Waarom vinden artsen het zo moeilijk om te stoppen met medicatie?

De deskundigheid van de arts ligt onder meer in het stellen van een juiste diagnose, het inzetten van een passende behandeling, het begeleiden van de patiënt en soms ook het betrekken van naasten bij keuzes en beslissingen. Richtlijnen en literatuur over communicatie tussen arts en patiënt geven handvatten voor patiëntgerichte communicatie, gezamenlijke besluitvorming, het tonen van empathie en het hanteren van ethische kwesties. Maar wanneer, waarom en op welke manier dien je als arts een behandeling te stoppen? Die vraag wordt veel minder vaak belicht.

Een zin in de artseneed luidt: ‘Ik erken de grenzen van mijn mogelijkheden’. Dat kan in sommige gevallen betekenen dat je een behandelbeleid beëindigt of niet meer verder onderzoek doet, al dan niet tegen de wens van de patiënt of de naasten in. Wanneer de medische noodzaak tot continuering ontbreekt en doorbehandelen meer schade berokkent dan voordeel oplevert, is het beëindigen van de behandeling aan de orde, maar niet altijd makkelijk uit te leggen. Bij de patiënt kan het stuiten op weerstand en onbegrip, en ook de arts zelf moet een drempel over, zich zeker voelen van de beslissing en emotioneel bereid zijn om de behandeling te beëindigen.

Voor patiënten is het stoppen met of minderen van medicatie niet gemakkelijk, zoals elders in het NTvG wordt geschetst,1 maar ook voor artsen zijn er factoren die het moeilijk maken om medicatie te stoppen of te minderen. In dit artikel bespreken we die factoren, waarbij we ons vooral beperken tot de afbouw of het stoppen van medicatie waarover de huisarts de regie heeft. We gaan niet in op de vraag hoe polyfarmacie het beste aangepakt kan worden; dat onderwerp komt elders in het NTvG aan de orde.2,3

Stoppen of doorgaan?

Er zijn veel situaties waarin de vraag zich voordoet of de behandelaar het eerder ingezette beleid moet voortzetten. De literatuur blijft echter grotendeels beperkt tot het stoppen met medicijnen, bijvoorbeeld bij gebruikers van psychofarmaca of bij polyfarmacie, terminale zorg of pijnbestrijding. Er spelen dilemma’s rond het afbouwen of stopzetten van medicatie als antidepressiva, benzodiazepines en antihypertensiva – wel of niet stoppen? – en dilemma’s ten aanzien van chirurgische of medicamenteuze behandeling bij een terminaal zieke patiënt.

Een andere vraag is tot wanneer het zinvol is om door te gaan met een intensieve behandeling, en op welk moment de behandeling zinloos of zelfs schadelijk wordt voor de patiënt. Dat vraagt in ieder geval interdisciplinair overleg en gezamenlijke besluitvorming met de patiënt, vaak binnen de tweede lijn, maar de huisarts kan daar ook aan bijdragen.

In de sfeer van de diagnostiek liggen soortgelijke dilemma’s: stoppen of doorgaan met zoeken naar een oorzaak van langdurige lichamelijke klachten? Het kan niet haalbaar blijken om een verklaring voor de klachten te vinden, terwijl de arts of de patiënt toch wil blijven zoeken naar onderliggende oorzaken.

Een criterium bij de beslissing om door te gaan of te stoppen is de vraag of het handelen nog zinvol is: welke positieve consequenties zijn er te verwachten, hoe groot is de kans op welslagen, en wegen de baten voldoende op tegen de kosten? Bij die kosten gaat het niet in de eerste plaats om geld, maar veeleer om gezondheidsschade voor de patiënt door fout-positieve bevindingen bij diagnostiek, bijwerkingen van medicijnen en nadelige gevolgen van diagnostische en chirurgische ingrepen.

Ook in alledaagse interacties, in de communicatie in de spreekkamer en aan het bed kan de vraag naar doorgaan of stoppen zich voordoen. Hoe kun je de woordenstroom van een breedsprakige patiënt onderbreken zonder deze respectloos te bejegenen, of de frequentie van consulten na een ingrijpende gebeurtenis terugbrengen naar een aanvaardbaar niveau? Waarom is stoppen soms moeilijk voor de arts, en welke factoren spelen er bij de dokter zelf?

