Wegrakingen tijdens simultaan gebruik van terfenadine en itraconazol

J.H. Romkes
C.L. Froger
E.F.D. Wever
P.W. Westerhof
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:950-3
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij een 36-jarige vrouw met verschillende episoden van syncope werden op het ECG een verlenging van de QT-tijd en ventriculaire tachycardieën van het type ‘torsade de pointes’ gediagnosticeerd. Deze episoden ontstonden 9 dagen nadat patiënte was begonnen met het gebruik van terfenadine 120 mg 1 dd voor hooikoorts en itraconazol 100 mg 2 dd voor een dermatomycose. Na beëindiging van de medicatie en na tijdelijke behandeling met isoprenaline herstelde de QT-tijd zich en traden geen ventriculaire ritmestoornissen meer op. Behoudens de gebruikte medicatie werd geen andere oorzaak voor de QT-tijdverlenging gevonden.

Zie ook het artikel op bl. 926.

‘Torsade de pointes’ is de aanduiding voor een paroxismale snelle polymorfe ventriculaire tachycardie, zo genoemd vanwege de typische spoelvormige figuren op het ECG. Deze tachycardie start na een relatief laat vallende ventriculaire extrasystole, bij patiënten met verlengde repolarisatie van de hartspiercellen, welke verlenging op het ECG zichtbaar is als een verlengde QT-tijd. Torsades de pointes kunnen tot syncope leiden, verergeren tot kamerfibrilleren en plotselinge hartdood tot gevolg hebben.

Naast primaire, idiopathische of congenitaal verlengde QT-tijd bestaat er ook een secundaire of verworven vorm. Deze wordt meestal veroorzaakt door medicamenten. Met name van antiarrhythmica van de klassen IA, III en in mindere mate IB (volgens de indeling van Vaughan-Williams) is bekend dat ze een verlengd QT-interval en torsades de pointes kunnen veroorzaken.12 Andere oorzaken voor een verlengde QT-tijd zijn zeldzamer.

Wij beschrijven een patiënte met syncopen ten gevolge van torsades de pointes na simultaan gebruik van terfenadine en itraconazol.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 36-jarige vrouw, werd doorverwezen vanwege recidiverende episoden van kortdurende wegrakingen zonder prodromale verschijnselen. Tijdens één van deze episoden was zij gevallen en had zij zich gebrand aan kokend water. Volgens haar moeder, die bij één van de episoden aanwezig was, werd zij bleek en raakte zij een aantal minuten buiten kennis, waarbij de ogen wegdraaiden. Het was haar moeder opgevallen, dat het gelaat van patiënte vlak na het bijkomen erg rood werd. Patiënte had nooit tevoren cardiale klachten gehad. De voorgeschiedenis vermeldde aanvallen van epilepsie (‘petit mal’), die na haar 12e jaar niet meer waren voorgekomen. Zij had een jaar tevoren hepatitis A doorgemaakt en recentelijk had zij veel spanningen gehad. In de familie waren geen personen met wegrakingen, plotselinge hartdood of doofheid. Patiënte gebruikte sinds 9 dagen terfenadine 120 mg 1 dd voor hooikoorts en itraconazol 100 mg 2 dd voor een dermatomycose. Zij gebruikte geen andere medicatie.

Bij algemeen lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke vrouw met een lengte van 170 cm en een gewicht van 60 kg. De pols was regulair met een frequentie van 60 slagen per min en de arteriële bloeddruk bedroeg 11070 mmHg. De halsvenen waren niet gestuwd. Op het voorhoofd was een hematoom zichtbaar en op het linker bovenbeen een eerstegraadsbrandwond. Er werden geen afwijkingen gevonden aan hart en longen en evenmin neurologische afwijkingen. Nadat dit onderzoek was uitgevoerd, raakte patiënte weg, waarbij de pols korte tijd niet voelbaar was. Binnen enkele tientallen seconden herstelde de pols zich en kwam patiënte weer bij. Tongbeet, trekkingen en incontinentie deden zich niet voor. Na de wegraking was patiënte korte tijd onrustig. Haar gelaat werd opvallend rood. Tijdens deze episode werd geen ECG-registratie verricht.

