedure waarbij elke patiënt expliciet moet aangeven of zijn of haar restmateriaal gebruikt mag worden. Inmiddels heeft het ministerie verschillende organisaties geconsulteerd over een conceptversie van de WZL.

In de keuze voor een zeggenschapsprocedure moeten veel zaken worden meegewogen, waaronder de gevolgen voor betrokkenen, nationale en internationale wetgeving en verdragen. In de gedragscode is, na deze afweging, gekozen voor een geen-bezwaarprocedure, mede omdat deze procedure in de opinie van de opstellers, onder wie patiëntenvertegenwoordigers, het belang van patiënten het beste dient.

Gevolgen expliciete toestemmingsprocedure

Mindere kwaliteit medisch-wetenschappelijk onderzoek

Een expliciete toestemmingsprocedure heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van medisch-wetenschappelijk onderzoek met lichaamsmateriaal, omdat patiënten die in deze toestemmingsprocedure geen keuze aangeven, feitelijk toestemming weigeren. Hierdoor komt minder lichaamsmateriaal beschikbaar voor onderzoek.

De expliciete toestemmingsprocedure werd toegepast in een interventiestudie in een gespecialiseerd kankercentrum. In deze studie retourneerde na meerdere herinneringen slechts 85% van de patiënten de toestemmingsformulieren.2,3 Dit lijkt hoog, maar aangezien het een gemotiveerde, relatief hoog opgeleide, jonge populatie betrof, zal het percentage in de praktijk meestal lager liggen. Gezien het zeer hoge percentage patiënten dat in het algemeen wilde dat hun restmateriaal gebruikt werd (95-100%),2,4,5 is het aannemelijk dat een belangrijk deel van de patiënten die geen toestemmingsformulier insturen, wél goedvinden dat hun lichaamsmateriaal gebruikt wordt. Als wetenschappers het restmateriaal van deze patiënten tóch willen gebruiken, betekent dit dat onder meer collectebusgelden besteed moeten worden aan het alsnog inzamelen van niet geretourneerde toestemmingsformulieren in plaats van aan het wetenschappelijk onderzoek zelf.

De selectieve respons maakt het lichaamsmateriaal bovendien minder representatief. Uit buitenlandse studies blijkt namelijk dat de expliciete toestemmingsprocedure kan leiden tot een onderrepresentatie van lichaamsmateriaal van bepaalde groepen patiënten, zoals ouderen of patiënten met een lagere overlevingskans.6,7 Ook Nederlands vragenlijstonderzoek laat zien dat de kans op studiedeelname beïnvloed wordt door de gezondheidsstatus van de potentiële deelnemer.8 Het is daarom te verwachten dat een dergelijke bias ook in Nederland kan optreden als een expliciete toestemmingsprocedure wordt ingevoerd.

Belasting van de zorg

Om optimale patiëntenzorg te blijven leveren, is het essentieel efficiënte procedures te hanteren. Het vragen van expliciete toestemming zal echter leiden tot een grotere belasting van de zorg.

Zowel het vragen van expliciete toestemming als de geen-bezwaarprocedure vraagt tijd om patiënten te informeren; het belangrijkste verschil zal echter liggen in de periode daarna. Niet elke patiënt zal toestemming geven na de bedenktijd die voor expliciete toestemming vereist is. Als hun beslissingen achteraf nog verzameld moeten worden, betekent dit een zware administratieve belasting, die veel tijd en geld zal kosten.9

Zoals eerder gezegd, bleek in de praktijk al dat een behoorlijke inzet nodig is om een responspercentage van 85% te behalen voor het inleveren van een toestemmingsformulier, zelfs in een optimale setting.2,3 In een eerdere Engelse studie werd een eerste verzoek om een toestemmingsformulier te retourneren door 68% van de patiënten beantwoord; een jaar later, na meerdere herinneringen, was dat percentage slechts gestegen tot 74%.10 Zelfs voor een klein ziekenhuis als het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKI-AVL) zou dit al betekenen dat jaarlijks bij ongeveer 2000 nieuwe patiënten extra inspanning geleverd moet worden om te achterhalen of zij toestemming willen verlenen. Mede door deze extra inspanningen worden de bijkomende kosten van de expliciete toestemmingsprocedure geschat op €100,- per sample dat gebruikt kan worden voor medisch-wetenschappelijk onderzoek.9

De voorkeur van de patiënt

Een derde reden om een geen-bezwaarprocedure te hanteren voor het gecodeerde gebruik van restmateriaal, is de voorkeur van de patiënt. Studies van Vermeulen et al. wezen uit dat de patiënt deze procedure prefereert. In de eerste studie werd patiënten die ongeveer 10 jaar daarvoor in het NKI-AVL geopereerd waren aan borstkanker gevraagd welke procedure hun voorkeur had: expliciete toestemming of geen-bezwaar.4 Patiënten kozen in meerderheid voor de eerste procedure, maar deze voorkeur bleek voornamelijk gebaseerd op de wens tot actieve informatieverstrekking. Dit laatste feit werd aangegrepen om in 2 vervolgstudies,2,3,5 waarin patiënten met recent gediagnosticeerde borst-, prostaat- en darmkanker werden onderzocht, nog een derde zeggenschapsprocedure te onderzoeken.