Kennis en onzekerheid

Verschillende factoren kunnen verhinderen dat de arts uit eigen beweging aan de patiënt voorstelt om medicatie stop te zetten of af te bouwen. Om te beginnen komt het zowel in de eerste als de tweede lijn voor dat de arts onvoldoende actuele kennis over de patiënt heeft: hij of zij weet niet wat de aanleiding was om met de medicatie te beginnen, wat de eerdere ervaringen van de patiënt met antidepressiva waren, wat het effect van de medicatie was en welke ervaringen de patiënt bij eerdere stoppogingen had. Vervolgens kan er ook sprake zijn van een gebrek aan technische kennis over het afbouwen, de gevolgen ervan en over welke patiënten het meest in aanmerking komen voor stoppen.4,5

Sommige professionals geven aan dat ze niet op de hoogte zijn van de inhoud van richtlijnen en dat ze de afbouwschema’s onduidelijk vinden. Gebrek aan deze kennis roept vaak onzekerheid op en we zijn als artsen onvoldoende getraind om daarmee om te kunnen gaan. Soms echter roept de kennis waarover de arts wél beschikt, een dilemma op. Zo is bij artsen goed bekend dat stoppen met antipsychotica of antidepressiva bij een aanzienlijk aantal patiënten leidt tot recidief of terugval.6 Niet afbouwen of stoppen betekent dat je het niet fout kunt doen, omdat het staken van de medicatie vaak een risico geeft op een nadelig scenario. Hoe dien je dan te reageren op de wens van de patiënt die met de medicatie wil stoppen? Artsen zijn zich er overigens vaak niet van bewust dat patiënten veronderstellen dat het initiatief om te stoppen bij de arts ligt.

Gebrek aan kennis speelt ook een belangrijke rol bij het stoppen met aanvragen van aanvullend onderzoek of het honoreren van verwijzingen bij mensen met lang bestaande lichamelijke klachten. Huisartsen nemen vaak hun toevlucht tot deze acties omdat ze niet goed weten hoe ze aan de patiënt moeten uitleggen waarom deze een lichamelijke klacht heeft, terwijl onderzoek van dat lichaam niet afwijkends laat zien. Met een goed begrip van de lichamelijke, psychologische en sociale consequenties van de klacht en door goed te luisteren naar het hele verhaal van de patiënt,7 is een goede uitleg vaak wel mogelijk.

Angst voor negatieve reacties

Hoewel veel huisartsen voordelen zien in het stimuleren van hun patiënten om te stoppen met het gebruiken van benzodiazepines, zien velen er tegenop extra zorg te moeten leveren aan stoppers. Ze zien op tegen de moeilijkheden die je kunt verwachten bij het overtuigen van patiënten die deze medicijnen al jaren gebruikten. In een onderzoek uit 2004 gaven artsen aan dat ze een toename van angst en slapeloosheid verwachtten, en mogelijk een terugkeer van een gemaskeerde depressie.8 Enkele huisartsen zagen op tegen de reactie van patiënten omdat ze jarenlang deze medicatie hadden voorgeschreven, terwijl dat nu schadelijk of slecht zou zijn.8 Kwalitatief onderzoek naar de meningen van professionals over stoppen met pijnstilling liet zien dat zij beducht waren voor negatieve gevolgen voor de therapeutische relatie, omdat patiënten gefrustreerd, kwaad of angstig werden bij gesprekken over stoppen of minderen.9

Bij het afbouwen of stopzetten van medicatie gaat het erom of de patiënt en de behandelaar dit wíllen. Er lijkt vaak een stilzwijgende overeenkomst te bestaan waarin niemand het probleem aan de orde stelt. De arts doet dit niet omdat hij of zij denkt dat het de verantwoordelijkheid van de patiënt is, terwijl de patiënt verwacht dat de arts het initiatief neemt.10,11 Zo hebben huisartsen het gevoel tegen de stroom in te moeten zwemmen, tegen de vele verwachtingen van patiënten in, tegen de onzekerheid in die gepaard gaat met stoppen, en tegen de angst in voor schade voor de patiënt en schade voor de arts-patiëntrelatie.12

Kwetsbaarheid

De persoonlijkheid van de arts is eveneens van invloed op de neiging om door te gaan of te stoppen. Hoe kijkt zij of hij aan tegen de reactie van de patiënt, diens teleurstelling, boosheid, of verdriet dat iets wat deze graag wil, niet meer mogelijk is? Kan de arts het verdragen niet meer aardig gevonden te worden, mogelijk tegen een klacht of juridische procedure aan te lopen, het vertrouwen op het spel te zetten, een goede relatie te beschadigen en wellicht een agressieve reactie te krijgen? Gezien de toename van agressieve uitingen in de gezondheidszorg in de laatste decennia is deze angst niet geheel onterecht.

