Wat zijn de gevolgen van nieuwe Amerikaanse richtlijnen voor de diagnostiek van diabetes mellitus voor Nederland?

Opinie
R.P. Stolk
F. de Vegt
R.J. Heine
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:222-5
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 225 en 229.

Diabetes mellitus wordt gekenmerkt door een chronische verhoging van de plasmaglucosespiegel. De oorzaken van deze hyperglykemie zijn zeer uiteenlopend, wat een eenduidige definitie moeilijk maakt. Afgelopen zomer zijn nieuwe richtlijnen voor de classificatie en de diagnostiek van diabetes mellitus vastgesteld door de American Diabetes Association (ADA).1 De belangrijkste onderdelen worden door Krans elders in dit tijdschrift samengevat.2 Zowel de indeling van de verschillende vormen van diabetes als de criteria voor het stellen van de diagnose wijken op enkele punten af van de huidige indeling/criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), die in Nederland gebruikt worden.34 Diabetes en mildere stoornissen van het glucosemetabolisme komen frequent voor en het overnemen van de ADA-richtlijnen heeft dan ook grote gevolgen. Wij bespreken hier enige klinisch-epidemiologische aspecten van de voorgestelde veranderingen voor de Nederlandse situatie.

indeling

De ADA-classificatie kent twee assen: het etiologische type (zie de tabel op bl. 227) en het stadium.1 Van de 4 onderscheiden typen is type 3 (‘overig’) voor Nederland nauwelijks van belang, daar deze minder dan 1 van de diabetespatiënten betreft. De prevalentie van diabetes mellitus type 1 (in de oude classificatie: ‘van insuline afhankelijke diabetes mellitus’) is ongeveer 3,5 per 1000 Nederlanders, dit is circa 15 van het totale aantal diabetespatiënten.5 Daar alle patiënten met type 1 vrijwel direct na de diagnose met insuline behandeld worden, is het aangeven van een stadium voor de klinische praktijk overbodig.

De belangrijkste vorm van diabetes mellitus in de westerse wereld is type 2. In de leeftijdsgroep van 50 jaar en ouder bedraagt de prevalentie 8 tot 11 in Nederland en deze neemt toe met de leeftijd tot bijna 20 bij personen ouder dan 85 jaar.6-8 In de oude classificatie werd dit type ‘niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus’ genoemd, een verwarrende term, daar een toenemend aantal van deze diabetespatiënten toch met insuline behandeld wordt,9 op dit moment nog slechts enkele procenten van de type-2-diabetespatiënten in Nederland.68 Gestoorde glucosetolerantie is nu een apart stadium binnen diabetes mellitus type 2. Dit is een goede ontwikkeling, omdat verschillende onderzoeken aangetoond hebben dat milde stoornissen van de glucosetolerantie samengaan met een toename van het cardiovasculaire risico die vergelijkbaar is met de toename bij diabetes.10 Gestoorde glucosetolerantie volgens de WHO-criteria is aanwezig bij 10 tot 15 van de Nederlandse ouderen.6-8

Zwangerschapsdiabetes treedt op bij ongeveer 1-2 van de zwangerschappen in Nederland.11 Het is een apart type in de ADA-richtlijnen en de diagnostische criteria verschillen (vanwege de fysiologische veranderingen van de glucosestofwisseling).12 De stoornissen in insulinegevoeligheid en -secretie zijn echter dezelfde als bij diabetes type 2. Het risico op het ontstaan van diabetes mellitus type 2 na een doorgemaakte zwangerschapsdiabetes is zeer hoog (tot 50).1314 De insulineresistentie beïnvloedt de serumlipideconcentratie op vergelijkbare wijze als bij type-2-diabetes.15 Het zou derhalve rationeler zijn om zwangerschapsdiabetes te classificeren als een apart stadium van diabetes mellitus type 2.

diagnose

Diabetes mellitus is gedefinieerd als een verhoogde plasmaglucosespiegel en terecht wordt ook in de ADA-richtlijnen de diagnose uitsluitend gesteld op basis van de plasmaglucosespiegel.1 De respectievelijke waarden staan in de tabel. De concentratie glycohemoglobine (HbA1c) is een goede maat voor het volgen van het behandelingsresultaat bij diabetespatiënten, maar is een dure, nog onvoldoende gestandaardiseerde en weinig sensitieve maat voor het diagnosticeren van diabetes.