Bij aanvullend onderzoek toonde het ECG een sinusritme met een frequentie van 60 per min. De PQ-tijd bedroeg 180 ms (normaal 120-200), de P-top had een normale vorm. Er was een intermediaire elektrische hartas en de QRS-duur bedroeg 100 ms (normaal ? 110), waarbij de QRS-complexen normaal gevormd waren (figuur). De QTU-tijd was 600 ms; gecorrigeerd voor een hartfrequentie van 60 per min was de QTU-tijd eveneens 600 ms (normaal

Laboratoriumonderzoek gaf als uitslagen: hemoglobine 8,8 mmoll (normaal: 7,4-9,6); natrium 138 mmoll (normaal: 136-146); kalium 3,8 mmoll (normaal: 3,8-5,0); magnesium 0,86 mmoll (normaal: 0,7-1,0) en geïoniseerd calcium 1,13 mmoll (normaal: 1,13-1,32). Er waren leverfunctiestoornissen: bilirubine 37 µmoll (normaal

De decursus was als volgt: op grond van de bevindingen bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek en het sterk verlengde QT-interval op het ECG werd patiënte opgenomen op de afdeling Hartbewaking. Daar raakte zij bij herhaling buiten kennis, waarbij steeds torsades de pointes werden gezien (zie de figuur). Deze traden op bij een sinusbradycardie met een frequentie van ongeveer 50 per min. De medicatie met terfenadine en itraconazol werd terstond beëindigd en er werd gestart met intraveneuze toediening van isoprenaline; bij een dosering van 0,75 µg per min was verkorting van het QT-interval zichtbaar en traden geen ritmestoornissen meer op. Twee dagen na opname werd de toediening van isoprenaline gestaakt en ook daarna traden geen ritmestoornissen meer op. Tijdens de verdere opname herstelde de QT-tijd zich geheel. De leverfunctievariabelen werden tijdens de opname eveneens weer normaal; de afwijkingen waren mogelijk het gevolg van celverval door de tijdelijke circulatiestilstanden. Patiënte werd 12 dagen na opname ontslagen.

Beschouwing

De beschreven patiënte had wegrakingen ten gevolge van torsade de pointes. Dergelijke ventriculaire tachycardieën komen voor bij abnormale, verlengde repolarisatie van de hartspiercellen, op het ECG zichtbaar als een verlengd QT-interval.1 Dit kan een congenitale, erfelijke afwijking zijn en wordt dan ook wel ‘idiopathisch verlengde QT-tijd’ genoemd. Voorbeelden hiervan zijn het syndroom van Jervell en Lange-Nielsen, een autosomaal recessieve aandoening, die tevens gekenmerkt wordt door congenitale doofheid, en het syndroom van Romano-Ward, een autosomaal dominante ziekte, waarbij de gehoorfunctie normaal is. Daarnaast zijn er verworven vormen, die in vele gevallen iatrogeen zijn.12 De tabel geeft een overzicht van de verschillende oorzaken van verworven lang-QT-syndroom en torsades de pointes. Meestal is de oorzaak medicamenteus. Met name van antiarrhythmica is dit effect bekend.1

Gezien de tijdsrelatie tussen de inname van de medicamenten en het optreden van de symptomen en gezien het ontbreken van andere oorzaken die een verlenging van de QT-tijd konden geven (zoals genoemd in de tabel), werden het vóórkomen van het sterk verlengde QT-interval en de torsades de pointes bij onze patiënte geweten aan het gelijktijdig gebruik van terfenadine en itraconazol. Hiervoor pleit ook dat de QT-tijd zich na het beëindigen van de medicatie herstelde. Terfenadine is een niet-sedatief antihistaminicum. Torsades de pointes bij het solitaire gebruik van niet-sedatieve antihistaminica (terfenadine, astemizol) zijn beschreven bij overdosering, gelijktijdige elektrolytstoornissen (hypokaliëmie, hypomagnesiëmie of hypocalciëmie) en bij patiënten met preëxistente verlenging van de QT-tijd.3-5 Het effect van terfenadine berust waarschijnlijk op remming van de kaliuminflux tijdens de repolarisatiefase van de hartspier.67 Het cytochroom P450IIIA4 in de lever is betrokken bij de klaring van terfenadine. Itraconazol remt dit cytochroom en hierdoor de leveroxidatie, waardoor een verhoogde plasmaconcentratie van verschillende medicamenten (waaronder terfenadine) kan optreden.8-10 De plasmaspiegels van terfenadine kunnen hierdoor met een factor 3 tot 5 stijgen.

