Weer een stukje falende markt?

Weinig keuzebereidheid bij de patiënt

Opinie
Marcel Levi
Wouter Bos
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8664
Abstract
Download PDF

artikel

Ons huidige zorgstelsel kent een fundamentele onduidelijkheid over hoe de verantwoordelijkheden zijn verdeeld binnen de driehoek ‘patiënt/verzekerde-zorgaanbieder-zorgverzekeraar’ en hoe daarin de prikkels zijn gericht.

Eén opvatting luidt dat verzekeraars de regie hebben. Dit zou dan betekenen dat patiënten vooral in hun hoedanigheid als verzekerden kiezen voor een bepaalde verzekeraar en dat deze verzekeraar namens de patiënt of verzekerde bepaalde zorgaanbieders uitkiest, dat wil zeggen: selectief contracteert. Een heel andere opvatting is dat de patiënt zelf de keuze voor een zorgaanbieder maakt en dat de verzekeraar deze keuze vervolgens vooral dient te faciliteren. Dit zijn twee heel verschillende opvattingen over hoe de marktwerking in de zorg geacht wordt te werken, met heel verschillende consequenties.

In het eerste model, het model waarin de verzekeraar de regie heeft, is het logisch om artikel 13 van de Zorgverzekeringswet te wijzigen. Door die wijziging wordt het verzekeraars toegestaan ervoor te kiezen een zorgaanbieder niet te contracteren; zij hoeven dus ook de door die aanbieder geleverde zorg niet meer te betalen. Op dit moment wordt veel ophef gemaakt over het einde van de vrije artsenkeuze die de wijziging van artikel 13 met zich meebrengt. In dat eerste model zou de mededingingsautoriteit zich vooral moeten richten op de vraag of er voldoende concurrentie is tussen verzekeraars; in het tweede model – dat wordt gekenmerkt door vrije artsenkeuze – staat de concurrentie tussen aanbieders centraal. Ons stelsel is hybride in de zin dat het elementen van beide opvattingen in zich heeft. Of iets onvriendelijker gezegd: ons stelsel is op dit punt voor artsen en zorginstellingen onduidelijk en voor patiënten en verzekerden verwarrend.

Elders in dit tijdschrift beschrijven Victoor en Rademaker hun onderzoek naar de keuzevrijheid van de patiënt in Nederlandse ziekenhuizen.1,2 Al in de eerste zin van hun artikel betrekken ze daarbij de stelling dat in ons stelsel patiënten geacht worden te kunnen kiezen tussen zorgaanbieders. Het is gezien bovenstaande schets maar de vraag of dit inderdaad de kern van ons stelsel betreft; dat zet hun bevindingen over de geringe keuze-activiteit van patiënten meteen in een ander daglicht.

In hun onderzoek stelden Victoor en Rademakers vast dat de grote meerderheid van patiënten niet actief kiest voor een zorgaanbieder of zelfs niet het idee heeft dat hier een keuzemogelijkheid bestaat. Op basis van interviews bij patiënten die de polikliniek bezochten op verschillende afdelingen van 3 ziekenhuizen vonden zij dat 70% van de patiënten geen ander ziekenhuis in overweging had genomen, en dat deze patiënten zich vooraf ook niet hadden laten informeren over de kwaliteit van het bezochte ziekenhuis. Slechts 13% maakte op basis van beschikbare kwaliteitsinformatie een actieve keuze voor het bezochte ziekenhuis.

De onderzoekers stelden vast dat het grootste deel van de patiënten het niet belangrijk vond om actief een zorgaanbieder te kiezen, onder andere omdat ze vertrouwen hadden in de verwijzer – meestal de huisarts – of omdat ze niet in staat waren kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen vast te stellen. Veel patiënten gaven ook aan dat zij geen reden zagen om te kiezen en verder was de reisafstand naar het ziekenhuis een belangrijke factor. Ten slotte bleken eerdere ervaringen in het ziekenhuis nauwelijks een reden om van keuze te veranderen; sommige patiënten gingen alleen voor een specifiek specialisme naar een ander ziekenhuis.

Wat zegt dit onderzoek?

Dit interessante onderzoek toont aan dat de patiënten zich in ons huidige zorgstelsel nauwelijks als kritische consument gedragen. Voor een groot deel van de zorg is er natuurlijk helemaal geen keuze, bijvoorbeeld als het gaat om spoedeisende zorg of hoog-complexe zorg die bijvoorbeeld alleen in universitair medische centra kan worden geleverd. Maar als er theoretisch wel keuzevrijheid is, kunnen patiënten dikwijls nog niet kiezen voor een zorgaanbieder, bijvoorbeeld omdat ze – vóór het stellen van de diagnose – al onder behandeling waren van het ene ziekenhuis en er weinig of geen keuzemogelijkheid lijkt te zijn voor het overstappen op behandeling door een andere zorgaanbieder, of omdat zij niet over de informatie beschikken om een dergelijke keuze goed te maken.