Als er een duidelijk klinisch beeld bestaat met karakteristieke diabetesklachten (variërend van dorst en veel urineren tot ketoacidotisch coma) of typische diabetescomplicaties (bijvoorbeeld diabetische retinopathie), is de plasmaglucosewaarde bij een eenmalige (willekeurige) bepaling veelal sterk verhoogd. Bij deze patiënten is nader diagnostisch onderzoek niet aangewezen. De ADA-richtlijnen brengen hier geen verandering in: klachten en een plasmaglucosespiegel hoger dan 11,1 mmol/l bevestigen de diagnose ‘diabetes mellitus’.

Het merendeel van de diabetespatiënten presenteert zich echter niet met (duidelijke) klachten. Ook in Nederland is bij ongeveer de helft van de diabetespatiënten de ziekte niet gediagnosticeerd.68 Ook dergelijke diabetespatiënten hebben een sterk verhoogde kans op het optreden van hart- en vaatziekten.1617 Een verandering van de grenswaarden voor diagnostiek kan grote gevolgen voor deze groep hebben, omdat bij de afwezigheid van klachten de diagnose alleen gesteld wordt op een verhoogde plasmaglucosespiegel.

Geen glucosetolerantietest meer

De belangrijkste verandering van de nieuwe diagnostische richtlijnen is het verlaten van de orale glucosetolerantietest (GTT) als hulpmiddel bij de diagnose ‘diabetes mellitus’. De grenswaarden van de glucosespiegel twee uur na glucosebelasting zijn hetzelfde gebleven, maar in de ADA-richtlijnen heeft men de grenswaarde van de nuchtere plasmaglucosespiegel verlaagd van 7,8 naar 7,0 mmol/l (voor capillair bloed is dit respectievelijk 6,7 en 6,1 mmol/l) (zie de tabel op bl. 226). Grafisch is deze verandering weergegeven in de figuur. De nieuwe grenswaarde van de enkele nuchtere plasmameting (7,0 mmol/l) is zodanig gekozen, dat de voorspelling van de aanwezigheid van diabetische retinopathie, alsmede de prevalentie van diabetes, gelijk zal zijn als bij de bepaling van de 2-uursglucosespiegel van de WHO-criteria (11,1 mmol/l).13 Bij een nuchtere plasmaglucosespiegel tussen de 6,1 en 7,0 mmol/l bestaat er ‘gestoorde nuchtere glucosewaarde’ (in capillair bloed tussen de 5,6 en 6,0 mmol/l). In tegenstelling tot wat het geval is bij diabetes, betekent dit wel een relatieve verlaging ten opzichte van de 2-uursgrenswaarde van de WHO-criteria voor gestoorde glucosetolerantie (7,8-11,1 mmol/l).13

Deze verandering sluit goed aan bij de klinische praktijk. Door veel artsen wordt de GTT terecht gezien als een omslachtig, tijdrovend en patiëntonvriendelijk onderzoek. Mede door de grote variabiliteit is het belang van de GTT voor de diagnose ‘diabetes mellitus’ in de klinische praktijk beperkt.1819 De 2-uursglucosespiegel is in het algemeen eerder gestoord dan de nuchtere en is dus een gevoeliger maat voor het vroeg opsporen van stoornissen in het glucosemetabolisme. Of het verlagen van de nuchtere grenswaarde tot dezelfde sensitiviteit leidt, moet nog blijken.20

Epidemiologische kanttekeningen

Bij deze belangrijke wijziging zijn wel een aantal epidemiologische kanttekeningen te maken. In het Hoorn-onderzoek, een bevolkingsonderzoek naar diabetes mellitus en diabetescomplicaties onder 50-75-jarigen, is bij alle deelnemers die niet als diabetespatiënt bekend waren een GTT verricht. Uit deze gegevens kan de prevalentie volgens beide criteria berekend worden (zie de tabel).6 Hieruit blijkt dat de verandering van de prevalentie bij toepassing van de ADA-richtlijnen in Nederland gering is. De voorlopige resultaten van een gezamenlijke analyse van GTT-gegevens uit een aantal Europese bevolkingsonderzoeken (het zogenaamde DECODE-onderzoek) laat zien dat de prevalentie van diabetes mellitus met ongeveer 10 toeneemt (K.Borch-Johnsen, schriftelijke mededeling, 1997).

