Diabetes mellitus: nieuwe classificatie naar oorzaak en aangescherpte bloedglucosegrenzen voor diagnostiek

Klinische praktijk
H.M.J. Krans
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:225-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Onlangs zijn nieuwe afspraken over de glucosetolerantietest (GTT), verminderde glucosetolerantie (‘impaired glucose tolerance’) en een veranderde classificatie van diabetes mellitus gemaakt. Zowel de Wereldgezondheidsorganisatie als de American Diabetes Association zijn daarin actief geweest.

De nuchtere glucosewaarde is verlaagd en is in overeenstemming met de 2-uurswaarde van de GTT gebracht, waardoor de nuchtere glucosewaarden voor de diagnose ‘diabetes mellitus’ en ‘verminderde glucosetolerantie’ gebruikt kunnen worden.

De nieuwe classificatie is gebaseerd op verschil in oorzaak van de diabetes. In de classificatie staan diabetes mellitus type 1 en 2, zwangerschapsdiabetes en ‘overige vormen van diabetes’.

Op grond van de nieuwe richtlijnen zal diabetes mellitus eerder en bij meer personen gediagnosticeerd kunnen worden.

Vroege opsporing van diabetes kan de ontwikkeling van secundaire complicaties vertragen. De herziene classificatie veranderde de aanduiding van typen diabetes mellitus en geeft betere mogelijkheden om de oorzaken van diabetes mellitus te onderscheiden.

Zie ook de artikelen op bl. 222 en 229.

Onlangs zijn op initiatief van de American Diabetes Association (ADA) en later ook door een internationale consultatiegroep van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de grenswaarden van de glucosetolerantietest (GTT) gewijzigd. Ook de grenswaarden voor ‘verminderde glucosetolerantie’ en de classificatie van diabetes mellitus zijn veranderd. Het rapport van de ADA is onlangs gepubliceerd.1 Formeel kan de WHO haar rapport, dat een vergelijkbare inhoud heeft, pas uitgeven na ‘consultatie’, dat wil zeggen dat eerst andere groepen en eventueel regeringen de mogelijkheid moeten hebben hun reactie te geven. Vermoedelijk zal het rapport zonder belangrijke wijzigingen worden aanvaard; daarna kunnen aanbevelingen worden gedaan.

voorgeschiedenis

Diabetes mellitus wordt gekenmerkt door verhoogde bloedglucosewaarden; die zijn het gevolg van veranderde of afwezige secretie van insuline en (of) van verminderde werking van insuline op haar doelweefsels. Met de GTT wordt gemeten hoe snel en hoe goed endogeen geproduceerde insuline in staat is een exogene hoeveelheid glucose te verwerken. De GTT was vroeger hét middel om vast te stellen of iemand leed aan diabetes mellitus.

Pas in 1979 stelde de ADA de grens tussen normaal en afwijkend vast en werd in de GTT de glucoseopname gestandaardiseerd (75 g).2 Dit werd in het tweede rapport van het WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus in 1980 overgenomen,3 waarbij ook verminderde glucosetolerantie (‘impaired glucose tolerance’ (IGT)) werd gedefinieerd. Men heeft de IGT ingevoerd, omdat slechts bij een deel van de personen met licht verhoogde glucosewaarden na belasting diabetes mellitus ontstaat; ook wilde men voorkomen dat de diagnose te snel zou worden gesteld wegens de sociale gevolgen (keuringen voor rijbewijzen, verschaffen van hypotheken, ziektekostenverzekering, levensverzekeringen et cetera). Verminderde glucosetolerantie gaat gepaard met een verhoogd cardiovasculair risico.

In het derde WHO-rapport uit 1985 werden de nuchtere waarden voor de diabetische GTT met 0,3 mmol/l verlaagd.4 De waarden vastgesteld in 1985 staan in tabel 1.

diagnostiek

Bloedglucosespiegel

De GTT is voor de diagnostiek van diabetes mellitus niet nodig. Diabetes mellitus staat vast:1

bij symptomen passend bij diabetes mellitus met een willekeurige plasma- of capillaire glucosewaarde > 11,1 mmol/l; of

bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ? 7,0 mmol/l of een capillaire waarde ? 6,1 mmol/l; bovendien

bij een 2-uurswaarde ? 11,1 mmol/l als een GTT verricht is.

