Wakker worden tijdens de narcose

A8705

Een 50-jarige vrouw wordt ingepland voor een ooroperatie. Na de voorbereiding op de OK wordt zij onder narcose gebracht en geïntubeerd. Zij komt echter snel weer bij bewustzijn terwijl zij onder spierverslapping is. Haar oogleden worden opgetrokken om vast stellen of er sprake is van isocore pupillen en zij kijkt in het felle licht van de OK-lampen. Paniek overvalt haar als de operateur zegt te gaan beginnen met de ingreep. De anesthesist registreert een bijzonder hoge bloeddruk en brengt patiënte dieper onder anesthesie. Na de ingreep ontstaan er bij patiënte ernstige herbelevingen en paniekaanvallen.

Hoe vaak komt het voor dat patiënten tijdens algehele anesthesie een dergelijke traumatische ervaring meemaken? Zijn er mogelijkheden ter preventie?

‘Awareness with recall’ wordt gedefinieerd als ‘het zowel bewust meemaken als herinneren van gebeurtenissen tijdens de operatie’. Percepties van geluid, pijn of paralyse en het verwerken hiervan in het geheugen kunnen leiden tot psychologische klachten. De complicatie wordt dan ook gerelateerd aan een verhoogde kans op een posttraumatische stressstoornis.1 Door de toegenomen publieke bekendheid van dit fenomeen zullen niet alleen anesthesisten maar ook andere medici vaker worden geconfronteerd met vragen van patiënten die een ingreep onder narcose zullen ondergaan. In dit artikel geven we de huidige stand van zaken weer van awareness with recall.

Incidentie

De exacte incidentie van awareness with recall is moeilijk vast te stellen door methodologische verschillen in diverse onderzoeken en doordat awareness with recall bestaat uit een spectrum van waarnemingen, variërend van geïsoleerde auditieve percepties tot percepties van paralyse en pijn. Daarom wordt er sinds een aantal jaren gebruikgemaakt van een classificatiesysteem, het ‘Michigan awareness classification instrument’ (tabel 1).2 Een recente nationale enquête onder anesthesisten in Groot-Brittannië rapporteerde een geschatte incidentie van 1:19.600 (95%-BI: 16.700-23.450).3 Dit is vermoedelijk een onderschatting aangezien er geen patiënten bevraagd werden over het optreden van awareness with recall. Prospectieve studies waarin patiënten na algehele anesthesie actief werden bevraagd rapporteerden een incidentie van 0,1-1%.4,5

Risicofactoren

Risicofactoren voor het optreden van awareness with recall zijn factoren die het risico op relatieve onderdosering van anesthetica verhogen. Er kunnen 5 groepen risicofactoren worden onderscheiden: (a) technische fouten, (b) gebruik van totaal intraveneuze anesthesietechniek, (c) resistentie voor anesthetica, (d) een verhoogd risico op hemodynamische instabiliteit, en (e) neuromusculaire blokkade (tabel 2).

Technische fouten

Technische problemen en menselijke fouten kunnen leiden tot onderdosering van anesthetica, resulterend in het optreden van awareness with recall. Hierbij valt te denken aan doseerfouten, moeilijke verlopende intubaties of een verstopt perifeer infuus.6

Totaal intraveneuze anesthesietechniek

Het toepassen van totaal intraveneuze anesthesietechniek is gerelateerd aan een hoger risico op het optreden van awareness with recall dan bij anesthesie met dampvormige anesthetica. Een Japanse enquête naar het optreden van awareness with recall onder 85.156 patiënten en 172 anesthesiologen liet een incidentie zien van 0,028%. Bij 88% van de patiënten die wakker waren geworden tijdens de operatie werd de totaal intraveneuze anesthesietechniek toegepast.7 Een prospectieve cohortstudie naar het optreden van awareness with recall liet een incidentie van 1,1% zien in de groep met totaal intraveneuze anesthesie versus 0,59% in de groep die gedurende de onderhoudsfase dampvormige anesthetica kreeg toegediend (p < 0,01).5 Desondanks wint de totaal intraveneuze anesthesietechniek snel aan populariteit vanwege de goede stuurbaarheid, de geringere belasting van het milieu en het verminderde risico op postoperatieve misselijkheid en braken.8

Resistentie voor anesthetica

Patiënten met awareness with recall in de voorgeschiedenis hebben een vijfmaal hogere kans op herhaling.9 Aangeboren of verworven mutaties van receptoren of enzymen die verantwoordelijk zijn voor de neuronale effecten van anesthetica spelen een mogelijke rol. Patiënten met rossig haar hebben vaker mutaties in het melanocortine-1-receptorgen, resulterend in een verhoogde behoefte van dampvormige anesthetica.10 De meeste anesthetica worden gemetaboliseerd door cytochroom P450-enzymen waardoor enzyminductie of

-inhibitie de farmacokinetiek kan beïnvloeden. Interacties met alcohol en medicatie zoals benzodiazepines, opiaten en anticonvulsiva kunnen dan ook adequate dosering van anesthetica bemoeilijken.

