Screening op darmkanker: wat levert het op en wat richt het aan?

Het risico om tussen je 55e en 80e darmkanker te krijgen is zo’n 3-5%. Waarom screening?

Kuipers: ‘In Nederland krijgen jaarlijks ruim 100.000 mensen kanker en zowel bij mannen als bij vrouwen is colorectale kanker de tweede meest voorkomende maligniteit. Bovendien heeft darmkanker een duidelijk herkenbaar voorstadium met een lange ‘lag time’, en zowel het voorstadium als de vroege kankers zijn asymptomatisch en met tal van verschillende methoden op te sporen en te behandelen. Daarmee kan kanker of voorkomen worden of de langetermijnoverleving kan significant verbeterd worden. Darmkanker nodigt dus bijna uit om op gescreend te worden.’ Roukema haakt in: ‘Maar bij borstkanker geldt die lag time ook. Daar vinden we ook een heleboel tumoren die nog lang niet maligne zijn. Als we niet oppassen gaan we een heleboel behandelingen doen bij mensen die uiteindelijk nooit last van de ziekte zouden hebben gehad.’

Het eerste jaar

‘Mensen vinden het onaanvaardbaar dat de rij voor de scopiekamer groeit’

Kuipers vindt het bevolkingsonderzoek naar darmkanker een groot succes. ‘Ondanks alle discussie over de gebruikte ontlastingstest en de gebruikte afkapwaarde. Er is een hoge deelnamegraad van 68% ondanks het feit dat we begonnen zijn met een wat oudere populatie. Bovendien is het met veel kunst- en vliegwerk gelukt om voldoende coloscopiecapaciteit te creëren, en we hebben een kwaliteitsprogramma neergezet waar ook het buitenland u tegen zegt. Er is ontzettend veel belangstelling en tal van andere landen hebben interesse in screening met een immunologische ontlastingstest (iFOBT). Het succes wordt dus ook internationaal erkend.’ Roukema reageert: ‘Dat moet ik wel toegeven. We hadden veel zorgen over de bemensing en over de opkomst, maar de invoering van het hele project is goed verlopen. Ook als je tijdens de wedstrijd de spelregels verandert, dat je eerst zegt ‘dit is iets waar een scopie voor nodig is’, en later hoeft dat plotseling niet meer ‘want we krijgen te veel mensen voor scopie’. Ondanks dat vind ik het knap, want wij als colorectale chirurgen dachten ‘dat redden we nooit’. Maar ik zie wel gebeuren dat de wachttijden toenemen, en dat de ellende toeneemt. Mensen zijn er bijzonder verdrietig van en onze mdl-artsen raken overspannen. Maar dat zie je natuurlijk bij alle belangrijke verschuivingen in de zorg.’

Roukema’s grootste probleem met het bevolkingsonderzoek naar darmkanker is de enorme groep mensen die geconfronteerd wordt met de gevolgen van een foutpositieve iFOBT. ‘Deze mensen gaan onnodig een traject in, worden onderzocht en naar huis gestuurd met de mededeling “het valt wel mee, ga het maar vieren, er is niks aan de hand”. Dat was bij borstkankerscreening ook al het geval en daar hebben we naderhand veel van geleerd. Daar is in de publieke opinie wel wat mee gebeurd en langzamerhand zegt men bij de voorlichting dat het kan zijn dat je door mee te doen allerlei schade oploopt, terwijl je er niks mee opschiet. En dat gevaar, dat risico, dat is bij darmkankerscreening toch groter. Vele malen groter zelfs. Daar moeten we veel meer aandacht aan besteden.’