Omdat de bloedglucosebepalingen variëren, moet bij aarzeling het onderzoek op een van de volgende dagen herhaald worden, waarbij dan voor een diagnose dezelfde voorwaarden gelden. Men kan dus een willekeurige glucosebepaling laten volgen door een nuchtere op een andere dag. Nuchter betekent tenminste 8 uur geen inname van calorieën.

HbA1c-bepaling.

Zowel de ADA als de WHO heeft de HbA1c-waarde niet als diagnostisch criterium ingevoerd. De HbA1c-waarde is weinig specifiek en slecht gestandaardiseerd: er zijn op dit ogenblik meer dan 35 methoden in gebruik die niet direct met elkaar vergeleken kunnen worden. Men moet de HbA1c-methode van het eigen laboratorium en de normaalwaarde daarvan kennen. Bij een verhoogde HbA1c-uitslag hoeft niet aan de diagnose ‘diabetes mellitus’ te worden getwijfeld, maar de HbA1c-bepaling is (nog) niet bruikbaar voor de bepaling van de grenswaarde.

Glucosetolerantietest

De GTT is niet nodig voor de diagnosestelling, maar wel voor het uitsluiten van diabetes mellitus en voor onderzoeksdoeleinden. De tot nu toe geldende nuchtere waarde en de 2-uurswaarde blijken geen gelijke diagnostische betekenis te hebben. Bij GTT's verricht bij personen van wie niet bekend was of zij diabetes hadden, bleek een nuchtere glucosewaarde > 7,8 mmol/l bijna altijd gepaard te gaan met een 2-uurswaarde > 11,1 mmol/l. Bij een 2-uurswaarde > 11,1 mmol/l vertoonde echter slechts een kwart van de betrokkenen een nuchtere bloedglucosewaarde > 7,8 mmol/l.5 Aangezien toename van specifieke complicaties (retinopathie) gepaard gaat met een 2-uurswaarde > 11,1 mmol/l (200 mg/dl), leek het onjuist aan deze waarde te tornen en moest dus de nuchtere bloedglucosewaarde in de nieuwe richtlijnen verlaagd worden.

Dit heeft geleid tot nieuwe criteria voor de GTT als vermeld in tabel 1. De waarde in veneus plasma, zoals bepaald in de klinisch-chemische laboratoria, de waarde in capillair bloed uit de vinger, bepaald met de bloedglucosemeter, en de waarde in het totale veneuze bloed zijn verschillend en zijn daarom in tabel 1 apart vermeld.

Voor uitgebreid epidemiologisch onderzoek of bevolkingsonderzoek is de GTT weinig geschikt. De test vereist voorbereiding, is bewerkelijk en slecht reproduceerbaar. Bij aarzeling over de uitkomst moet men de test op een andere dag herhalen. De bepaling van een nuchtere bloedglucosewaarde, zoals aangegeven in de eerste drie rijen van tabel 1, is voor de diagnostiek veel eenvoudiger.

Helaas is de bloedglucosebepaling niet zo nauwkeurig, dat men de grens tussen 5,6 en 5,5 mmol/l scherp kan trekken. Dus is herhaling gewenst. Bovendien vallen als alleen de nuchtere waarden gehanteerd worden meer personen in de categorie ‘verminderde glucosetolerantie’ dan wanneer ook de 2-uurswaarde wordt gebruikt.

Complicaties

Als diabetes vroegtijdig ontdekt en behandeld wordt, zullen de specifieke secundaire complicaties (blindheid, nierfunctieverlies, neuropathie, diabetische voet), die sterk bijdragen aan de verminderde kwaliteit van leven en aan de kosten van de ziekte, verminderen en zal hun ontwikkeling vertraagd worden, zoals in een recent onderzoek,6 en in andere vergelijkbare onderzoeken is aangetoond. De cardiovasculaire veranderingen (macroangiopathie) zijn weliswaar niet specifiek voor diabetes mellitus, maar gaan er zeer frequent mee gepaard en vormen de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met de ziekte. Of deze ook door sterke bloedglucosedaling kunnen verminderen of dat andere factoren, zoals insulineresistentie of verhoogde insulinespiegels, een belangrijke rol spelen, is nog onduidelijk.

