Voorspellende factoren van functionele beperkingen na ernstig letsel^*

Inleiding

Wereldwijd is trauma doodsoorzaak nummer één bij personen onder de 45 jaar.1 Ernstige ongevallen, gedefinieerd als een ‘Injury severity score’ (ISS) van 16 of hoger,2 hebben een grote maatschappelijke en persoonlijke impact, mede omdat de patiënten overwegend adolescenten en jongvolwassenen zijn. Naast sterfte zijn ook functionele beperkingen belangrijke gevolgen van trauma.3-5

Er zijn veel meetinstrumenten om de gezondheidsgerelateerde beperkingen ten gevolge van ongevalletsels te meten, maar hierin ontbreekt uniformiteit.6 In 2007 werd een richtlijn gepubliceerd voor het meten van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven na een ongeval,7 waarin werd geadviseerd gebruik te maken van de ‘EuroQol-5D’ (EQ-5D) en de ‘Health Utilities Index 3’ (HUI3). De HUI (HUI2 and HUI3) en de EQ-5D zijn generieke meetinstrumenten die beogen het gehele spectrum van ziekte en functionele beperkingen te bestrijken, waardoor verschillende letseltypen kunnen worden vergeleken. Tot dusverre zijn er nog geen studies beschreven die gebruik maakten van zowel de EQ-5D als de HUI bij patiënten die een ernstig ongeval hebben gehad.

Het doel van onze studie was het bepalen van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van traumapatiënten 1 jaar na het ongeval. Daarnaast onderzochten wij de invloed van sociodemografische, fysieke en letselgerelateerde factoren en het type prehospitale zorg (ambulance, traumahelikopter) op de kwaliteit van leven op de lange termijn.

Patiënten en methoden

Studieopzet en populatie

In deze prospectieve cohortstudie werden alle ernstig gewonde traumapatiënten (ISS ≥ 16) van 15 jaar of ouder geïncludeerd die in de periode januari 2004-juli 2006 op de Spoedeisende Hulp (SEH) van het Erasmus MC in Rotterdam kwamen.8 Patiënten die overleden op de ongevallocatie of binnen 30 dagen na opname in het ziekenhuis werden geëxcludeerd. Voor deze studie werd een traumadatabase opgezet met dezelfde variabelen als de ‘Major trauma outcome study’ (MTOS),9 waaronder leeftijd, Glasgow-comascore,10 ‘Revised trauma score’ (RTS),11 letselmechanisme en letselkarakteristieken. De geïncludeerde patiënten ontvingen 1 jaar na het ongeval per post een vragenlijst over hun kwaliteit van leven.

Uitkomstmaten

Met de EQ-5D en HUI werd de kwaliteit van leven gemeten. De EQ-5D en de HUI vullen elkaar aan in domeinen van gezondheid zoals gedefinieerd in de ‘International classification of disabilities, functioning and health’ (ICF) van de WHO.12

De EQ-5D bestaat uit 5 dimensies: mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn/ongemak en angst/depressie.13 De EQ-5D wordt weergegeven als somscore, variërend van 1 voor perfecte gezondheid tot 0 voor dood.14 De EQ-5D is geschikt voor gebruik in een heterogene traumapopulatie en heeft voldoende onderscheidend vermogen voor verschillende letsels.15 Het tweede deel van de EQ-5D is een verticale visuele analoge schaal (VAS). De bovenkant (100 punten) was gemarkeerd als ‘best mogelijke gezondheidstoestand’ en de onderkant (0 punten) als ‘slechtst mogelijke gezondheidstoestand’.13

De HUI bestaat uit 15 vragen, uitgesplitst naar de HUI2 (7 gezondheidsdomeinen) en de HUI3 (8 gezondheidsdomeinen).16,17 Van de HUI2 en HUI3 worden zowel per domein als over het totaal somscores berekend.18

Determinanten

Potentiële determinanten voor het dagelijks functioneren als uitkomstmaat werden geselecteerd op basis van de literatuur.19-21 Deze determinanten werden onderverdeeld in sociodemografische (leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, samenstelling huishouden en comorbiditeit), letselgerelateerde (ISS, RTS, anatomische locatie van het letsel) en ontvangen zorg (ambulance of helikopter-Mobiel Medisch Team (heli-MMT)).

In de prehospitale traumazorg, de eerste schakel in de complexe traumazorgketen, zijn sinds 1995 heli-MMT’s geïntroduceerd. De additionele waarde van heli-MMT’s is de aanwezigheid van een arts die medisch-specialistische zorg kan bieden op de ongevalplaats, complementair aan de ambulanceverpleegkundige. Van alle ernstig gewonde traumapatiënten die in dit onderzoek zijn geïncludeerd is geregistreerd welk type prehospitale zorg was verleend: uitsluitend ambulancezorg of gecombineerde ambulance-heli-MMT-zorg.