Het optreden van torsades de pointes bij gecombineerd gebruik van terfenadine en itraconazol is vaker beschreven.1112 De Centrale Medische Pharmaceutische Commissie geeft het strikte advies terfenadine niet te combineren met itraconazol of een andere sterke remmer van de leveroxidatie (bijvoorbeeld ketoconazol en erytromycine), wegens het risico van levensbedreigende ritmestoornissen.13 Het gelijktijdig afleveren van een dergelijke combinatie van medicijnen door een apotheek is niet mogelijk zonder toestemming van de apotheker. Onze patiënte had de combinatie op één recept voorgeschreven gekregen, maar haalde de middelen bij twee verschillende apotheken.

De behandeling van de verworven vorm van het lange QT-interval en torsades de pointes bestaat uit het beëindigen van de oorzakelijke medicatie, het corrigeren van elektrolytafwijkingen en het verhogen van de hartfrequentie door middel van infusie van isoprenaline of door een tijdelijke pacemaker.1 Een hogere hartfrequentie verkort de repolarisatie (QT-tijd); ondanks de verhoogde prikkelbaarheid van het hart door isoprenaline verdwijnen dan de ventriculaire ritmestoornissen. Beschreven is dat ook magnesiumsulfaat (1 tot 2 g i.v.) succesvol kan zijn bij de behandeling van torsades de pointes, zelfs bij een ongestoorde bloedmagnesiumconcentratie.14

Conclusie

Deze casus illustreert hoe gevaarlijk de combinatie van verschillende medicamenten kan zijn. Vaak ontbreekt het de voorschrijvende arts aan voldoende kennis over de juiste farmacologische acties en interacties van medicamenten. Sedert 27 januari 1996 zijn terfenadine en andere niet-sedatieve antihistaminica niet meer ‘receptplichtig’ en zijn dergelijke middelen dus zonder recept verkrijgbaar. Dit is naar onze mening een zeer riskant besluit. De controle over het gebruik van deze medicijnen door artsen en apothekers gaat hierdoor verloren. Ofschoon de bijsluiters van terfenadine en itraconazol de genoemde interactie vermelden, leest helaas niet iedere patiënt deze. Onze patiënte had dat ook niet gedaan. Medicamenten die de QT-tijd verlengen, kunnen torsades de pointes veroorzaken. Bij patiënten met syncope dient men derhalve bedacht te zijn op medicatie (dus ook niet-receptplichtige) als mogelijke oorzaak. Wanneer dit niet tijdig onderkend wordt, kan dit leiden tot fatale gevolgen voor de patiënt. Torsades de pointes als bijwerking was reden om het geneesmiddel terodiline wereldwijd terug te trekken.15 Gezien de ernst van de bijwerking kan men zich afvragen of terfenadine vrij verkrijgbaar moet blijven.

Literatuur
  1. Jackman WM, Friday KJ, Anderson JL, Aliot EM, Clark M,Lazara R. The long QT syndromes: a critical review, new clinical observationsand a unifying hypothesis. Progr Cardiovasc Dis 1988;31:115-72.

  2. Symanski JD, Gettes LS. Drug effects on theelectrocardiogram. A review of their clinical importance. Drugs1993;46:219-48.

  3. Koh K, Rim M, Yoon J, Kim S. Torsade de pointes induced byterfenadine in a patient with long QT syndrome. J Electrocardiol 1994;27:343-6.

  4. Morganroth J, Brown AM, Critz S, Crumb WJ, Kunze DL,Lacerda AE, et al. Variability of the QTc interval: impact on defining drugeffect and low-frequency cardiac event. Am J Cardiol1993;72:26B-31B.

  5. Broadhurst P, Nathan AW. Cardiac arrest in a young womanwith the long QT syndrome and concomitant astemizole ingestion. Br Heart J1993;70:469-70.

  6. Yang T, Prakash C, Roden DM, Snyders DJ. Mechanism ofblock of a human cardiac potassium channel by terfenadine racemate andenantiomers. Br J Pharmacol 1995;115:267-74.

  7. Rampe D, Wible B, Brown AM, Dage RC. Effects ofterfenadine and its metabolites on a delayed rectifier K channel clonedfrom human heart. Mol Pharmacol 1993;44:1240-5.

  8. Bossche H van den, Heeres J, Backx L, Marichal P, WillemsG. Discovery, chemistry, mode of action, and selectivity of itraconazole. In:Rippon JW, Fromtling RA, editors. Cutaneous antifungal agents. New York:Dekker, 1993:263-83.