Meer diagnosen ‘diabetes mellitus’

De nieuwe grenzen voor de GTT en voor verminderde glucosetolerantie hebben grote gevolgen: bij meer personen zal de diagnose ‘diabetes mellitus’ worden gesteld. Ook diabetes mellitus type 2 heeft ernstige consequenties door de secundaire complicaties en de vasculaire gevolgen. Veel personen blijken bij onderzoek diabetes mellitus te hebben zonder dat zij het weten. Er zijn aanwijzingen dat de gemiddelde tijd tussen het begin van type-2-diabetes en de diagnose meer dan 10 jaar bedraagt.7 Vroege diagnose van diabetes mellitus en direct behandelen zijn zeer belangrijk. De ADA stelt dat iedere 3 jaar screening nodig is van iedereen van 45 jaar en ouder, van personen met een eerstegraadsfamilielid met diabetes (waarbij in dit verband ook broers en zusters gerekend worden), van vrouwen die een kind met een geboortegewicht > 4050 g hebben gekregen of die zwangerschapsdiabetes hebben gehad, van personen die een verhoogde bloeddruk (? 140/90), een lage concentratie ‘high-density’-lipoproteïnecholesterol ( 280 mmol/l) of meer dan 20 overgewicht hebben (Quetelet-index > 27 kg/m2) of bij wie eerder een verminderde glucosetolerantie of een afwijkende nuchtere bloedglucosewaarde werd vastgesteld.

In Nederland screenen wij onvoldoende als wij ons beperken tot het incidenteel onderzoeken van personen met een verhoogd risico.

de classificatie van diabetes mellitus

Het WHO-rapport van 1985

In het WHO-rapport van 1985 werden 5 vormen van diabetes mellitus onderscheiden:

Van insuline afhankelijke diabetes mellitus (diabetes mellitus type I (men gebruikte toen Romeinse cijfers)).

Niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus (diabetes mellitus type II).

Zwangerschapsdiabetes.

Diabetes gerelateerd aan ondervoeding, een toentertijd nieuw ingevoerde vorm van diabetes mellitus met (eiwit)ondervoeding als oorzaak (MRDM).

Andere vormen van diabetes mellitus.

Er is sindsdien een aantal nieuwe vormen van diabetes beschreven die in dit rapport niet tot hun recht komen.

Aanpassing van de classificatie

Bij de verandering is uitgegaan van de classificatie uit 1985. De termen ‘insulineafhankelijk’ en ‘niet-insulineafhankelijk’ werden afgeschaft, aangezien ze verwarrend zijn. De typering wordt nogal eens gebaseerd op de ingestelde behandeling bij de diagnose (wel of niet direct insuline) in plaats van op de oorzaak. De behandeling van de verschillende vormen van diabetes is afhankelijk van de ernst van het insulinegebrek, niet van een verschil in genese. Bij absoluut insulinegebrek, zoals bij type 1, en bij sterk teruggelopen insulinesecretie, zoals bij type 2 in een latere fase, is insuline de enige levensreddende of noodzakelijke therapie. Bij type 2 in een vroege fase is nog relatief veel insuline aanwezig en is behandeling met dieet en (of) tabletten voldoende. De vermindering van de insulineproductie verloopt bij type 1, waarbij de eilandjes van Langerhans meestal door antilichamen te gronde gaan, veel sneller dan bij type 2, maar ook bij type 1 hebben de eilandjes voordat diabetes mellitus manifest wordt een periode met nog voldoende capaciteit om de insulinebehoefte op te vangen. Meer dan de helft van de mensen die met insuline behandeld moeten worden, heeft niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus.

Men spreekt alleen nog van type-1- en type-2-diabetes, waarbij de typen aangegeven moeten worden met Arabische cijfers. Op wereldniveau schijnt verwarring tussen de (Romeinse) II en de (Arabische) 11 niet voorkomen te kunnen worden.