Statistische analyse

Een non-response analyse werd uitgevoerd met behulp van multivariate logistische regressie.8 Van de sociodemografische en letselgerelateerde karakteristieken werd getoetst of ze gerelateerd waren aan kwaliteit van leven. Hiertoe werden univariate en multivariate logistische regressieanalyses uitgevoerd.8

Resultaten

Gedurende de 30 maanden van de studie werden 524 polytraumapatiënten ouder dan 14 jaar op de SEH opgenomen. Hiervan overleden er 162 (31%) binnen 30 dagen na opname in het ziekenhuis. De 362 overlevenden werden in deze prospectieve studie geïncludeerd. 246 patiënten retourneerden 12 maanden na het trauma een vragenlijst (respons 68%; tabel 1). Van de overige patiënten was van 107 het adres onbekend; 1 patiënt had onvoldoende begrip van de Nederlandse en Engelse taal en 8 patiënten waren niet bereid deel te nemen.

Patiëntkarakteristieken

In de studiepopulatie was 66% man (n = 162) en bedroeg de mediane leeftijd 40 jaar. De mediane ISS bedroeg 22, en vrijwel alle patiënten (97%) hadden een stomp trauma gehad. De mediane leeftijd was 36 jaar voor de mannelijke overlevenden en 44 jaar voor de vrouwelijke; bij beide geslachten was de mediane ISS 22. Het traumamechanisme, de vitale parameters, de letselernst en het type prehospitale zorg waren vergelijkbaar bij mannen en vrouwen.

Kwaliteit van leven, 1 jaar na trauma

De mediane EQ-5D-somscore in de totale studiepopulatie was 1 jaar na het trauma 0,73 en lag daarmee ver onder de Nederlandse populatienorm, die 0,88 bedraagt (tabel 2).22 De mediane EQvas-score voor de totale populatie was 70 punten. De mediane HUI2- en HUI3-somscores van de totale populatie bedroegen 0,81 respectievelijk 0,65. Vrouwen en patiënten met comorbiditeit ten tijde van het trauma rapporteerden een slechtere gezondheidstoestand na 1 jaar. Dit verschil was statistisch significant voor de EQ-5D, HUI2 en EQvas.

Voor de andere determinanten was het verband met de uitkomsten van de vragenlijsten minder consistent. Patiënten met een hogere leeftijd (≥ 55 jaar) hadden een significant lagere HUI3- en EQvas-score. Samenwonen was daarentegen gerelateerd aan een betere kwaliteit van leven (hogere EQ-5D- en EQvas-score). Er was een verband tussen een hogere ISS-score (≥ 25) en een lagere HUI3-score, maar het viel op dat met de HUI2 en EQ-5D geen significante verschillen tussen subgroepen werden gemeten. Het type prehospitale zorg had geen aantoonbaar effect op de kwaliteit van leven; voor deze determinant waren de EQ-5D-, HUI2- en HUI3-scores vergelijkbaar, ongeacht of patiënten zorg ontvingen van een ambulanceverpleegkundige of een heli-MMT.

Een jaar na het ongeval rapporteerde 60% van de traumapatiënten dat zij nog last van 2 of meer fysieke en/of psychologische beperkingen hadden; 22% ondervond geen enkele beperking meer op de EQ-5D-domeinen. De prevalentie van beperkingen was hoog voor alle gezondheidsdomeinen van de EQ-5D en de HUI. Meer dan de helft van de respondenten ondervond een jaar na het ongeval nog pijn en problemen met hun dagelijkse activiteiten, cognitie en emotie. Bij alle domeinen van de EQ-5D was de prevalentie van de beperkingen hoger voor patiënten met comorbiditeit. Voor de HUI3 werden vergelijkbare verschillen gevonden voor de domeinen visueel vermogen, gehoor, lopen, emotie, cognitie en pijn.

Factoren met invloed op posttraumatische problemen

Multivariate analyse liet zien dat posttraumatische problemen met betrekking tot angst en depressie significant beïnvloed werden door sociodemografische factoren en comorbiditeit (tabel 3). Vrouwelijk geslacht, een hoger opleidingsniveau en een huishouden bestaande uit meerdere personen gingen vaker gepaard met angst en depressie 1 jaar na het trauma. Vrouwen hadden ook meer risico op pijnklachten en fysieke ongemakken.

Comorbiditeit was een onafhankelijke voorspeller voor meer mobiliteitsproblemen (oddsratio (OR): 2), beperkingen in dagelijkse activiteiten (OR: 2,5), pijn en ongemak (OR: 5) en angst en depressieproblemen (OR: 3).