Wie weleens heeft meegemaakt dat een patiënt op agressieve wijze zijn beklag komt doen over een aanpak van de arts waar hij het niet mee eens was, weet hoe je daar soms jarenlang nog emotionele schade van kunt ondervinden. Voor de arts zelf kan het pijnlijk zijn een streven los te laten, en de teleurstelling te verwerken dat iets niet lukt waar je eerder wel in geloofde. Het vereist moed om te erkennen dat wat je eerder hebt bepleit, niet werkte. Het getuigt ook van wijsheid om ervoor te kiezen te stoppen met een proces dat niet effectief blijkt te zijn. Naast teleurstelling kan misschien ook een zweem van ijdelheid meespelen. Is het gezichtsverlies en een bewijs van falen om te moeten erkennen dat een doelstelling niet wordt behaald?

Beginnen met stoppen

Ook organisatorische factoren kunnen een belemmering vormen om te stoppen met medicatie. Het gaat daarbij vooral om een gebrek aan mogelijkheden in tijd en continuïteit.4 Discontinuïteit in de arts-patiëntrelatie of tussen verschillende behandelaars kan tot gevolg hebben dat de patiënt tegenstrijdig adviezen krijgt, dat onduidelijk is welke arts uiteindelijk verantwoordelijk is en dat niemand de mogelijkheid tot stoppen ter sprake brengt.

Naast organisatorische aspecten is kennis over de patiënt en over de technische kant van het stoppen behulpzaam om patiënten te begeleiden bij het stoppen. Specifiek gaat het om kennis over de gevolgen van het stopzetten van een behandeling, inzicht in de argumenten vanuit de medische optiek en van de patiënt, en overzicht over de medische consequenties. Deze bieden de arts een basis om voortvarend te handelen en daarover in gesprek te gaan met de patiënt.13 Vaak zijn er echter duidelijke grenzen aan wat er voor de individuele patiënt medisch gezien bekend is of redelijk betrouwbaar te voorspellen is. Dat perspectief leeft vaak meer bij de arts dan bij de patiënt en kan een drempel zijn om het stoppen ter sprake te brengen, terwijl de patiënt juist verwacht dat de arts dat wél doet.

Het streven is om samen te beslissen, en samen met de patiënt te wikken en te wegen welke aanpak de juiste is. Daarbij stemt de arts de besluitvorming af op de persoonlijke wensen, doelen en mogelijkheden van de patiënt.13 Als de arts een moment kiest om stoppen ter sprake te brengen, dient hij of zij rekening te houden met de situatie van de patiënt; een stoppoging heeft vooral kans van slagen als de patiënt in een zo evenwichtig mogelijke situatie is. Een langer bestaande, goede relatie tussen arts en patiënt maakt de kans van slagen groter. Die kans van slagen wordt ook groter als er medische redenen zijn om te stoppen, zoals onacceptabele bijwerkingen.14

Een belangrijke voorwaarde is ook het regelmatig samen evalueren hoe het gaat en hoe effectief het afbouwen is. Een onderzoek onder huisartsen naar het stopzetten van statines liet zien dat geregelde evaluatiemomenten het makkelijker maken de afbouw te bespreken.15 Voor patiënten is het van belang de betrokkenheid van de arts te voelen. Het vereist de routine en bereidheid van de arts om het handelen ter discussie te stellen en zich open te stellen voor inbreng van de patiënt. Dat kost tijd en energie, en een houding van voortdurende openheid over mogelijkheden, beperkingen, keuzes en voor- en nadelen. Dat is niet gemakkelijk wanneer bij herhaling dezelfde vragen opdoemen en het spreekuur volloopt. Afbouw en stoppen van medicatie kost veel tijd, terwijl de zichtbare winst beperkt is.

Tot slot

In tegenstelling tot de situatie in de vorige eeuw moeten artsen vandaag de dag veel vaker overwegen of eenmaal ingezette behandelingen wel gecontinueerd moeten worden. We hebben in dit artikel vanuit het perspectief van de huisarts een overzicht willen geven van de factoren die een rol spelen bij de afbouw of het staken van medicatie. Het valt op dat er op dit gebied nog weinig goed empirisch onderzoek is.

Bij artsen zijn zowel faciliterende als belemmerende factoren te herkennen, in de bredere context van patiënt tot zorgcultuur. Het erkennen en willen aanpakken van die factoren is een belangrijke voorwaarde om winst te boeken op dit gebied. Het ontbreekt ons echter aan kennis over hoe deze factoren in de opleiding en de praktijk ingezet kunnen worden om stop-gesprekken effectief te maken. Toch moeten we in de huidige zorgpraktijk regelmatig vragen blijven stellen over de afbouw en het staken van interventies die weinig of geen meerwaarde hebben, en deze in interdisciplinaire samenwerking zo goed mogelijk beantwoorden.