Verhoogd risico op hemodynamische instabiliteit

Cardiale depressie en vasodilatatie zijn frequente effecten van anesthetica met als gevolg dat er lager wordt gedoseerd in situaties waarbij hypotensie grote gevolgen kan hebben. Traumachirurgie, cardiothoracale chirurgie en keizersnedes worden dan ook gerelateerd met het optreden van awareness with recall.3,5,6

Neuromusculaire blokkade

Beweging kan worden gezien als een potentieel teken van onvoldoende anesthesiediepte, hoewel afwezigheid van beweging awareness niet uitsluit. Het gebruik van spierrelaxantia is gerelateerd met zowel een toegenomen ernst als toegenomen incidentie van awareness with recall.3,6,11 In een grote nationale enquête uit Groot-Brittannië bleek de geschatte incidentie onder neuromusculaire blokkade significant hoger te zijn dan zonder spierverslapping: 1:8200 (95%-BI: 7030-9700) versus 1:135.900 (95%-BI: 78.600-299.000).3Ongeveer de helft van de patiënten beoordeelde de doorgemaakte awareness with recall als een traumatische ervaring. De meerderheid hiervan bestond uit patiënten die paralyse of pijn hadden ervaren tijdens de chirurgische ingreep (Michigan-score: 3-5).11

Preventie

Alle preventieve maatregelen zijn gericht op adequate dosering van anesthetica gedurende de chirurgische procedure. Een goede preoperatieve voorbereiding is essentieel om risicofactoren te identificeren en om technische en menselijke fouten te voorkomen. Door spierrelaxantia alleen op strikt medische indicatie toe te passen, kan het gebruik ervan worden verminderd en de kans op traumatische ervaringen worden beperkt. Daarnaast is er toenemende interesse voor monitoring van de anesthesiediepte en voor het gebruik van additieve medicatie.

Monitoring

Minimale alveolaire concentratie

Dampvormige anesthetica worden vaak gebruikt tijdens de onderhoudsfase van algehele anesthesie. De concentratie van het dampvormige anestheticum kan worden gemeten in de uitgeademde lucht en wordt op de monitor weergegeven als de fractie van de minimale alveolaire concentratie (MAC)-waarde. Deze waarde is de concentratie van het dampvormige anestheticum onder een druk van 1 atmosfeer waarbij 50% van patiënten niet meer beweegt op een gestandaardiseerde chirurgische prikkel (niet te verwarren met de MAC-waarde in de toxicologie: ‘maximaal aanvaarde concentratie’). Indien de concentratie van het anestheticum in de longen gelijk is aan de MAC-waarde, wordt dit op de monitor weergegeven als 1 MAC. Een concentratie groter dan 0,7 MAC zou genoeg zijn om de kans op awareness with recallte minimaliseren. De grens van 0,7 MAC is gebaseerd op de waarneming dat de concentratie van dampvormige anesthetica waarbij de patiënt niet meer in staat is om een eenvoudige opdracht uit te voeren, zoals de ogen openen of in de hand knijpen, rond de 0,3-0,5 MAC ligt.12,13 Het is echter belangrijk om op te merken dat awareness with recall ook kan optreden bij concentraties boven de 0,7 MAC.14 Bovendien wordt MAC-gestuurde anesthesie gekenmerkt door andere beperkingen. Zo is de anesthesiebehoefte van een patiënt afhankelijk van meerdere factoren zoals leeftijd, temperatuur, farmacogenetica en de gelijktijdige toediening van opiaten.12

Hersenmonitoring

Hersenmonitoring wordt gekarakteriseerd door een breed aanbod van technieken. Het ruwe elektro-encefalogram (eeg) is op het moment van registratie nauwelijks te interpreteren. Daarom zijn er verscheidene algoritmes ontwikkeld die verschillende indices van het eeg omzetten in een dimensieloos getal dat zou corresponderen met de anesthesiediepte. Het is belangrijk om hierbij op te merken dat de huidige technieken onbetrouwbaar zijn in het uitsluiten van awareness with recall.