Complicaties

Roukema is niet erg onder de indruk van het feit dat het percentage complicaties in de maand na coloscopie beduidend hoger is dan aanvankelijk geschat werd. ‘Ik had dat wel verwacht. Als je complicaties goed prospectief registreert dan vind je er veel meer dan wanneer je een prospectieve studie retrospectief analyseert op het gemelde aantal complicaties. Maar het is wel een indrukwekkend percentage en daar moeten we mensen goed over voorlichten. En dat is tot nu toe maar mondjesmaat gebeurd.’ Kuipers vertelt dat er bewust is ingezet op uitgebreide kwaliteitsmaatregelen rond coloscopieën. ‘Ernstige complicaties zoals perforaties en grote bloedingen zijn buitengewoon vervelend. Aan het bevolkingsonderzoek doen mensen mee die in principe geen klachten hebben. Plotseling verandert een deel van hen in een patiënt met rectaal bloedverlies, ondergaat een darmonderzoek en krijgt dan een complicatie. Je kunt uitrekenen, zelfs met een hele veilige aanname van de mortaliteit van 1 op de 30.000 coloscopieën, dat er in het eerste jaar iemand overlijdt als gevolg van het bevolkingsonderzoek. En dat hoeft echt niet iemand te zijn met kanker, dat kan ook iemand zijn die helemaal niets had. Dat gaat gebeuren.’

Is er iets te zeggen over late complicaties? Bijvoorbeeld na een darmoperatie?

'Er gaat iemand overlijden als gevolg van het bevolkings-onderzoek’

Volgens Kuipers was de verwachting dat er per 10.000 screeningscoloscopieën ongeveer 2 ernstige complicaties zouden optreden binnen 30 dagen. ‘Het werden er 9, waaronder 4 perforaties. Dat is absoluut te veel. Maar je moet wel bedenken dat het om 22.000 poliepectomieën ging bij ruim 7000 mensen. Dat getal moet naar beneden, maar we moeten het ook niet bestempelen als ‘dramatisch’. Het is te veel maar we mogen tegelijkertijd zeggen: ‘chapeau’ voor de Nederlandse endoscopist dat ze bij dit soort aantallen al dusdanig laag komen met het aantal ernstige complicaties.’

Roukema: ‘We weten al jaren wat het risico op sterfte is na een darmperforatie. Normaliter is bij een reguliere colonresectie het risico op sterfte 5% en het risico op naadlekkage ook, maar een belangrijk deel van de mensen overleeft dat. De sterfte aan naadlekkages komt in de buurt van de sterfte aan ernstige perforaties waarbij iemand met spoed geopereerd moet worden. Het percentage patiënten dat zal overlijden doordat ze geopereerd moeten worden vanwege een perforatie kun je dus schatten op 5-10%. Maar dan moet je ook nog rekening houden met stoma’s en alle impact die dat met zich meebrengt. Dat zijn natuurlijk ook zaken waar we tot nu toe de bevolking nog maar mondjesmaat over geïnformeerd hebben.’

Voorlichting bevolking

Op de vraag of de voorlichting aan de bevolking rond darmkankerscreening adequaat is, antwoorden de heren ‘nee’. Kuipers meldt wel dat er vanuit het RIVM een speciale commissie was die zich bezighield met informatievoorziening. ‘En dus ook met de inhoud van de folders. Bij die commissie waren patiëntenorganisaties betrokken, maar ook communicatiedeskundigen en bijvoorbeeld huisartsen. Het belangrijkste is echter dat dokters nu feedback geven op basis van vragen in de spreekkamer. Zo’n folder is namelijk niet in één keer goed, het is werk in uitvoering. Een continu aanpassen, op basis van feedback.’

‘We moeten meer aandacht aan voorlichting besteden’

Roukema ziet bij de voorlichting een belangrijke rol weggelegd voor de huisarts. ‘Ik ben namelijk bang dat het zo blijft dat mensen informatiefolders niet lezen. En de sociale druk om mee te doen met het bevolkingsonderzoek naar darmkanker is gigantisch. “Heb jij al meegedaan?” vraagt de buurman dan, die ook 55-75 jaar oud is. Ik kan me dus voorstellen dat de huisarts op de een of andere manier een rol krijgt bij het beantwoorden van de vraag: moet ik met darmkankerscreening meedoen?’ Kuipers is het daarmee eens. ‘De huisarts moet een belangrijke rol spelen, ook om selectief te informeren. Er zijn soms mensen die een ontlastingstest insturen en bij wie je vanwege comorbiditeit denkt: dat had ú nu net niet moeten doen. Of juist wel, vanwege een relevante familiegeschiedenis.’ Roukema, enthousiast: ‘Nu ga je richting selectieve screening, en daar ben ik een groot voorstander van!’