Concrete veranderingen

De classificatie van diabetes mellitus naar oorzaak wordt weergegeven in tabel 2.

Onder diabetes mellitus type 1 vallen alle vormen waarbij de ?-cellen in de eilandjes te gronde gaan en er een absoluut insulinetekort bestaat. De grootste subgroep is die van de auto-immune diabetes mellitus, waarbij via een nog niet goed begrepen auto-immuunproces ?-cellen vernietigd worden en specifieke antilichamen aantoonbaar zijn (type 1a). Daarnaast vallen in deze groep ook vormen van ?-celvernietiging zonder autoantilichamen (type 1b).

Onder type 2 valt de grote groep patiënten bij wie het hele scala van primaire insulineresistentie tot primaire verandering in het secretiepatroon van insuline, met alle tussenliggende situaties, het belangrijkste kenmerk is. Insulineresistentie gaat vaak gepaard met overgewicht.

De zwangerschapsdiabetes is als aparte vorm gehandhaafd. Hierbij verschillen de WHO en de ADA in hun criteria. Volgens de WHO moeten zwangeren met risico voor zwangerschapsdiabetes getest worden in de 20e week na een nuchtere glucosebepaling, eventueel met een glucosebelasting (75 g); voor de diagnose gelden dezelfde waarden als bij niet-zwangeren. De risicogroepen zijn: iedere vrouw boven de 25 jaar, vrouwen die al eerder een te zwaar kind gehad hebben en vrouwen bij wie diabetes mellitus in de familie voorkomt. De ADA handhaaft de oude criteria van O'Sullivan en Mahan,8 met een GTT waarbij 50 en 100 g glucose wordt toegediend, aangepast voor plasmaglucosewaarden. Deze criteria zijn in Amerika echter vrij ruim geaccepteerd en de Amerikaanse gynaecologen hebben nog niet met de veranderingen ingestemd. De WHO en de ADA bevelen aan dat vrouwen met zwangerschapsdiabetes tenminste 6 weken na de partus opnieuw onderzocht en eventueel gereclassificeerd worden.

De aan ondervoeding gerelateerde diabetes mellitus is vervallen. Men onderscheidde de zogenaamde J-vorm, die berustte op (eiwit)ondervoeding (er is eigenlijk geen bewijs dat diabetes geïnduceerd kan worden door eiwitgebrek),9 en de K-vorm met de voor het eerst door onze landgenoot Zuidema beschreven pancreasverkalking.10 Deze valt nu onder de ziekten van het exocriene pancreas (zie tabel 2).

De restgroep is verder gedifferentieerd. Bepaalde vormen van diabetes mellitus berusten op moleculair-genetische veranderingen, zoals bij ‘maternally inherited diabetes and deafness’ (MIDD), dat berust op mitochondriale veranderingen;11 op veranderingen in de insulinereceptor of specifieke antilichamen daartegen;1213 en op enzymveranderingen, zoals bij de ‘maturity onset diabetes of the young’ (MODY), die voor een aanzienlijk deel berust op veranderingen in het enzym glucokinase14 et cetera. Dit laatste enzym speelt een rol bij de glucosesensorfunctie van het eilandje. Een verminderde activiteit van dit enzym doet het eilandje pas bij hogere glucosewaarden reageren met insulinesecretie. De lijst van andere vormen van diabetes mellitus is uitgebreid tot 53 items. De hoofdgroepen zijn omschreven in tabel 2.

de gevolgen van de wijzigingen

Zoals in alle consensusachtige afspraken zijn ook de nieuwe richtlijnen gebaseerd op huidige inzichten. Als nieuwe zaken te snel worden opgenomen zonder voldoende wetenschappelijke onderbouwing, kunnen ze ook weer verdwijnen, zoals geïllustreerd wordt met de ondervoedingsvorm van diabetes mellitus, die slechts op enkele artikelen was gebaseerd, maar mede om politieke redenen werd ingevoerd. De nieuwe indeling geeft meer ruimte nieuwe bevindingen in te voeren.

De belangrijkste verbetering is het op één lijn brengen van de nuchtere waarde en de 2-uurswaarde bij de GTT, waardoor de nuchtere waarden diagnostisch gebruikt kunnen worden (zie tabel 1). Diabetes mellitus kan daardoor eerder en bij meer personen gediagnosticeerd worden.