  9. Grant SM, Clissold SP. Itraconazole. A review of itspharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic use insuperficial and systemic mycoses. Drugs 1989;37:310-44.

  10. Woosley RL, Chen Y, Freiman JP, Gillis RA. Mechanism ofthe cardiotoxic actions of terfenadine. JAMA 1993;269:1532-6.

  11. Pohjola-Sintonen S, Viitasalo M, Toivonen L, Neuvonen P.Torsades de pointes after terfenadine-itraconazole interaction. BMJ1993;306:186.

  12. Zimmermann M, Duruz H, Guinand O, Broccard O, Levy P,Lacatis D, et al. Torsades de pointes after treatment with terfenadine andketoconazole. Eur Heart J 1992;13:1002-3.

  13. Farmacotherapeutisch kompas 1996. In: Kuy A van der,redacteur. Medisch farmaceutische voorlichting. Amstelveen: Centrale MedischPharmaceutische Commissie van de Ziekenfondsraad, 1996:958.

  14. Tzivoni D, Banai S, Schuger C, Benhorin J, Keren A,Gottlieb S, et al. Treatment of torsade de pointes with magnesium sulfate.Circulation 1988;77:392-7.

  15. Klauw MM van der, Rey FJW van, Stricker BHCh. Polymorfeventriculaire tachycardie met torsades de pointes bij gebruik van terodiline(Mictrol). Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:91-3.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Cardiologie, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht.

J.H.Romkes, assistent-geneeskundige; mw.C.L.Froger, co-assistent; dr.

E.F.D.Wever en dr.P.W.Westerhof, cardiologen.

Contact J.H.Romkes

Gerelateerde artikelen

Reacties

S.N.
de Wildt

Rotterdam, mei 1997,

Romkes et al. beschrijven een patiënte met syncopen ten gevolge van ‘torsades de pointes’, bij het gelijktijdig gebruik van terfenadine en itraconazol (1997:950-3). Deze casus laat duidelijk zien dat het combineren van geneesmiddelen zeer gevaarlijk kan zijn. Wij zijn het dan ook volkomen met de auteurs eens dat het de voorschrijvende arts vaak aan kennis ontbreekt over de farmacologische acties en interacties van geneesmiddelen.

De klaring van terfenadine is afhankelijk van het cytochroom P450 3A4 (CYP3A4). Men dient zich echter terdege te realiseren dat CYP3A4 betrokken is bij de klaring van bijna 60% van de tegenwoordig voorgeschreven geneesmiddelen (onder andere ciclosporine, diazepam, imipramine, lidocaïne, midazolam, nifedipine, omeprazol, verapamil en verscheidene steroïden). Het ligt dan ook voor de hand dat bij het gelijktijdig voorschrijven van verschillende geneesmiddelen die voor hun klaring afhankelijk zijn van dit cytochroom belangrijke interacties kunnen plaatsvinden door simpele competitie. Er zijn echter ook geneesmiddelen die het CYP3A4 inhiberen dan wel induceren. Bovendien is CYP3A4, in tegenstelling tot wat de auteurs suggereren, niet alleen aanwezig in de lever, maar ook in de darm. Waarschijnlijk is zelfs 40% van de CYP3A4-activiteit afkomstig van deze intestinale locatie.1 In het bijzonder bij het voorschrijven van orale medicatie is dit laatste natuurlijk van groot belang.

Bij de door Romkes et al. beschreven patiënt is derhalve vrij gemakkelijk een verklaring voor het optreden van de syncopes te vinden. Itraconazol remt de activiteit van CYP3A4 en veroorzaakt daardoor een verhoogde plasmaconcentratie van terfenadine met de syncopes als logisch gevolg, zoals eerder beschreven.2 Deze geneesmiddeleninteractie kan derhalve leiden tot fatale gevolgen voor de patiënt. Wij vragen ons af of het voorkomen van de syncopes bij deze patiënte echter gezien moeten worden als een bijwerking van het gebruikte geneesmiddel of als een te verwachten werking bij een te hoge plasmaconcentratie? Wij neigen tot het laatste. Het is niet zozeer een bijwerking van het geneesmiddel, maar een bijwerking van het op onjuiste voorschrijven van twee interacterende geneesmiddelen. De ‘bijwerking’ had waarschijnlijk voorkomen kunnen worden door de dosering van terfenadine aan te passen bij het gelijktijdig gebruik van itraconazol.

