Aanbevelingen na 13 jaar follow-up in de Europese gerandomiseerde studie

Vroege opsporing van prostaatkanker

Opinie
Fritz H. Schröder
Monique J. Roobol
Chris H. Bangma
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8677
Abstract
Download PDF

artikel

Prostaatkanker was in 2012 in Nederland de frequentst voorkomende kankersoort bij mannen. 11.158 mannen hadden deze ziekte en 2.566 van hen overleden eraan. Resultaten van de ‘Europese gerandomiseerde studie naar de waarde van de vroegdetectie van prostaatkanker’ (ERSPC) bevestigden recent een statistisch significante vermindering van de prostaatkankersterfte door het gebruik van de PSA-bepaling als opsporingstest.1 Nederlandse mannen en professionals worstelen met het probleem hoe ze hiermee om moeten gaan. Berichtgeving van het NHG over de laatst gepubliceerde richtlijn uit 2013 gebruikt de subkop: ‘Actief screenen van mannen zonder klachten ontraden’ en adviseert gezamenlijke besluitvorming (‘shared decision making’), dat wil zeggen: de toepassing van vroege detectie bij geïnformeerde mannen die er om vragen nadat evenwichtige informatie is verstrekt.2,3 Dit komt nog steeds overeen met de meest recente resultaten van de ERSPC zoals gepubliceerd in de Lancet en met de aanbevelingen van de auteurs, zoals blijkt uit de volgende samenvatting van de gegevens van deze studie.1

De ERSPC, 13 jaar follow-up

In 1994 werd in Rotterdam en Antwerpen het initiatief voor het organiseren van de ERSPC genomen. Al snel bleek echter dat het aantal potentiële deelnemers uit Nederland en België dat nodig was om een effect op prostaatkanker specifieke sterfte aan te tonen te klein was, zodat zich in de periode 1994-1998 nog 6 andere landen aansloten. De deelnemende centra waren geblindeerd met betrekking tot de prostaatkankermortaliteit tot het moment dat er een significant verschil optrad; dit gebeurde in 2009 en 2012.4,6

In 2009 werden de eerste resultaten gepubliceerd.4 In 2013 volgde de publicatie van alleen de Nederlandse resultaten van het cohort in Rotterdam.5 Eind 2014 werden de resultaten van de ERSPC na een mediane follow-upperiode van 13 jaar gepubliceerd.1 Hieruit kwam naar voren dat het relatieve verschil in de prostaatkankermortaliteit tussen de interventie- en controlearm 21% bedraagt ten gunste van de interventie-arm (27% voor daadwerkelijk gescreende mannen), wat vergelijkbaar is met het in 2012 gerapporteerde relatieve verschil van 22%.6 De absolute reductie van de sterfte aan prostaatkanker onder mannen van 55-69 jaar oud blijkt echter te zijn toegenomen: van 0,9 naar 1,28 minder overlijdens per 1000 gescreende mannen. Gebaseerd hierop werd berekend dat er 781 mannen onderzocht of 27 behandeld moeten worden om 1 overlijden aan prostaatkanker te voorkomen. Dit zijn belangrijke dalingen ten opzichte van de vergelijkbare 1410 en 48 beschreven in 2009.4 De totale mortaliteit, die voor geen enkele reeds op de algemene bevolking toegepaste vorm van kankerscreening als eindpunt wordt beschouwd, is niet-significant verschillend. De frequentie van ‘overdiagnose’ (het diagnosticeren van niet-levensbedreigende kankersoorten) wordt geschat op 40% en blijft derhalve, naast onnodig herhaald testen (biopteren), het belangrijkste nadeel van PSA-gedreven prostaatkankerscreening.1

Wat betekent dit voor de Nederlandse mannen?

De Nederlandse data tonen een statistisch significante reductie van de sterfte aan prostaatkanker van 33%. Na correctie van de effecten van niet-participatie, ondanks randomisatie voor screening, en van PSA-gebruik in de controlegroep (contaminatie) wordt zelfs een relatieve mortaliteitsreductie van 51% gevonden.7 Dit zijn effecten die niet zomaar genegeerd kunnen worden, mocht een bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker ooit ter discussie komen. Hetzelfde geldt dan uiteraard ook voor de aanzienlijke overdiagnose. Het is dan ook van groot belang dat verder onderzoek naar de reductie van het aantal onnodige uitgevoerde diagnostische interventies en naar overdiagnose wordt voortgezet.

En nu er geen bevolkingsonderzoek is…

Het moge duidelijk zijn dat de screeningsstrategie zoals gebruikt binnen de ERSPC niet geschikt is om te worden toegepast in een landelijk bevolkingsonderzoek. Dit is dan ook nooit gesuggereerd door de ERSPC-groep. Wat deze data echter wel heel duidelijk aantonen, is dat er wel degelijk mannen zijn die baat kunnen hebben bij een vroege detectie van hun prostaatkanker, en juist die mannen moeten worden geïdentificeerd. Een kosten-batenanalyse op basis van ERSPC-data is net gepubliceerd en toont aan dat 2 tot 3 screeningmomenten in de leeftijd 55-59 jaar een optimale balans geeft tussen reductie van prostaatkankersterfte en overdiagnose.8

Nieuwe ontwikkelingen van biomarkers en nieuwe prognostische factoren, of een combinatie daarvan, binnen de zogenaamde ‘omics’-studies, en beeldvorming technieken, zoals de multiparametrische MRI, zullen verder onderzocht moeten worden. Momenteel is er al ruim voldoende bewijs dat een risicostratificatie op basis van andere relevante gegevens naast de PSA-test, bijvoorbeeld de uitkomst van een rectaal toucher, onnodig testen en overdiagnose terug kan dringen.