Hoewel de GTT bij kinderen met diabetes geen rol speelt, is het toch jammer dat met het oog op eventueel epidemiologisch onderzoek in de (voor)fase van type-1-diabetes verzuimd is meer over de GTT bij kinderen te zeggen.

De verschillen in diagnostische richtlijnen voor zwangerschapsdiabetes vereisen een vergelijkend onderzoek naar de optimale screeningsmethode en het tijdstip en de validering van eenvoudiger screeningsmethoden. Anders zal onduidelijkheid over deze vorm van diabetes mellitus blijven bestaan.

De nieuwe grenzen van IGT veranderen de in- en exclusiecriteria bij klinisch onderzoek en hebben belangrijke gevolgen voor de diagnostiek en voor lopend epidemiologisch onderzoek, zoals in Nederland het Hoorn-onderzoek. Herberekening van de resultaten op basis van de nieuwe waarden is moeilijk.

De nieuwe indeling leidt tot aanpassing van nationale of regionale consensusrapporten over diabetes mellitus, zoals de NIDDM-desktop (Europese richtlijnen voor type-2-diabetes), de richtlijnen van de Nederlandse Diabetes Federatie en de huisartsenstandaard voor diabetes mellitus. Ook zullen er nieuwe gegevens verzameld moeten worden om te zien of de gronden waarop de sociale gevolgen van diabetes bepaald worden nog juist zijn.

De belangrijkste achtergrond van de nieuwe richtlijnen is dat het al in een vroege (preventieve) fase mogelijk is de kwade gevolgen van diabetes te verminderen, mits tijdig gediagnosticeerd en direct behandeld. Het bij velen nog levende idee dat screenen op diabetes geen zin heeft ‘je kunt er toch niets aan doen’ belemmert de preventie die voor secundaire complicaties mogelijk is. Dat preventie bij hen die zich niet ziek voelen moeilijk aanslaat, mag geen reden zijn diabetes niet tijdig op te sporen en intensief te behandelen.

Literatuur
  1. American Diabetes Association. Report of the expertcommittee on the diagnosis and the classification of diabetes mellitus.Diabetes Care 1997;20:1183-7.

  2. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosisof diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes1979;28:1039-57.

  3. World Health Organization (WHO). WHO Expert committee ondiabetes mellitus. Techn Rep series nr 646. 2nd report. Genève: WHO,1980.

  4. World Health Organization (WHO). WHO Expert committee ondiabetes mellitus. Report of a WHO study group. Techn Rep series nr 727.Genève: WHO, 1985.

  5. McCance DR, Hanson RL, Pettitt DJ, Bennett PH, Hadden DR,Knowler WC. Diagnosing diabetes mellitus do we need new criteria?Diabetologia 1997;40:247-55.

  6. The Diabetes Control and Complications Trial ResearchGroup. The effect of intensive treatment of diabetes on the development andprogression of long-term complications in insulin-dependent diabetesmellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.

  7. Harris MI, Hadden WC, Knowler WC, Bennett PH. Prevalenceof diabetes and impaired glucose tolerance and plasma glucose levels in USpopulation aged 20-74 yr. Diabetes 1987;36:523-34.

  8. O'Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oralglucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964;13:278-85

  9. Hoet JJ, Tripathy BB, Rao RH, Yajnik CS. Malnutrition anddiabetes in the tropics. Diabetes Care 1996;19:1014-7.

  10. Zuidema PJ. Cirrhosis and disseminated calcification ofthe pancreas in patients with malnutrition. Trop Geogr Med1959;11:70-4.

  11. Ouweland JMW van den, Lemkes HHPJ, Ruitenbeek W,Sandkuijl LA, Vijlder MF de, Struyvenberg PAA, et al. Mutation inmitochondrial tRNA(Leu)(UUR) gene in a large pedigree with maternallytransmitted type II diabetes mellitus and deafness. Nat Genet1992;1:368-71.