Tot slot dient men zich te realiseren dat er niet alleen interacties tussen geneesmiddelen onderling zijn maar ook interacties tussen geneesmiddelen en voedingsmiddelen. Rau et al. toonden onlangs aan dat het drinken van 250 ml grapefruitsap gepaard ging met een significante stijging van de terfenadinespiegels bij 12 gezonde mannelijke vrijwilligers.3 Het gevaar van het drinken van grapefruitsap wordt duidelijk onderstreept in een begeleidend commentaar,4 waarbij niet alleen de zeer aanzienlijke (met een factor 2-9) verhoging van plasmaspiegels van verschillende geneesmiddelen wordt beschreven, maar tevens het overlijden van een 29-jarige man aan een terfenadine-intoxicatie op basis van de interactie tussen terfenadine en het regelmatig drinken van grapefruitsap.

Dat de beschreven interacties aandacht behoeven, ook in de basisopleiding tot arts, ligt voor de hand. Mede daarom is het nuttig dat Romkes et al. aandacht hebben gevraagd voor een probleem dat waarschijnlijk zeer veelvuldig voorkomt, maar vaak niet herkend wordt.

S.N. de Wildt
J.N. van den Anker
Literatuur
  1. Thummel KE, O'Shea D, Paine MF, Shen DD, Kunze KL, Perkins JD, et al. Oral first-pass elimination of midazolam involves both gastrointestinal and hepatic CYP3A-mediated metabolism. Clin Pharmacol Ther 1996;59:491-502.

  2. Pohjola-Sintonen S, Viitasalo M, Toivonene L, Neuvonen P. Torsades de pointes after terfenadine-itraconazole interaction. BMJ 1993;306:186.

  3. Rau SE, Bend JR, Arnold MO, Tran LT, Spence JD, Bailey DG. Grapefruit juice-terfenadine single-dose interaction: magnitude, mechanism, and relevance. Clin Pharmacol Ther 1997;61:401-9.

  4. Spence JD. Drug interactions with grapefruit: whose responsibility is it to warn the public? Clin Pharmacol Ther 1997;61:395-400.

J.H.
Romkes

Utrecht, juni 1997,

Wij zijn het met de collegae De Wildt en Van den Anker eens dat de beschreven ‘bijwerking’ van terfenadine het gevolg was van een te verwachten interactie tussen terfenadine en itraconazol. Theoretisch zou deze bijwerking voorkomen kunnen worden door aanpassing van de dosering van terfenadine. Gezien de ernst van de bijwerking, de onvoorspelbaarheid van de interactie en het voorhanden zijn van antihistaminica die deze interactie niet hebben, lijkt het ons onverstandig terfenadine (zelfs in aangepaste dosering) te combineren met medicatie die de spiegel kan verhogen.

De interacties tussen geneesmiddelen en voedingsmiddelen zijn van belang; de genoemde interactie tussen terfenadine en grapefruitsap was ons (en waarschijnlijk velen met ons) niet bekend.

J.H. Romkes
C.L. Froger
E.F.D. Wever
P.W. Westerhof
J.F.F.
Lekkerkerker

Rijswijk, juni 1997,

Romkes et al. beschreven een interactie tussen terfenadine en itraconazol waarbij een potentieel levensgevaarlijke ritmestoornis optrad. Deze interactie tussen de genoemde middelen is bekend.1 In het Farmacotherapeutisch kompas, de productinformatie en de patiëntenbijsluiter is opgenomen dat deze middelen nimmer gecombineerd mogen worden gebruikt. Het is betreurenswaardig dat de patiënt de twee op hetzelfde recept voorgeschreven geneesmiddelen waartegen een contra-indicatie bestond, tezamen heeft gebruikt. Romkes et al. attenderen erop dat het de voorschrijvende arts vaak ontbreekt aan voldoende kennis over interacties van geneesmiddelen.

De auteurs gaan ook in op het feit dat terfenadine zonder recept vrij verkrijgbaar is, waardoor controle door arts en apotheek verloren gaat. Zij suggereren hiermee dat wanneer een middel vrij verkrijgbaar is, het risico op gevaarlijke interacties zou toenemen. Wij menen dat dit bij zelfzorggeneesmiddelen nimmer is aangetoond. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen heeft in 1995 besloten enkele niet-sederende antihistaminica, die al geruime tijd op de markt zijn (waaronder terfenadine), ‘niet-UR’ (niet uitsluitend op recept verkrijgbaar) te verklaren. Bij deze beslissing is het potentiële risico op interactie betrokken.2 In de bijsluiter wordt op adequate wijze gewaarschuwd voor de interactie met erytromycine, ketoconazol en itraconazol.3 Voor zelfzorggeneesmiddelen is de bijsluiter uitermate belangrijk en hieraan wordt door het College veel zorg besteed.