Deze geen-bezwaar-‘plus’-procedure is een geen-bezwaarprocedure waarbij patiënten door middel van een uitgebreide folder en een korte mondelinge toelichting door de arts of nurse practitioner geïnformeerd worden over nader gebruik van lichaamsmateriaal. In beide vervolgstudies verkoos de meerderheid van de patiënten deze procedure. Bovendien was de meerderheid van de patiënten in de derde studie, een interventiestudie, tevreden met de informatie in deze procedure.2,3

Patiëntenorganisaties mengen zich inmiddels in discussies over het nader gebruik van lichaamsmateriaal. Zij hebben daarbij oog voor de verschillende belangen van patiënten, zoals enerzijds het waarborgen van privacy en autonomie, en anderzijds de onbelemmerde voortgang van medisch-wetenschappelijk onderzoek en innovatie. Dit werd in 2010 nog benadrukt door de patiëntenorganisaties die zitting hebben in het ‘stakeholder’s forum’ van de pan-Europese ‘Biobanking and Biomolecular Resources Research Infrastructure’(BBMRI-EU).11

Ook Nederlandse patiëntenorganisaties volgen deze lijn, wat bijvoorbeeld blijkt uit hun nauwe samenwerking met de opstellers van de gedragscode. Zij willen dat lichaamsmateriaal zo effectief mogelijk wordt benut voor medisch-wetenschappelijk onderzoek. Een belangrijke voorwaarde is dat de informatievoorziening voor patiënten uniform, helder en goed georganiseerd is, aangezien het fenomeen ‘nader gebruik’ vrij onbekend is onder Nederlanders.12 Of aan deze voorwaarde wordt voldaan hangt niet af van de zeggenschapsprocedure. Een expliciete toestemmingsprocedure betekent immers niet automatisch dat de patiënten goed geïnformeerd worden.13 Omgekeerd kan een geen-bezwaarprocedure heel goed aan de voorwaarde van goede informatievoorziening voldoen, zoals uit de eerder genoemde studie bleek.2,3

Gezien de centrale rol die patiënten internationaal én in Nederlandse beleidskringen wordt toebedeeld,14-16 ligt het voor de hand hun voorkeur mee te wegen in de keuze voor een zeggenschapsprocedure.

Kanttekeningen bij de studies

Er zijn wel enige kanttekeningen te plaatsen bij de conclusies uit de genoemde studies. De Nederlandse studies zijn gebaseerd op relatief kleine groepen patiënten met kanker, terwijl lichaamsmateriaal ook voor andere aandoeningen wordt afgenomen. Daarnaast werden de studies uitgevoerd in academische ziekenhuizen, waar relatief jonge, hoger opgeleide patiënten worden behandeld. Het is de vraag of deze niet-representatieve patiëntenpopulatie de gevonden toestemmingspercentages en de patiëntvoorkeur heeft beïnvloed.

Die vraag zal beantwoord worden met de resultaten van verder Nederlands onderzoek, zoals een door KWF Kankerbestrijding gesubsidieerde studie naar verschillende zeggenschapsprocedures; deze studie is recent gestart vanuit het NKI-AVL. De studiepopulatie zal een afspiegeling vormen van de gehele Nederlandse patiëntenpopulatie, dus niet alleen patiënten met kanker, maar ook met andere aandoeningen, behandeld in academische en perifere ziekenhuizen. In samenwerking met diverse betrokken partijen, waaronder patiëntenorganisaties, zullen de resultaten vertaald worden naar de meest geschikte zeggenschapsprocedure met bijbehorende informatiefolder.

Conclusie

Voor zover wij nu weten, prefereren patiënten een geen-bezwaarprocedure waarin zij actief geïnformeerd worden over nader gebruik van overgebleven lichaamsmateriaal en waarin zij alleen actie hoeven te ondernemen als ze niet willen dat hun lichaamsmateriaal gebruikt wordt. Deze procedure biedt een goede basis voor medisch-wetenschappelijk onderzoek en is goed te implementeren in de klinische praktijk, wat uiteindelijk ten goede komt aan patiënten.

Een expliciete toestemmingsprocedure daarentegen leidt tot hogere kosten en een geringere, meer selectieve beschikbaarheid van lichaamsmateriaal. Wij concluderen daarom dat het belang van de patiënt het beste gediend is met de geen-bezwaarprocedure, mits die vergezeld gaat van goede informatie aan de patiënten. Een goede informatievoorziening, die op dit moment niet uniform georganiseerd is,9 is essentieel om patiënten zeggenschap uit te laten oefenen over hun lichaamsmateriaal.

