artikel
De opbrengst
In de herfst van 2016 publiceerde het Erasmus MC samen met het Antoni van Leeuwenhoek de cijfers over de darmkankerscreening in 2015.1 Minister Schippers sprak van een groot succes. De opkomst is hoger dan verwacht en de vooraf bepaalde doorlooptijden tussen alle verschillende stapjes worden vrijwel overal gehaald. Dat is een prestatie van formaat. Maar levert het ook wat op? Dat hangt af van het perspectief. Bij 3693 mensen werd darmkanker opgespoord: 0,3% van de doelgroep, 8,7% van alle gescopieerde patiënten (tabel). De precieze verdeling van de tumorstadia in 2015 is er nog niet. Voor 1499 bij screening gedetecteerde patiënten in 2014 is die verdeling er wel: bijna de helft van deze groep (655) had een tumor stadium I, dat wil zeggen dat de tumor beperkt is tot het slijmvlies of de binnenste laag spierweefsel van de dikke darm. Bij 68 patiënten ging het om stadium IV, waarbij er uitzaaiingen op afstand waren. Vóór de invoering van het bevolkingsonderzoek werd maar 18% van de darmkankers in stadium I gevonden. Bij 40 patiënten (0,09% van de scopieën) werd een ernstige complicatie bij scopie gezien, 1 patiënt overleed.
Wachttijden
Darmkankerscreening heeft ook negatieve gevolgen, wellicht vooral voor de wachttijden van andere patiënten die ook naar de mdl-arts willen. Mdl-artsen zien het probleem zelf ook. In een column in Magma, het tijdschrift van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL), stelt columnist Bart Elsman in september 2016 dat ziekenhuizen met een lange wachttijd voor reguliere indicaties onmiddellijk geschrapt zouden moeten worden als centrum voor het bevolkingsonderzoek.2
In november 2016 keek ik dus maar in ZorgDomein (een elektronisch platform voor zorgverleners, red.) naar de wachttijden voor reguliere toegang tot een mdl-arts of een gecombineerde afspraak met de verwijsindicatie ‘rectaal bloedverlies’. Die is – net als in 2014 – lang en overschrijdt op bijna de helft van de locaties de afgesproken norm van 42 dagen. Voor patiënten in het bevolkingsonderzoek was de gemiddelde wachttijd tussen het verzenden van de uitslagbrief tot de scopie 24 dagen. De streefwaarde was in verband met de beperkte coloscopiecapaciteit in 2015 door de screeningsorganisatie verhoogd naar 42 dagen (figuur).
Verklaringen
Ad Masclee, hoogleraar maag-darm-leverziekten in Maastricht en NVMDL-voorzitter, vindt dat de wachttijdproblemen te makkelijk worden weggewuifd door de voorstanders. ‘Die voorstanders zeggen dat het bevolkingsonderzoek qua endoscopierendement zoveel oplevert dat je eigenlijk preferentieel op bevolkingsonderzoek moet inzetten en de rest maar moet laten wachten. Ik denk dat een patiënt die klachten heeft, recht heeft om gezien en gehoord te worden binnen een redelijke termijn.’ Hij vindt dat de wachttijden niet het precieze beeld weergeven. Achter de schermen wordt wel gekeken naar alarmsymptomen, ‘maar een patiënt met buikpijn moet inderdaad soms wel 3 maanden wachten.’ Er zijn volgens Masclee een paar oorzaken voor de wachttijden: tekort aan capaciteit, het beleid van ziekenhuizen en de matige planning van de screeningsorganisaties.
Het tekort aan mdl-capaciteit is ongelijk over Nederland verdeeld. In Groningen, Friesland, Drenthe, Noord-Limburg, West-Brabant en Zeeland zijn er tekorten. De NVMDL pleitte in 2013 al voor uitbreiding van de opleidingscapaciteit. ‘We hebben ook meer mdl-artsen opgeleid maar liggen steeds met de stichting Capaciteitsorgaan in de clinch. Uit een NIVEL-rapport over mdl-zorg uit 2015 blijkt dat nu 75% van de mdl-zorg door mdl-artsen wordt geleverd en 25% door internisten.3 Het aandeel van mdl-artsen stijgt met 2% per jaar.’ Volgens de onderzoekers van het NIVEL schatte het Capaciteitsorgaan de onvervulde vraag in 2013 naar mdl-zorg te laag in (15 in plaats van 42,5%). Er zouden dan vanaf 2014 jaarlijks 42-50 mdl-artsen moeten worden opgeleid in plaats van 22-29. In 2015 zou de onvervulde vraag nog 33% zijn. Mede door alle tekorten werken er nog behoorlijk wat pensionado’s: bijna elke mdl-arts tussen 65-70 jaar werkt nog voor 0,4-0,5 fte. Opgeteld is dat 15-20 fte. De taakherschikking naar ‘physician assistants’ wil niet erg vlotten. De opleidingen zitten vol en er is gedoe met ziekenhuizen, omdat die dan gelijk minder mdl-artsen willen, aldus Masclee. Er zijn volgens hem wel mogelijkheden om niet-zinvol onderzoek, zoals gastroscopie bij dyspepsie, terug te dringen, opdat er meer ruimte komt voor ingewikkeldere
scopieën en interventies. Maar een ERCP duurde volgens eigen berekening van de NVMDL in 2015 maar liefst 50 minuten langer dan een simpele gastroscopie (70 vs. 20 min). Door de kwaliteitseisen duurde een coloscopie in het kader van het bevolkingsonderzoek 60 minuten.