Selectief screenen

Onze oosterburen bieden iedereen, zonder ontlastingstest, direct een coloscopie aan en zijn daar volgens Kuipers buitengewoon tevreden over. ‘De opkomst is daar per jaar in de verschillende gemeenten echter maar 1-3% van de bevolking. Dat is dus een waardeloos bevolkingsonderzoek. En dat doen ze ook zo in Polen, Canada en de VS. In Nederland zoeken we eerst naar occult bloed in de ontlasting met een iFOBT, dus in Nederland zit de belasting in de afweging om wel of niet mee te doen. Niet in de test zelf.’

Is het niet beter om alleen mensen met een verhoogd risico op darmkanker een ontlastingstest toe te sturen?

Kuipers: ‘Er zijn allerlei manieren om voor deze afweging risicofactoren in te zetten, zoals leeftijd, geslacht, familiegeschiedenis, roken, alcohol, BMI en beweging. Dat geeft allemaal een klein beetje risicomodulatie. Maar aan het einde van de rit staat alleen een positieve of negatieve iFOBT overeind als voorspeller.’ Roukema: ‘Als je die informatie nu tegenover dat NTvG -artikel houdt over de bijdrage van leefstijl aan kanker (Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A8085 ), kunnen we dan toch niet op die basis via de huisarts het aantal patiënten terugdringen dat voor niks een coloscopie ondergaat? Dat de huisarts aangeeft voor welke groep patiënten screening nuttig is? We moeten niet de illusie hebben dat als we alle poliepjes die we tegenkomen er maar uit halen, dat er dan uiteindelijk minder darmkanker voorkomt.’

‘Laat de mensen met klachten maar wachten’

Roukema gaat verder: ‘Als iedereen die in aanmerking komt voor screening eerst met de huisarts gaat praten, dan krijgt die het natuurlijk veel drukker, dat weet ik ook wel. Maar ik denk toch dat patiënten dan een betere afweging kunnen maken om wel of niet mee te doen. Want op het moment dat er bloed aan het stickje zit, moet er natuurlijk verder gekeken worden. Nogmaals, de groep mensen bij wie we niets vinden is in mijn optiek veel te groot. En bij die mensen induceren we van alles en stellen we behandelingen in. Mensen komen in controleschema’s terecht met herhaalscopieën, en dat terwijl het alleen maar om een adenoom ging waarvan we weten dat de kans dat het kanker wordt maar 5% is.’ Kuipers reageert: ‘Ik zou dan gek genoeg bij een hele andere groep beginnen. Wij sturen nu met z’n allen mensen in voor coloscopie met een positieve familiegeschiedenis, en vooral op basis van symptomen: bloed bij de ontlasting, een veranderd defecatiepatroon, et cetera. Het vervelende is dat het a-priori-risico op de aanwezigheid van kanker bij deze mensen aanzienlijk veel lager is dan het risico van mensen met een positieve iFOBT. In het artikel ‘Bevolkingsonderzoek naar darmkanker: een jaar na invoering’ staat dat het niet acceptabel is dat ‘patiënten mét klachten op veel plaatsen aanzienlijk langer wachten op hun scopie dan cliënten zónder klachten’ (Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8844 ). Maar als je écht wat wilt doen dan moet je – en dat is heel erg à contrecoeur – de boel juist omdraaien: laat de mensen met klachten maar wachten en laat de mensen met een positieve iFOBT maar voorgaan. Dat klinkt misschien gek, maar zo zijn de risico’s.’ Roukema: ‘Maar de inschatting van de kans dat je met een ontlastingstest of met een coloscopie al dan niet iets vindt, is dan zowel bij patiënten als bij professionals vaak volkomen verkeerd.’