Prostaatwijzer Een eerste stap is gemaakt met het maken van de risicowijzer, gebaseerd op de Nederlandse ERSPC-data. Dit is een hulpmiddel bij het identificeren van die mannen die een reëel risico hebben op het lijden en sterven aan prostaatkanker en is nu onderdeel van de NHG-richtlijn ‘Prostaatcarcinoom’. De prostaatwijzer is toegankelijk via de website www.prostaatwijzer.nl. Sinds kort is de wijzer ook als mobiele applicatie beschikbaar. Implementatie van dit hulpmiddel in de klinische praktijk is nodig om de gevolgen van het verkeerd gebruik van de PSA-test te doen verminderen.

Conclusie

Deze wetenschappelijke ontwikkelingen en hun praktische toepassingen hebben alle het doel om vroege opsporing van prostaatkanker te optimaliseren. Tijdig identificeren van levensbedreigend prostaatkanker of andersom, een betrouwbare geruststelling kunnen geven dat deze ziekte geen bedreiging zal vormen gedurende het leven, zijn immers van onschatbare waarde.

Literatuur
  1. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European randomised study of screening for prostate cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet. 2014;384:2027-35. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60525-0

  2. NHG. Herziene standaard ‘Mictieklachten en prostaatcarcinoom’. NHG nieuwsberichten 6 maart 2013.

  3. NHG-standaard ‘Mictieklachten bij mannen’. Utrecht: NHG; 2013.

  4. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al; ERSPC Investigators. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009;360:1320-8. doi:10.1056/NEJMoa0810084. Medline

  5. Roobol MJ, Kranse R, Bangma CH, et al; ERSPC Rotterdam Study Group. Screening for prostate cancer: results of the Rotterdam section of the European randomized study of screening for prostate cancer. Eur Urol. 2013;64:530-9. doi:10.1016/j.eururo.2013.05.030. Medline

  6. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al; ERSPC Investigators. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med. 2012;366:981-90. doi:10.1056/NEJMoa1113135. Medline

  7. Bokhorst LP, Bangma CH, van Leenders GJ, et al. Prostate-specific antigen-based prostate cancer screening: reduction of prostate cancer mortality after correction for nonattendance and contamination in the Rotterdam section of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol. 2014;65:329-36. doi:10.1016/j.eururo.2013.08.005. Medline

  8. Heijnsdijk EA, de Carvalho TM, Auvinen A, et al. Cost-effectiveness of prostate cancer screening: a simulation study based on ERSPC data. J Natl Cancer Inst. 2015;107:366. doi:10.1093/jnci/dju366. Medline

Auteursinformatie

Erasmus MC, afd. Urologie, Rotterdam.

Prof.dr. F.H. Schröder en prof.dr. C.H. Bangma, urologen; dr. M. Roobol, epidemioloog.

Contact prof.dr. F.H. Schröder (f.schroder@erasmusmc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Fritz H. Schröder ICMJE-formulier
Monique J. Roobol ICMJE-formulier
Chris H. Bangma ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

Hendrik Jan
Hulsebosch

Met verbazing las ik het artikel 'Vroege opsporing van prostaatkanker', waarin met zachte hand toch weer de PSA als screeningstest wordt gesuggereerd. En dat slechts onderbouwd met eigenlijk alleen maar artikelen van de auteurs zelf.

Ik vraag me af of zij, en ook de redactie van het NTvG, het boek 'The Great Prostate Hoax' van Richard Ablin en Ronald Piana, Palgrave Macmillan, ISBN 978-1-137-27874-6, hebben gelezen.

Als toelichting de recensie van mijn hand in Medisch Contact van 28 augustus 2014:

Tegen de PSA-test

The Great Protate Hoax is bedoeld als knuppel in het hoederhok van het gebruik in de VS van de PSA-test als screeningstest voor de detectie van prostaatkanker. Bijzonderheid: de auteur is degene die het Prostate Specific Antigen in 1970 ontdekte, Richard J.Ablin, nu hoogleraar pathologie aan de Universiteit van Arizona. Vervolgens heeft hij jaren gevochten tegen het misbruik van PSA voor het screenen op prostaatkanker. Mede op aandringen van zijn zoon heeft hij dit alles vastgelegd in dit boek. De subtitel van het boek luidt: How Big Medicine Hijacked the PSA Test and Caused a Public Health Disaster. De opdracht vóór in het boek: For the countless millions of men and their families who have suffered needlessly because of the misuse of the PSA Test. Titel, subtitel en opdracht geven inhoud en sfeer van het boek aardig weer. Het boek leest als een thriller, mede doordat professionele tekstschrijver Ronal Piana werd ingehuurd. Maar het is ook wetenschappelijk verantwoord. Op 229 pagina's tekst volgen 19 pagina's met referenties. Te lezen valt hoe de farmaceutische industrie en een groep urologen de PSA-test uit geldelijk gewin weten te propageren als screeningstest op prostaatkanker en hoe de FDA wordt gemanipuleerd om de test voor dit doel goed te keuren; niets is evidencebased. Met als resultaat dat veel mannen ten onrechte een prostaatbehandeling ondergaan, want prostaatkanker komt veel voor maar is relatief zelden de uiteindelijke doodsoorzaak. Het gevolg: een sterke reductie van hun kwaliteit van leven door complicaties als incontinentie en impotentie.

Het boek geeft een verontrustende inkijk in het medisch-farmaceutisch complex. HJH

Het leek mij belangrijk het bovenstaande onder de aandacht te brengen. Hopelijk draagt het bij tot een goede discussie.

Prostaatkanker is een belangrijk gezondheidsprobleem, en een kwalitatief perfecte vroege detectie/detectietest zou ideaal zijn. 

H.J.Hulsebosch