Glucose-intolerantie bij ouderen in Nederland; het Twello-onderzoek

Nijmegen, januari 1996,

In het artikel van Cromme et al. wordt gewezen op het grote verschil (11-50%) in gerapporteerde prevalenties van diabetes mellitus bij personen boven de 64 jaar (1995;2558-63). De door hen gevonden prevalentie van 31% is ook veel hoger dan de resultaten van een vergelijkbaar Nederlands onderzoek in Hoorn. Cromme et al. wijzen erop dat hun onderzoek in Twello is gebaseerd op slechts 1 orale glucosetolerantietest (OGTT), terwijl dat in Hoorn is gebaseerd op 2 OGTT's. In Hoorn daalde de prevalentie aanzienlijk door in duplo te meten, maar volgens Cromme et al. kan hiermee de discrepantie tussen beide onderzoeken niet geheel verklaard worden. Zij opperen omgevingsfactoren en onbekende genetische verschillen tussen Twello en Hoorn. Deze speculatieve verklaring lijkt ons niet noodzakelijk zolang nog andere factoren het vergelijken van de resultaten van een OGTT moeilijk maken. Op warme dagen kan bijvoorbeeld een veel groter aantal ‘patiënten’ met een abnormale glucosetolerantie gevonden worden dan op koudere dagen.1 De aard van het bloedmonster is ook van belang.

De WHO-criteria voor diabetes mellitus zijn geformuleerd voor glucose in plasma of volbloed van veneuze en capillaire monsters. Dit betekent niet dat de indeling op grond van de WHO-criteria altijd gelijk is voor de individuele patiënt, ongeacht het gebruikte bloedmonster. De capillair-veneuze glucosegradiënt, na belasting, is niet altijd 10%,2 zoals gebruikt voor de berekening van de WHO-criteria. Er bestaat een grote interindividuele variatie, waarbij de gradiënt bij diabetici gemiddeld kleiner is dan bij personen uit de algemene bevolking. Bovendien is het verschil in concentratie tussen volbloed en plasma niet bij alle patiënten gelijk, onder andere door hematocrietverschillen.3 Onzes inziens is de glucosebepaling in veneus plasma het beste voor de diagnostiek.

Een laatste punt is de glucosebepaling zelf. Voor laboratoria bedragen de systematische verschillen tot 5%, maar de verschil len tussen draagbare bloedglucosemeters en de referentiemethode kunnen veel hoger zijn.4 Bovendien worden de bloedglucosemeters min of meer beïnvloed door de hematocrietwaarde.

Wij concluderen dat de gepubliceerde verschillen in prevalentie van diabetes mellitus binnen Nederland veroorzaakt kunnen worden door de grote variatie in de uitkomsten van een OGTT. Het bepalen van glucose in plasma en het herhalen van een OGTT bij een afwijkende uitslag is een goed analytisch uitgangspunt om de verschillen te beperken.

Twello, februari 1996,

Van de verklaringen voor de verschillen in prevalentie tussen het Hoorn- en het Twello-onderzoek die De Metz en Van de Calseijde suggereren, zijn sommige interessant en andere minder waarschijnlijk.

De significant lagere glucosewaarden tijdens een tweede OGTT, waargenomen in Tanzania, konden in het Hoorn-onderzoek bij een Kaukasische bevolking niet worden gereproduceerd.1 De herhaalde OGTT's in het Hoorn-onderzoek leverden geen substantieel verschil in prevalentie van verminderde glucosetolerantie en nieuw ontdekte diabetes mellitus op. De eerste OGTT toonde 4,3% diabetes mellitus en de tweede 4,9%; wanneer de gemiddelde glucosewaarden uit beide OGTT's werden gebruikt, was de prevalentie van diabetes mellitus 4,3%.2

De glucosemeetapparatuur in het Twello-onderzoek toonde verschillen met referentieapparatuur bij glucosewaarden onder 3 mmol/l en boven 20 mmol/l. In het traject rond de afkappunten van de WHO voor glucosetolerantiestoornissen, tussen 6 en 12 mmol/l, waren er een vergelijkbare consistentie en stabiliteit in de metingen in vergelijking met referentieapparatuur.3-6

De gemeten glucoseconcentratie in het bloed kan inderdaad variëren onder invloed van verschillen in hematocriet, evenals door verschillen in urinezuur- en ethanolconcentratie en P.7 Of deze factoren in staat zijn de verschillen in prevalentie te verklaren, betwijfelen wij echter.

Voor het herhalen van de OGTT voor epidemiologisch onderzoek kan op basis van de gegevens uit het Hoorn-onderzoek onzes inziens nauwelijks worden gepleit.

Rotterdam, december 1995,

Met belangstelling lazen wij het artikel van Cromme et al., waarin zij de resultaten presenteren van een onderzoek naar de prevalentie van diabetes mellitus bij oudere patiënten in een huisartsengroepspraktijk (1995;2558-63). Zij extrapoleren deze resultaten naar alle Nederlandse ouderen en daarbij hebben wij enkele vragen.