Kuipers zet de risico’s nog een keer op een rij: ‘De kans dat je bij iemand zonder klachten van 55-75 jaar met een coloscopie kanker vindt is ongeveer 0,5%, en de kans is ongeveer 10% dat zo iemand ten minste 1 grote poliep heeft. Als je mensen selecteert met iFOBT-screening, met de aangepaste afkapwaarde uit het tweede half jaar, dan is de kans op kanker bij een positieve iFOBT ongeveer 10% en een kleine 40% op een grote poliep. Dat geeft dus een sterke verrijking van je a-priori-kans en een verrijking van je coloscopiepopulatie. Dat betekent wel dat je ongeveer de helft van de coloscopieën voor niks doet. En van de mensen bij wie je toch wat vindt had een deel nooit kanker gekregen, of had al kanker maar was er nooit aan overleden. Het aantal mensen met een grote poliep dat ooit kanker zal krijgen is maar een minderheid. Die mensen moeten we vinden, maar die pik je er niet uit met een anamnese. Ik zie dus niet zoveel in een voorselectie door de huisarts. Gewoon iedereen een iFOBT.’ Volgens Kuipers gaat Schotland nu ook een iFOBT gebruiken, met een nog hogere afkapwaarde. ‘Er zijn zelfs voorstellen om het wel of niet verrichten van een coloscopie bij mensen met klachten af te laten hangen van een iFOBT. Hoe gek kunnen we het maken? Maar dit heeft allemaal te maken met het feit dat de iFOBT veel gevoeliger is voor het opsporen van bloed. In een Schots onderzoek bijvoorbeeld, onder ruim 700 mensen met klachten, hadden slechts 6 mensen kanker na een coloscopie op aanraden van de huisarts. Vergelijk dat eens met de 10% van de mensen met een positieve iFOBT.’

Voorlichting beroepsgroep

Met piepen en kraken is het tijdens het eerste jaar darmkankerscreening gelukt om de capaciteit rond de darmscopieën op peil te houden. Er worden flink wat extra mdl-artsen opgeleid en nog blijft de traditioneel al lange wachttijd lang.

Is het maatschappelijk aanvaardbaar om de uitbreiding van een beroepsgroep in te zetten op het voorkomen van een ziekte?

‘Gewoon iedereen een iFOBT’

Roukema trapt af: ‘Op dit moment vinden de mensen op de werkvloer het onaanvaardbaar dat de rij voor de scopiekamer groeit voor mensen die door hun huisarts zijn doorgestuurd. Dat merk je op de poli, onder huisartsen, en op oncologievergaderingen. Die wachtrijen groeien omdat er streefgetallen gehaald moeten worden voor de screeningscoloscopieën, omdat dat zo is afgesproken. Als nu klopt wat Ernst net in een bijzinnetje beweert, ‘wachten met klachten’, dan zouden we daar met zijn allen heel anders tegenaan kijken. Maar mdl-artsen, gastro-intestinale chirurgen en huisartsen weten dit niet. We moeten selecteren en ook communiceren. Alleen dan vind ik het aanvaardbaar dat een groot deel van de extra capaciteit wordt ingezet voor een specifieke aandoening. Maar als de incidentie zo ontzettend laag is, dan wordt het een ander verhaal. In principe vind ik het wel verdedigbaar dat als je op een gegeven moment de oorlog verklaart aan een ziektebeeld, dat je daar dan ook voor gaat. Maar dan moet dat je wel aan iedereen goed uitleggen. En dat doen we niet. Die voorlichting ontbreekt eigenlijk volledig. Richting professionals en richting de bevolking.’ Kuipers sluit zich bij Roukema aan: ‘Als je aan artsen vraagt wat de kans is dat je darmkanker vindt bij mensen met symptomen, dan overschatten ze dat vaak sterk. Symptomen zoals rectaal bloedverlies of een veranderd ontlastingspatroon vallen als voorspeller heel erg tegen. Nu introduceren we met de iFOBT iets beters. Dat moeten we duidelijk maken. En om de overgang te maken mogen we ook best wat breder kijken naar de werkzaamheden op de endoscopieafdeling. Ik heb al vaker geroepen dat de grote aantallen diagnostische gastroscopieën die we in Nederland doen helemaal niets opleveren, zeker niet bij mensen jonger dan 60 jaar. De opbrengst is buitengewoon beperkt, maar zorgt wel voor een grote werklast. Dat moet echt anders.’