Het beleid van ziekenhuizen speelt ook een rol bij de endoscopiecapaciteit. ‘Elk ziekenhuis wil graag colorectale chirurgie behouden en dat vergt volumina. Alle centra zetten ook stevig in op intekenen voor het bevolkingsonderzoek omdat ze beseffen dat het merendeel van de patiënten met darmkanker via het bevolkingsonderzoek bij hen de poort binnenkomt. Voor ziekenhuizen is het belangrijk dat binnenboord te houden. Een ziekenhuis maakt strategische keuzen.’ Dat daarmee reguliere zorg bewust verdrongen wordt, wil Masclee niet bevestigen.
De ongelijke verdeling van de bevolkingsonderzoekoproepen levert ook problemen op. ‘Kijk, het aantal slots voor scopieën is beperkt, dus je moet verstandig omgaan met de verhouding tussen bevolkingsonderzoek en reguliere zorg. En dan zeggen mensen van de screeningsorganisatie in de herfst “we hebben nu het conto van 2015 er bijna opzitten.” Er zijn regio’s in de Randstad waar het aantal coloscopieën begin november al gehaald was en dan vallen er plots slots voor reguliere zorg open. Dat kan beter gestroomlijnd worden.’ Screeningsorganisaties moeten de oproepen volgens Masclee beter over het hele jaar uitsmeren en ook de NVMDL overlegt daarover.
Masclee begrijpt het commitment van mdl’ers aan het bevolkingsonderzoek zeker: ‘Colorectaal carcinoom is nummer 2 in het aantal carcinomen en het “lifetime”-risico is zo hoog, dat iedereen in zijn familie of omgeving wel iemand kent met darmkanker. Wij zien dat we daar wat kunnen betekenen. Als we poliepen weghalen, voorkomen we kanker. Er is dus ook veel commitment van mdl-artsen. Wat is er ook mooier dan op deze manier aan preventie te doen?’
Literatuur
Erasmus MC – NKI/AvL. Bevolkingsonderzoek darmkanker. Monitor 2015. 5 oktober 2016.
Bart Elsman. Wachttijden. Magma 3, september 2016.
Van der Velden L, Batenburg R. Schatting onvervulde vraag MDL-artsen. Utrecht: NIVEL; 2015.
De wachttijd MDL
De wachttijd tot een eerste polikliniek bezoek bij de MDL artsen van het OLVG Oost, waar ik vooral naar verwijs is sinds het bevolkingsnderzoek zeker toegenomen. In plaats van reflexmatig het aantal MDL artsen te verhogen wil ik pleiten voor een doelmatiger gebruik van de capaciteit. Huisartsenrichtlijnen op MDL gebied zijn duidelijk in hun aanwijzingen voor een doelmatig verwijsbeleid. Een aantal mensen met chronische klachten wordt in de loop van jaren meerdere malen verwezen vanwege SOLK-klachten. Beter handelen volgens de richtlijnen en eerder herkennen en behandelen van SOLk patiënten kan de druk op MDL poli's al danig doen afnemen.Een volgende doelmatigheidsslag kan worden gemaakt als huisartsen de MDL arts consulteren over het samenstellen van een doelmatige diagnostische strategie bij een MDL-probleem. In mijn ervaring leent MDL problematiek zich hier uitstekend voor. Het grootste deel van het diagnostisch arsenaal van de MDL is namelijk wel, zonder noemenswaardige wachttijd in de eerste Lijn beschikbaar.Deze praktijk van consulteren in plaats van verwijzen leidt tot efficiënte, patiëntvriendelijke zorg en een ontlasting van MDL poli's.Vandaar dat in het gedachtengoed van de Dappere Dokters consultatie een centrale plaats inneemt.
Marije Holtrop, huisarts