Onderzoek naar de prevalentie van ziekten is belangrijk voor de planning van de gezondheidszorg. Dit geldt met name voor chronische ziekten zoals diabetes mellitus, waarvan de prevalentie de laatste jaren door de vergrijzing toeneemt. Sinds 1985, toen het Twello-onderzoek werd afgerond, is er in Nederland een aantal onderzoeken naar de prevalentie van diabetes mellitus uitgevoerd in de algemene bevolking, waarbij alle deelnemers een glucosetolerantietest ondergingen. Dit betreft het Zutphen-onderzoek (n = 492),1 het Hoorn-onderzoek (n = 2484)2 en het ERGO-onderzoek (in de Rotterdamse wijk Ommoord; n = 7983).3

De prevalentie van diabetes mellitus in de leeftijdsgroep 65-74 jaar was in Hoorn4 en Rotterdam (R.P.Stolk, schriftelijke mededeling, 1995) respectievelijk 13,1% (95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI): 10,9-15,4) en 11,1% (95%-BI: 9,3-12,4). In de leeftijdsgroep van 65 jaar en ouder was de prevalentie in Rotterdam 12,8% (95%-BI: 11,1-14,4). Deze percentages zijn beduidend lager dan gevonden in de huisartsenpraktijk in Twello (65-74 jaar: 21,8% (95%-BI: 17,5-26,0); 65-plussers: 27,5% (95%-BI: 24,3-30,9)) en vergelijkbaar met gegevens uit buitenlandse onderzoeken in Kaukasische bevolkingsgroepen.5

De oorzaak van de verschillen tussen de genoemde bevolkingsonderzoeken en het Twello-onderzoek is niet direct duidelijk. Een hoge prevalentie van diabetes mellitus bij de niet-deelnemers van de bevolkingsonderzoeken in Hoorn en Rotterdam is niet waarschijnlijk, daar ongeveer 98% van hen diabetes mellitus zou moeten hebben als de werkelijke prevalentie 28% zou zijn. Een mogelijke verklaring is dat overgewicht meer voorkomt onder de oudere bevolking van het dorp Twello dan in de steden Hoorn en Rotterdam. Dit kan ook verklaren waarom in het Twello-onderzoek de prevalentie van behandelde diabetes tweemaal zo hoog is als in het Hoorn- en het ERGO-onderzoek.

In tegenstelling tot wat Cromme et al. stellen, is de werkelijke prevalentie van diabetes mellitus in de gehele Nederlandse bevolking waarschijnlijk goed geschat door de Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg.6 Naar onze mening is er, mede in het licht van de onderzoeken in Hoorn en Rotterdam, weinig reden de aanbevelingen voor diabetes mellitus in het rapport ‘Volksgezondheid toekomst verkenning’ aan te passen.7

Twello, januari 1996,

Bij vergelijking van de prevalentiecijfers uit Hoorn, Rotterdam en Zutphen enerzijds met die uit Twello anderzijds blijken de percentages patiënten met diabetes mellitus in het Twello-onderzoek inderdaad hoger te zijn. Wanneer wij onze uitkomsten echter vergelijken met internationale gegevens, blijken de Twello-cijfers in de middenmoot van vergelijkbaar onderzoek uit te komen, zoals wij in de beschouwing al aangaven.

Een verklaring voor de verschillen in prevalentiecijfers binnen Nederland, zowel wat betreft het aantal bekende patiënten met diabetes mellitus als wat betreft het aantal nieuw gediagnosticeerden, konden wij vooralsnog niet geven. Het door Stolk en Grobbee gesuggereerde verschil in Quetelet-index (‘body mass index’; BMI) tussen Oost- en West-Nederland kan onzes inziens niet als oorzaak aangemerkt worden. De gemiddelde BMI van personen met een normale glucosetolerantie was in Hoorn en Twello gelijk (namelijk 27), evenals die van personen met glucose-intolerantie (ook 27), terwijl de groep met diabetes mellitus in Hoorn een gemiddelde BMI had van 29 en die in Twello van 28.1

In Finland werd ook een duidelijk verschil in prevalentie tussen het oosten en het westen van het land beschreven (respectievelijk 17 versus 24%), zonder dat een verschil in BMI aangetoond kon worden.2

Of de verschillen in prevalentie van diabetes in de genoemde Nederlandse onderzoeken veroorzaakt worden door verschillen in populatiekenmerken, is nog een open vraag. Wel kunnen wij opmerken dat de deelnemers aan het Twello-onderzoek een geringe geneigdheid tot migratie aan de dag legden: 91% van de mannen en 87% van de vrouwen was geboren in de gemeente Voorst. Door deze geringe mobiliteit vermindert de hoeveelheid vers genetisch materiaal en kan mogelijk cumulatie van genetisch predisponerende factoren ontstaan.3 Ons is niet bekend of een dergelijke honkvastheid, met de kans op genetische cumulatie, zich ook voordoet in Hoorn, Rotterdam-Ommoord en Zutphen.

De vergelijking met de schattingen van de Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg had tot doel de lezer ontvankelijk te maken voor relativering van deze schattingen op basis van nieuwe gegevens.