  12. Kahn CR, Flier JS, Bar RS, Archer JA, Gorden P, MartinMM, et al. The syndromes of insulin resistance and acanthosis nigricans.Insulin-receptor disorders in man. N Engl J Med 1976;294:739-45.

  13. Taylor SI. Lilly Lecture: molecular mechanisms of insulinresistance. Lessons from patients with mutations in the insulin-receptorgene. Diabetes 1992;41:1473-90.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, vakgroep Stofwisselingsziekten en Endocrinologie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Prof.dr.H.M.J.Krans, internist-endocrinoloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties

B.C.P.
Polak

Amsterdam, februari 1998,

In hun commentaar op het artikel van Krans (1998:225-9) geven Stolk et al. aan wat de gevolgen van nieuwe Amerikaanse richtlijnen voor de diagnostiek van diabetes mellitus zullen zijn (1998:222-5). In de richtlijnen van de American Diabetes Association heeft men de grenswaarde van de nuchtere plasmaglucosespiegel voor de diagnose ‘diabetes mellitus’ verlaagd van 7,8 naar 7,0 mmol/l. Bijna 40% van de mensen die volgens de oude richtlijnen geen diabetes mellitus hadden, zal die bij eenlagere nuchtere bloedglucosespiegel wel hebben. Patiënten bij wie volgens de oude indeling van de Wereldgezondheidsorganisatie op grond van een glucosetolerantietest tot nu toe de ziekte werd gediagnosticeerd, zitten reeds in het zorgcircuit en zullen hun stigma ‘diabetes mellitus’ niet snel kwijtraken. Het aantal diabeten in ons land en daarmee de vraag naar oogheelkundige zorg zal aanzienlijk toenemen. Van de type-2-diabeten heeft 20-38% al een diabetische retinopathie op het moment dat de diagnose ‘diabetes mellitus’ wordt gesteld en een tijdige detectie en adequate oogheelkundige behandeling betekenen voor zeer veel diabeten behoud van arbeidsgeschiktheid, zelfstandigheid en kwaliteit van leven; tevens levert dit een verlichting op van de collectieve lasten.1

Sinds vele jaren bestaat er een erkend tekort aan oogheelkundige zorg in ons land; thans zijn er gemiddelde wachttijden van 90 werkdagen voor een oogheelkundig consult en is er een overschot aan (werkeloze) oogartsen.2 Fundusfotografie wordt als screeningsmethode op diverse plaatsen in ons land toegepast, is bijna 2 maal duurder dan een bezoek aan een oogarts en heeft geleid tot een toenemende druk op de oogheelkunde, aangezien meer diabeten met diabetische retinopathie voor behandeling worden verwezen. Implementatie van kosteneffectieve, ‘evidence-based’ richtlijnen bevordert het doelmatig handelen en volgens de conceptconsensus ‘Diabetische retinopathie’ dienen type-2-diabeten zo spoedig mogelijk en in ieder geval binnen 6 maanden na de diagnose oogheelkundig te worden onderzocht.3 Indien budgetuitbreiding voor de oogheelkunde achterwege blijft en de nieuwe Amerikaanse richtlijnen voor de diagnose ‘diabetes mellitus’ in ons land worden opgevolgd, dreigen de komende jaren nog meer mensen onnodig slechtziend en blind te worden dan tot nu toe werd voorspeld.4 5

B.C.P. Polak
Literatuur
  1. Polak BCP. De mens met diabetes mellitus en de oogarts: samen op weg naar het jaar 2000 [inaugurele rede]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1996.

  2. Völker-Dieben HJM. Doel voor ogen [inaugurele rede]. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1997.

  3. Casparie AF. Ontwikkeling en implementatie van kosteneffectieve richtlijnen. Onderzoeksprogramma ‘Bevordering doelmatig handelen’ van start. Medisch Contact 1998;53:88-90.