Maar voor het belangrijkste deel willen patiënten kennelijk helemaal niet kiezen en vertrouwen zij op de verwijzer of op het ziekenhuis in hun meest naaste omgeving. In eerder onderzoek werd al duidelijk dat patiënten ondanks het ontbreken van informatie of zelfs met negatieve kwaliteitsinformatie een sterke voorkeur hebben voor het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Ander onderzoek wees in eenzelfde richting: zelfs als betrouwbare informatie over de kwaliteit van zorgaanbieders beschikbaar was, bleek de keuzebereidheid van de patiënt zeer beperkt te zijn. Onderzoek in Engeland en Nederland liet zien dat zelfs elektronische verwijssystemen waarin kwaliteitsinformatie is opgenomen slechts zeer beperkt tot een actieve keuze leiden en geen effect hebben op een meer rationeel verwijspatroon.

En wat betekent dit voor ons zorgstelsel?

De vraag is wat dit gebrek aan keuzebereidheid betekent voor de werking van ons huidige zorgstelsel. Wie in ons stelsel vooral de verzekeraar ziet als de selectieve inkoper van zorg zal met deze bevinding minder moeite hebben dan diegenen die – zoals Victoor en Rademakers kennelijk doen – de actief kiezende patiënt centraal ziet staan in ons stelsel. Hoe dan ook, als patiënten niet kunnen of niet willen kiezen voor een zorgaanbieder op basis van kwaliteit, dan vinden zij de beschikbaarheid van het meest dichtstbijzijnde of het meest vertrouwde ziekenhuis klaarblijkelijk voldoende.

Als de zorgverzekeraar de wensen van haar verzekerden volgt, zal van selectieve zorginkoop, zeker op basis van kwaliteit, dus weinig terecht komen. Het enige mechanisme dat dan nog tot selectiviteit van ziekenhuisaanbod leidt is de – terechte – neiging van specialisten en ziekenhuizen om complexe zorg te willen concentreren op slechts een aantal plaatsen: de patiënt kan dan voor bepaalde interventies of zorgprogramma’s in bepaalde ziekenhuizen gewoon niet meer terecht. Dit is een nu al bestaande en geaccepteerde situatie. Het aanbod is dan uiteindelijk leidend voor de beschikbare keuzes, niet de regisserende verzekeraar of de kiezende patiënt.

Marktwerking in de gezondheidszorg is vanuit dit perspectief ook 8 jaar na invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet, in de praktijk nog steeds een moeizaam te duiden begrip. Uit het onderzoek van Victoor en Rademakers blijkt bovendien dat de wereld van marktwerking in de gezondheidszorg slecht aansluit bij de wereld van de patiënt.

Literatuur
  1. Victoor A, Rademakers J. Waarom kiezen patienten niet voor het ‘beste’ ziekenhuis? Ned Tijdschr Geneeskd. 2015.159;A8164.

  2. Victoor A, Delnoij D, Friele R, Rademakers J. Why patients may not exercise their choice when referred for hospital care. An exploratory study based on interviews with patients. Health Expect. 7 juni 2014 (epub). Medline

  3. Victoor A, Rademakers J, Reitsma, et al. The effect of the proximity of patients’ nearest alternative hospital on their intention to search for information on hospital quality. J Health Serv Res Policy. 2014;19:4-11. Medline

  4. Victoor A, Delnoij DM, Friele RD, Rademakers JJ. Determinants of patient choice of healthcare providers: a scoping review. BMC Health Serv Res. 2012;12:272. Medline

  5. Dixon A, Robertson R, Bal R. The experience of implementing choice at point of referral: a comparison of the Netherlands and England. Health Econ.Policy Law 2010;5:295-317. Medline

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam.

Prof.dr. M. Levi, internist en voorzitter Raad van bestuur AMC.

Vrije Universiteit medisch centrum, Vrije Universiteit, Amsterdam.

Drs. W. Bos, econoom en voorzitter Raad van Bestuur VUmc.

Contact prof.dr. M. Levi (m.m.levi@amc.uva.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Marcel Levi ICMJE-formulier
Wouter Bos ICMJE-formulier
Waarom kiezen patiënten niet voor het ‘beste’ ziekenhuis?*

Gerelateerde artikelen

Reacties