De auteurs suggereren verder dat terfenadine minder veilig zou zijn dan andere niet-sederende antihistaminica. De vraag is of deze conclusie gerechtvaardigd is. Het WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring publiceerde onlangs gegevens dat alternatieven voor terfenadine soortgelijke problemen kennen.4 Nieuwe, deels nog niet gepubliceerde, gegevens laten zien dat alternatieven zeker niet veiliger zijn.5-7

Het laatste woord over terfenadine is nog niet gezegd. Onlangs is in de Verenigde Staten een procedure gestart om te bezien of terfenadine als vrij verkrijgbaar middel vervangen zou kunnen worden door het net op de markt verschenen fexofenadine, de werkzame metaboliet van terfenadine. In Europees verband wordt in de Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie (CMPC) van de Ziekenfondsraad de veiligheid van terfenadine opnieuw beoordeeld. Het college is hierbij nauw betrokken. Na een oordeel van de CPMP zullen voorzover nodig de registratievoorwaarden worden aangepast.

Een bijsluiter moet ook gelezen worden. Dit is vanzelfsprekend voor zelfzorggeneesmiddelen, maar geldt ook voor op recept voorgeschreven geneesmiddelen. De mededeling laat helaas zien dat de patiënt zich in dat opzicht niet op arts en apotheker kan verlaten.

J.F.F. Lekkerkerker
A.W. Broekmans
Literatuur
  1. Pohjola-Sintonen S, Viitasalo M, Toivonene L, Neuvonen P. Torsades de pointes after terfenadine-itraconazole interaction. BMJ 1993;306:186.

  2. Herings RMC, Stricker BHC, Leufkens HGM, Bakker A, Sturmans F, Urquhart J. Public health problems and the rapid estimation of the size of the population at risk. Torsades de pointes and the use of terfenadine and astemizole in The Netherlands. Pharm World Sci 1993;15:212-8.

  3. Lekkerkerker JFF, Broekmans AW. Terfenadine in de vrije verkoop? II. Pharm Weekbl 1996;131:853-4.

  4. Lindquist M, Edwards IR. Risks of non-sedating antihistamines [letter]. Lancet 1997;349:1322.

  5. Pratt CM, Hertz RP, Ellis BE, Crowell SP, Louv W, Moye L. Risk of developing life-threatening ventricular arrhythmia associated with terfenadine in comparison with over-the-counter antihistamines, ibuprofen and clemastine. Am J Cardiol 1994;73:346-52.

  6. Hanrahan JP, Choo PW, Carlson W, Greineder D, Faich GA, Platt R. Terfenadine-associated ventricular arrhythmias and QTc interval prolongation. A retrospective cohort comparison with other antihistamines among members of a health maintenance organization. Ann Epidemiol 1995;5:201-9.

  7. Brandenburg NA, Feder P, Server L, Ellis B, Pierce B. The Medicaid cohort study of terfenadine, OTC antihistamine and ibuprofen users: mortality follow-up. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1996;5:110.

J.H.
Romkes

Utrecht, augustus 1997,

Uiteraard zijn wij ervan op de hoogte dat de onderhavige interactie al eerder beschreven is. Juist het feit dat een bekende interactie tussen geneesmiddelen door de medische professie over het hoofd werd gezien, was aanleiding deze casus te beschrijven.

Verder zijn wij van mening dat wanneer het de voorschrijvende artsen ontbreekt aan voldoende kennis over de farmacologische acties en interacties van medicamenten, men niet kan verwachten dat elke patiënt deze informatie wel zelf kan achterhalen met behulp van een bijsluiter, hoe goed die bijsluiter ook qua inhoud is. Bij medicamenten met potentieel levensgevaarlijke bijwerkingen of interacties is het naar onze mening de taak van de voorschrijvende arts en de apotheker de patiënt hiertegen te beschermen. Een medicament zoals terfenadine hoort naar onze mening niet vrij verkrijgbaar te zijn. De producent van Triludan (terfenadine) heeft onlangs overigens eenzijdig besloten Triludan uit de vrije handel te verwijderen.

J.H. Romkes
C.L. Froger
E.F.D. Wever
P.W. Westerhof