Ondanks het geringe verschil in de prevalentie van diabetes is het aantal mensen dat na invoering van de nieuwe richtlijnen patiënt wordt of opeens geen patiënt meer is, mede vanwege het achterwege laten van de GTT, echter groot (de gebieden e respectievelijk a in de figuur). In het Hoorn-onderzoek is het aantal mensen dat met de ADA-richtlijnen patiënt is geworden (groep e) 39,2 van het totale aantal personen met diabetes gediagnosticeerd volgens de nieuwe criteria. Van de personen met diabetes volgens de WHO-indeling is 38,1 nu opeens geen patiënt meer (groep a in de figuur; zie ook de tabel). In het DECODE-onderzoek varieert dit van 20 tot 40. Daarnaast neemt de prevalentie van gestoorde glucosetolerantie dan wel gestoorde nuchtere glucosewaarde in het Hoorn-onderzoek toe van 10,6 naar 12,0 (zie de tabel).

Diagnose op grond van complicaties?

De nieuwe ADA-richtlijnen betekenen dus veranderingen van de diagnose bij individuele personen; bovendien is de motivatie voor de grenswaarde van 7,0 mmol/l (nuchtere waarde in veneus plasma) dubieus. De ADA-richtlijnen zijn gebaseerd op de aanwezigheid van retinopathie tijdens het stellen van de diagnose. Zo wordt de ziekte gedefinieerd door de aanwezigheid van een complicatie, in plaats van door het optreden van complicaties. De diagnostische grenswaarde zou gekozen moeten worden op basis van gegevens uit longitudinaal onderzoek naar het verband tussen de nuchtere plasmaglucosespiegel en het optreden van complicaties. Uit het DECODE-onderzoek zullen deze gegevens volgend jaar beschikbaar zijn.

Net als bij hypertensie en dislipidemie is de voornaamste reden voor de diagnostiek en de behandeling van diabetespatiënten zonder klachten het verlagen van het cardiovasculaire risico. Men moet zich realiseren dat de plasmaglucosespiegel, evenals bloeddruk en serumcholesterolwaarde, een continue verdeling vertoont waarin elke grenswaarde tamelijk arbitrair is. Bij personen zonder diabetes mellitus neemt het risico op de voor diabetes zo specifieke complicaties (retinopathie, maar ook hart- en vaatziekten) gestaag toe met een toename van de glucosespiegel.21 22 Het risico op macrovasculaire complicaties (hart- en vaatziekten) bij diabetes wordt echter slechts ten dele veroorzaakt door de hyperglykemie, maar voornamelijk door de aanwezige dislipidemie, hypertensie en overgewicht.16 De behandeling van deze patiënten moet hier dus ook op gericht zijn.

beschouwing

Wat is nu het argument voor de ingrijpende veranderingen van de richtlijnen volgens de ADA? De indeling is gebaseerd op de etiologie van de verschillende soorten diabetes, met uitzondering van een apart type voor zwangerschapsdiabetes. De diagnostische criteria lijken vooral ontwikkeld om tegemoet te komen aan de klinische praktijk, waarin de GTT terecht nauwelijks wordt gebruikt voor het stellen van de diagnose. Door het afkappunt voor nuchtere glucosewaarde te verlagen en het daarmee beter in evenwicht te brengen met de 2-uurswaarde, wordt de diagnose ‘diabetes mellitus’ eerder gesteld. Hierdoor komen de aldus gediagnosticeerde personen eerder terecht in het medisch circuit in de verwachting dat een vroeger ingestelde behandeling de prognose zal verbeteren. Een probleem is dat het formele bewijs voor een verhoogd cardiovasculair risico bij patiënten die volgens de nieuwe richtlijnen een diagnose krijgen vooralsnog afwezig is; ook ontbreekt dit bewijs voor een gunstig effect van het vroeger instellen van de behandeling.

De ADA-richtlijnen zijn ontwikkeld voor de VS. Het is de bedoeling dat de WHO Expert Committee in 1998 zal beslissen over eventuele nieuwe richtlijnen. Het ligt voor de hand dat deze bij voorkeur bij de ADA-richtlijnen aansluiten. De genoemde methodologische kanttekeningen en het werk in het DECODE-onderzoek zullen echter mogelijk leiden tot uitstel en zelfs aanpassing van de diagnostische criteria. Het overnemen van de ADA-richtlijnen, zoals wordt voorgesteld bij de actualisering van de standaard voor diabetes mellitus van het Nederlands Huisartsen Genootschap, is derhalve mogelijk te voorbarig.

Literatuur
  1. Report of the expert committee on diagnosis andclassification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-97.

  2. Krans HMJ. Diabetes mellitus: nieuwe classificatie naaroorzaak en aangescherpte bloedglucosegrenzen voor diagnostiek.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:225-9.