‘Darmkankerscreening heeft geen effect op de totale levensverwachting’

Totale sterfte

Onlangs lieten John Ioannidis en collega’s in International Journal of Epidemiology (2015; epub 15 januari) zien dat screening af en toe leidt tot een daling in ziektespecifieke mortaliteit – darmkanker en borstkanker – maar zeer zelden tot nooit tot een daling in de totale mortaliteit.

Hoe zal dat voor het Nederlandse programma uitpakken?

Kuipers: ‘Darmkankerscreening gaat geen effect hebben op de totale levensverwachting, maar voor het individu is dit anders. Een groot aantal mensen sterft aan darmkanker en bij de meesten van hen was de ziekte te voorkomen geweest. En dit staat nog los van de financiële impact. De behandeling van vergevorderde darmkanker is zo duur dat screenen goedkoper is dan wachten tot mensen kanker hebben.’

Roukema twijfelt eraan of het krijgen van darmkanker voor de meeste mensen te voorkomen was geweest. ‘We hebben het nog helemaal niet gehad over het intervalcarcinoom. Dit is bij borstkanker een belangrijk thema geworden omdat veel vrouwen tussen de screeningsmomenten in borstkanker krijgen, vaak nog een agressievere variant ook. Ik ben heel benieuwd hoe dat in de toekomst bij het bevolkingsonderzoek naar darmkanker gaat lopen, maar daar kun je nu nog niets over zeggen.’

‘Stoppen met roken is belangrijker’

Ook Roukema acht de kans gering dat het bevolkingsonderzoek naar darmkanker zal leiden tot een daling in de totale mortaliteit. ‘Die discussie hebben we ook gevoerd bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker en daar kun je geen verschil vinden tussen landen waar wel en niet gescreend wordt, ook niet in het beschaafde Europa. En dan gaan natuurlijk voor- en tegenstanders op de vuist. Voorstanders zeggen dat je de gescreende groep eruit moet pikken en onderverdelen, en dat het dan wel op een verschil uitkomt. En dat zal vermoedelijk voor colorectale screening ook wel zo zijn. Maar tot nu toe is er nog geen verschil in totale sterfte tussen de gescreende en niet-gescreende groepen aantoonbaar.’ Kuipers gaat verder: ‘Als je wereldwijd kijkt naar de grootste stappen die gemaakt zijn in termen van levensverlenging op populatieniveau, dan komt het van dingen die wij gelukkig al lang hebben: schoon drinkwater, vaccinaties en adequate verloskundige zorg. Alles wat je daarna doet helpt maar hele kleine beetjes. Stel dat 5% van de bevolking darmkanker krijgt en ongeveer de helft van hen dood gaat aan die kanker. Als die mensen waren blijven leven, zouden ze een aantal jaren later – laten we voor het gemak 10 jaar nemen – aan iets anders overlijden. Dan kun je uitrekenen dat voor de totale bevolking door het bevolkingsonderzoek naar darmkanker de levensverwachting met 2 weken omhoog gaat, zelfs als je alle sterfte aan darmkanker zou voorkomen. Dat is niet meetbaar. Irrelevant.’

Roukema: ‘Klopt. Als iedereen zou stoppen met roken dan zou je daar veel meer van merken. Die impact is veel groter.’ Kuipers: ‘Veel groter!’ En als iedereen ook nog van jongs af aan om de dag 10 kilometer hardloopt dan krijg je een nog groter effect. Maar daar moeten we het niet van hebben.’ Roukema: ‘Maar het is wel goed om je dat te realiseren in de discussie over dit alles. Want wij jagen iedere keer – en dat is een beetje mijn mantra – van de ene schijnbare zekerheid naar de andere. En de echte grote zaken laten we liggen. Daar mogen we niet over praten, want we leven in een vrij land en iedereen mag zelf weten wat hij of zij doet. Waar op zich ook veel voor te zeggen is.’