De bispectrale-indexschaal (BIS) van het eeg is het bekendste algoritme voor beoordeling van de anesthesiediepte. Bispectraalanalyse kwantificeert de bicoherentie (faseovereenkomst) tussen de verschillende golffrequenties waaruit het eeg-signaal is opgebouwd. Recent verscheen er een Cochrane-review over BIS-monitoring waarin 36 RCT’s werden geïncludeerd.15 Het toepassen van BIS-geleide anesthesie bij patiënten met een verhoogd risico op awareness with recall was gerelateerd met een significant lagere incidentie ervan (oddsratio (OR): 0,24; 95%-BI: 0,12-0,48) ten opzichte van titratie op basis van klinische verschijnselen zoals bloeddruk, polsfrequentie of beweging.

BIS-geleide anesthesie was echter equivalent ten opzichte van MAC-gestuurde anesthesie (OR: 1,13; 95%-BI: 0,56-2,26). Daarbij moet wel worden opgemerkt dat de geïncludeerde studies van beperkte kwaliteit zijn. In ongeveer een derde van de studies is onduidelijk of de beoordelaars van awareness with recallgeblindeerd waren voor de gebruikte monitoringtechniek. Er zou dan ook sprake kunnen zijn van informatiebias, aangezien het optreden van awareness with recall werd vastgesteld door middel van het interviewen van de patiënten.

Routinematig gebruik van de BIS-monitor is op basis van de huidige stand van de wetenschap derhalve niet aanbevolen. Bij patiënten met risicofactoren voor awareness with recall dient het gebruik van dampvormige anesthetica overwogen te worden. Indien er toch gekozen wordt voor totaal intraveneuze anesthesie zijn deze patiënten mogelijk gebaat bij het gebruik van de BIS-monitor.

Additieve medicatie

De toediening van additieve medicatie zou de incidentie van awareness with recall kunnen verminderen. Benzodiazepines zoals midazolam hebben anterograde amnesie als bijwerking.16 Uit een prospectieve cohortstudie bleek de incidentie van awareness with recall significant lager in de groep die als premedicatie midazolam kreeg toegediend (0,5 vs. 3,1%; p = 0,001).5 Het toedienen van benzodiazepines kan daarom worden overwogen bij hoogrisicopatiënten of patiënten bij wie peroperatief een vermoeden op awareness with recallontstaat. De kans op ongewenste cognitieve effecten, waaronder een delier, dient echter mede overwogen te worden.17 De mogelijke rol van middelen als clonidine, dexmedetomidine en esketamine ter preventie van het optreden van awareness with recall is onvoldoende onderzocht.

ConclusieLeerpunten

Prospectieve studies over ‘awareness with recall’ laten een incidentie zien van 0,1-1%. Risicofactoren voor het optreden van dit fenomeen zijn omstandigheden die leiden tot een relatieve onderdosering van anesthetica in relatie tot de individuele behoefte. Voorbeelden zijn een verminderde cardiovasculaire functie, aangeboren of verworven resistentie, in de tijd sterk in intensiviteit wisselende pijnprikkels, en medische fouten. Relatieve overdosering van anesthetica is niet de oplossing gezien de veelal sterke cardiovasculaire effecten van veel anesthetica, zoals negatieve inotropie en vasodilatatie. Het gebrek aan betrouwbare monitoring van de anesthesiediepte is het gevolg van ons beperkte begrip over de effecten van anesthetica op het bewustzijn en geheugen (zie uitlegkader). Er is geen meerwaarde aangetoond van de bispectrale-indexschaal(BIS)-monitor ten opzichte van het meten van de uitgeademde concentratie van het dampvormige anestheticum. Routinematig gebruik van de BIS-monitor is op basis van de huidige stand van de wetenschap derhalve niet aanbevolen. Patiënten met een verhoogd risico op awareness with recall die algehele anesthesie ondergaan middels totaal intraveneuze anesthesie zijn mogelijk wel gebaat bij het gebruik van de BIS-monitor. Verder wetenschappelijk onderzoek naar de neurowetenschappelijke achtergrond van awareness with recall is noodzakelijk zodat er in de toekomst betrouwbare technieken om de anesthesiediepte te monitoren ontwikkeld kunnen worden.

• ‘Awareness with recall’ wordt gedefinieerd als ‘het zowel bewust meemaken als herinneren van gebeurtenissen tijdens de operatie’.
• De exacte incidentie is onbekend. Prospectieve studies rapporteren een incidentie van 0,1-1%.
• Het gebruik van de bispectrale-indexschaal (BIS) is equivalent aan het meten van de uitgeademde concentratie van een inhalatieanestheticum in de preventie van awareness with recall bij hoogrisicopatiënten.
• Hoogrisicopatiënten die totaal intraveneuze anesthesie krijgen toegediend zijn mogelijk gebaat bij het gebruik van de BIS-monitor dan wel preoperatieve toediening van benzodiazepines.