  3. World Health Organization (WHO). Technical report series727. Diabetes mellitus. Genève: WHO, 1985.

  4. Nederlands Huisartsen Genootschap. Diabetes mellitus typeII. Huisarts Wet 1989;32:15-8.

  5. Reitsma WD, Mooy JM, Heine RJ. Diagnostiek, epidemiologieen prognose. In: Ballegooie E van, Heine RJ, redacteuren. Diabetes mellitus.Utrecht: Bunge, 1995:20.

  6. Mooy JM, Grootenhuis PA, Vries H de, Valkenburg HA, BouterLM, Kostense PJ, et al. Prevalence and determinants of glucose intolerance ina Dutch Caucasian population. The Hoorn Study. Diabetes Care1995;18:1270-3.

  7. Feskens EJM. Glucosetolerantie. In: Ruwaard D, KramersPGN, redacteuren. Volksgezondheid Toekomst Verkenning. De gezondheidstoestandvan de Nederlandse bevolking in de periode 1950-2010. Den Haag: SDU,1993:538-42.

  8. Stolk RP, Pols HAP, Lamberts SWJ, Jong PT de, Hofman A,Grobbee DE. Diabetes mellitus, impaired glucose tolerance, andhyperinsulinemia in an elderly population. The Rotterdam Study. Am JEpidemiol 1997;145:24-32.

  9. De Sonnaville JJJ, Bouma M, Colly LP, Devillé E,Wijkel D, Heine RJ. Sustained good glycaemic control in type 2 diabetesfollowing implementation of structured care in general practice. A two yearsfollow-up study. Diabetologia 1997;40:1334-40.

  10. Stengard JH, Tuomilehto J, Pekkanen J, Kivinen P,Kaarsalo E, Nissinen A, et al. Diabetes mellitus, impaired glucose toleranceand mortality among elderly men: the Finnish cohorts of the Seven CountriesStudy. Diabetologia 1992;35:760-5.

  11. Visser GHA, Ballegooie E van, Bruining GJ. Zwangerschap.In: Ballegooie E van, Heine RJ, redacteuren. Diabetes mellitus. Utrecht:Bunge, 1995:247.

  12. O'Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oralglucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964;13:278-85.

  13. Swinn RA, Wareham NJ, Gregory R, Curling V, Clark PM,Dalton KJ, et al. Excessive secretion of insulin precursors characterizes andpredicts gestational diabetes. Diabetes 1995;44:911-5.

  14. Peters RK, Kjos SL, Xiang A, Buchanan TA. Long-termdiabetogenic effect of single pregnancy in women with previous gestationaldiabetes mellitus. Lancet 1996;347:227-30.

  15. Meyers-Seifer CH, Vohr BR. Lipid levels in formergestational diabetic mothers. Diabetes Care 1996;19:1351-6.

  16. Barret-Connor E. Does hyperglycemia really cause coronaryheart disease? Diabetes Care 1997;20:1620-3.

  17. Stern MP. Do non-insulin-dependent diabetes mellitus andcardiovascular disease share common antecedents? Ann Intern Med 1996; 124(1Pt 2):110-6.

  18. Stolk RP, Orchard TJ, Grobbee DE. De waarde van de oraleglucosetolerantietest voor de diagnostiek van diabetes mellitus, gestoordeglucosetolerantie en insulineresistentie.Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:2543-6.

  19. Mooy JM, Grootenhuis PA, Vries H de, Kostense PJ,Popp-Snijders C, Bouter LM, et al. Intra-individual variation of glucose,specific insulin and proinsulin concentrations measured by two oral glucosetolerance tests in a general Caucasian population: the Hoorn Study.Diabetologia 1996;39:298-305.

  20. Davidoff F. Blood sugar, disease, and nondisease. AnnIntern Med 1997;127:235-7.

  21. Stolk RP, Vingerling JR, Jong PTVM de, Dielemans I,Hofman A, Lamberts SWJ, et al. Retinopathy, glucose, and insulin in anelderly population. The Rotterdam Study. Diabetes 1995;44:11-5.

  22. Beks PJ, Mackaay AJC, Neeling JND de, Vries H de, BouterLM, Heine RJ. Peripheral arterial disease in relation to glycaemic level inan elderly Caucasian population: the Hoorn study. Diabetologia1995;38:86-96.

Auteursinformatie

Universiteit Utrecht, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek, Utrecht.

Dr.R.P.Stolk, arts-epidemioloog.

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam.

Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek (EMGO): F.de Vegt.

Afd. Endocrinologie: prof.dr.R.J.Heine, internist-diabetoloog.

Contact prof.dr.R.J.Heine

Gerelateerde artikelen

Reacties