  4. Crijns H, Casparie AF, Hendrikse F. Toekomstige behoefte aan oogzorg voor patiënten met diabetes mellitus, kosten en effectiviteit. [LITREF JAARGANG="1995" PAGINA="1336-41"]Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1336-41.[/LITREF]

  5. Polak BCP. Met het oog op de toekomst [inaugurele rede]. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1997.

R.P.
Stolk

Amsterdam, februari 1998,

Collega Polak maakt zich zorgen over het feit dat de nieuwe diagnostische criteria zullen leiden tot een aanzienlijke stijging van het aantal personen met diabetes. De belangrijkste consequentie van die criteria is echter dat de ziekte eerder wordt gediagnosticeerd door de verlaging van de grenswaarden van de nuchtere plasmaglucosespiegel. Naar verwachting zal hierdoor het percentage patiënten met diabetische retinopathie op het moment van de diagnose lager zijn. Indien deze patiënten vervolgens adequaat worden behandeld voor hun diabetes, mag verwacht worden dat de incidentie van diabetische retinopathie afneemt, met als uiteindelijk gevolg dat de behoefte aan oogheelkundige zorg op termijn zal afnemen.1 Uiteraard is de uitkomst van dit scenario volledig afhankelijk van de implementatie van een goede diabeteszorgstructuur. Dit relevante onderwerp viel echter buiten het bestek van ons commentaar.

R.P. Stolk
F. de Vegt
R.J. Heine
Literatuur
  1. Valk GD, Eijk JThM van, Heine RJ. Suikerziekte. In: Meer J van der, Schouten JSAG, redacteuren. Volksgezondheid toekomstverkenning 1997. Deel V. Effecten van zorg. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997:85-105.

H.M.J.
Krans

Leiden, maart 1998,

De nuchtere waarde van de glucosetolerantietest is verlaagd om het diagnostisch effect van de nuchtere waarde en de 2-uurswaarde gelijk te maken. Juist het vóórkomen van ernstige complicaties op het moment dat de diagnose gesteld wordt, maken vroege diagnostiek en behandeling van diabetes mellitus noodzakelijk. Er verloopt vaak meer dan 10 jaar tussen het begin van het optreden van type-2-diabetes mellitus en de diagnose. De ziekte en de daarmee gepaard gaande secundaire complicaties, in het bijzonder de retinopathie en de macroangiopathie, gaan door ook als er nog geen diagnose gesteld is. Iedere persoon met diabetes mellitus moet al in een vroege fase van zijn ziekte ervan overtuigd zijn dat door maatregelen (afvallen, niet roken, aangepaste voeding, lichamelijke activiteit en bloedglucosecontrole) het risico op (macrovasculaire) complicaties en overlijden daaraan vermindert. Bovendien worden helaas door sommige zorgverleners op het moment dat de diagnose gesteld wordt, geruststellende opmerkingen over ‘een beetje suiker’ gemaakt, zonder dat zij zich realiseren dat dit ‘beetje suiker’ al met deze ernstige afwijkingen gepaard kan gaan. Hierom is snel na het stellen van de diagnose onderzoek van de retina noodzakelijk.

De toename van het aantal personen met de diagnose ‘diabetes mellitus’ is mede een gevolg van de noodzaak diabetes mellitus eerder te onderkennen. De sociale consequenties van het stigma ‘diabetes mellitus’ zijn mij zeer goed bekend en moeten bestreden worden, maar het gaat niet aan de diagnostische activiteiten te vertragen vanwege dit stigma.

Misschien is oogheelkundige controle door de oogarts zonder foto's goedkoper dan fotografie, maar foto's volgens gestandaardiseerde technieken gemaakt leggen retinaveranderingen vast en de veranderingen zijn beter in de tijd te controleren. Deze foto's vereisen een kundig fotograaf die fotografeert via goed verwijde pupillen en die ook de perifere gebieden van de retina scherp in beeld brengt. Overleg met de oogarts over de beoordeling van de foto's is noodzakelijk.

Ik ben het volledig met collega Polak eens dat diabetes leidt tot een nog grotere belasting van de oogheelkundige zorg, gezien de al bestaande lange wachtlijsten (bij een overschot aan werkeloze oogartsen). Dit wordt echter veroorzaakt door een politiek systeem dat andere factoren dan zorgbehoefte laat prevaleren bij de financiering en dat moeite heeft ideeën (uitgangspunten) in te wisselen voor waarneembare feiten. Dit lijkt mij niet de plaats daar verder op in te gaan.

H.M.J. Krans