Het ministerie van VWS is bezig met een zogenoemde preconsultatie, waarin de mening van verschillende betrokkenen over het concept-wetsvoorstel gevraagd wordt. Wij juichen het toe dat de wetgever het draagvlak in het veld mee wil wegen in de aanloop naar de definitieve WZL en verwachten dat deze preconsultatie nuttige inbreng zal opleveren. Onze hoop is dat de wetgever de keuze voor een zeggenschapsprocedure in deze tijden van evidencebased geneeskunde mede wil baseren op onderzoek op dit terrein, temeer omdat in dat onderzoek zowel de voorkeur van de patiënt als de indirecte gevolgen voor de zorg naar voren komen.

Literatuur
  1. Van Santen H. Een goudmijn voor klinisch onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:47-52.

  2. Vermeulen E, Schmidt MK, Aaronson NK, Kuenen M, Baas-Vrancken Peeters M-J, Van der Poel H, et al. A trial of consent procedures for future research with clinically derived biological samples. Br J Cancer. 2009;101:1505-12.

  3. Vermeulen E, Geesink I, Schmidt MK, Steegers C, Verhue D, Brom FWA, et al. Nader gebruik van lichaamsmateriaal: zeggenschap en betere informatie nodig. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A948. NTvG

  4. Vermeulen E, Schmidt MK, Aaronson NK, Kuenen M, Van Leeuwen FE. Obtaining ‘fresh’ consent for genetic research with biological samples archived 10 years ago. Eur J Cancer. 2009;45:1168-74.

  5. Vermeulen E, Schmidt MK, Aaronson NK, Kuenen M, Van der Valk P, Sietses C, et al. Opt-out plus, the patients’ choice: preferences of cancer patients concerning information and consent regimen for future research with biological samples archived in the context of treatment. J Clin Pathol. 2009;62:275-8.

  6. Tu JV, Willison DJ, Silver FL, Fang J, Richards JA, Laupacis A, et al. Impracticability of informed consent in the registry of the Canadian Stroke Network. N Engl J Med. 2004;350:1414-21.

  7. Al-Shahi R, Vousden C, Warlow C. Bias from requiring explicit consent from all participants in observational research: prospective, population based study. BMJ. 2005;331:942.

  8. Van Loon A, Tijhuis M, Picavet SJ, Surtees PG, Ormel J. Survey non-response in the Netherlands: Effects on prevalence estimates and associations. Ann Epidemiol. 2003;13:105-10.

  9. Riegman P, Van Veen E-B. Biobanking residual tissues. Hum Genet. 2011;130:357-68.

  10. Furness PN, Nicholson ML. Obtaining explicit consent for the use of archival tissue samples: practical issues. BMJ. 2004;30:561-4.

  11. Basic principles for patient participation in BBMRI. Den Haag: BBMRI Stakeholder’s Forum; 2010.

  12. Geesink I, Steegers C. Nader gebruik nader onderzocht. Den Haag: Rathenau Instituut; 2009.

  13. Mancini J, Pellegrini I, Viret F, Vey N, Daufresne, L-M, Chabannon C, et al. Consent for biobanking: assessing the understanding and views of cancer patients. J Natl Cancer Inst. 2011;103:154-7.

  14. Naar Goed Gebruik. Lichaamsmateriaal in de Gezondheidszorg. Den Haag: Gezondheidsraad: Commissie Lichaamsmateriaal voor bijzondere doeleinden; 1994.

  15. De patiënt als sturende kracht. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; 2010.

  16. Patiëntenparticipatie in gezondheidsonderzoek. Den Haag: Raad voor Gezondheidsonderzoek; 2007.

Auteursinformatie

Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam.

Dr. S. Rebers, bioloog; prof.dr.ir. F.E. van Leeuwen, epidemioloog; dr.ir. M.K. Schmidt, epidemioloog.

Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties, Soest.

Dr. T. van der Valk, beleidsmedewerker.

Vrije Universiteit Medisch Centrum, afd. Pathologie, Amsterdam.

Prof.dr. G.A. Meijer, patholoog

Contact dr.ir. M.K. Schmidt (mk.schmidt@nki.nl)

Verantwoording

Prof.dr. N.K. Aaronson, dr. E. Vermeulen, mr.dr. M.C. Ploem, mr. E.-B. van Veen en prof.dr. L.A.L.M. Kiemeney hebben middels discussies bijgedragen aan dit artikel.
Belangenconflict: het instituut waar Schmidt, Rebers and Van Leeuwen werkzaam zijn, ontving subsidie van het KWF Kankerfonds, NWO en de EU; het instituut van Meijer ontving subsidie van Interna en CTMM. Financiële ondersteuning: geen financiële ondersteuning voor dit artikel gemeld.
Aanvaard op 22 februari 2012

Gerelateerde artikelen

Reacties