Patiënten met een ISS ≥ 25 waren gevoeliger voor problemen met mobiliteit, zelfzorg en dagelijkse activiteiten. Patiënten met letsel in de borststreek hadden minder problemen op een aantal domeinen dan patiënten met letsel in andere anatomische regio’s. Dit verband was alleen voor zelfzorg statistisch significant. Zoals verwacht waren ernstige letsels aan de extremiteiten een statistisch significante voorspeller van mobiliteitsbeperking.

Met de HUI-scores in plaats van de EQ-5D-scores als afhankelijke uitkomstvariabele verkregen we vergelijkbare resultaten (data niet weergeven). Ook in deze analyse was comorbiditeit een significant onafhankelijke voorspeller van beperkingen in de HUI-domeinen lopen (OR: 3), emotie (OR: 2), cognitie (OR: 3) en pijn (OR: 2,5). Net als bij de EQ-5D hadden vrouwen volgens de HUI-scores een grotere kans op pijnklachten (OR: 2,5). Patiënten met een hogere ISS (≥ 25) hadden meer kans op problemen met lopen (OR: 2,6) en vingervaardigheid (OR 2,9). Ernstige extremiteitletsels waren een onafhankelijke voorspeller van verminderde vingervaardigheid (OR: 4,1).

Geen van de domeinen van de HUI en de EQ-5D werd significant beïnvloed door het type prehospitale zorg. Bij de vergelijking van gecombineerde ambulance- en heli-MMT-zorg met alleen ambulancezorg varieerde de OR van 0,6 (95%-BI: 0,2-1,3) voor het domein zelfzorg tot 1,8 (95%-BI: 0,9-3,6) voor het domein angst en depressie.

Beschouwing

Het dagelijks functioneren en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van overlevenden van een ernstig trauma waren 1 jaar na het ongeval nog zeer beperkt. De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, gemeten met de generieke instrumenten EQ-5D en HUI, bleef ver onder het gemiddelde van de algemene bevolking. Een groot deel van deze groep ernstig gewonde traumapatiënten rapporteerde beperkingen, waarbij het merendeel van hen 1 jaar na het ongeval nog steeds last had van pijn (62-68%), angst of depressie (41%) of van specifieke problemen met mobiliteit (44%), dagelijkse activiteiten (53%), emotie (65%) en cognitie (55%). Met name vrouwen en mensen met comorbiditeit hadden een grotere kans op langdurige beperkingen.

Prehospitale traumazorg is in 1995 in Nederland naar een hoger niveau gebracht door het invoeren van helikopter-MMT’s waar artsen deel van uitmaken. In deze studie vonden wij geen effect van deze verandering in de traumazorgketen op de kwaliteit van leven van patiënten 1 jaar na een ernstig ongeval. Dit houdt in dat behandeling door helikopter-MMT’s niet leidt tot een verschuiving van sterfte naar letselgerelateerde morbiditeit en handicaps, noch tot een betere kwaliteit van leven op lange termijn. Dit resultaat is in overeenstemming met die van de weinige andere studies over dit onderwerp.

Bij ernstig gewonde patiënten in de regio Amsterdam vonden Oppe en collega’s vergelijkbare EQ-5D-somscores van 0,67 en 0,71, respectievelijk 9 en 15 maanden na het ongeval.24 Over het algemeen vonden zij dat de kwaliteit van leven lager was voor patiënten die assistentie van een heli-MMT hadden gehad dan voor de patiënten die alleen ambulanceassistentie hadden gekregen. Na correctie voor de ernst van het letsel echter, vonden zij evenmin verschillen in kwaliteit van leven. Vergelijkbare resultaten werden gevonden in het Verenigd Koninkrijk, waar meer of minder geavanceerde prehospitale traumazorg niet leidde tot een verschil in gezondheidstoestand 6 maanden na het ongeval.25

Onze bevindingen zijn gebaseerd op een prospectieve cohortstudie van ernstig gewonde overlevenden in een Nederlandse traumaregio. In de studie is de internationaal aanvaarde ongevaldefinitie voor ernstig trauma gehanteerd, namelijk ISS > 15.2 Zoals aanbevolen in internationale richtlijnen,7 werd gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven gemeten met de EQ-5D en HUI, waarmee alle gezondheidsdimensies van de ICF die relevant zijn voor patiënten met een ernstig trauma worden gedekt.

In eerdere studies werd aangetoond dat de EQ-5D gevoelig is voor veranderingen in langetermijngevolgen van ernstig trauma.4,26 De EQ-5D geeft echter geen informatie over behendigheid en cognitie, wat in deze studie werd ondervangen door toevoeging van de HUI. De consistentie in de uitkomsten van de EQ-5D en de HUI ondersteunt de validiteit van onze onderzoeksresultaten. De prevalentie van pijn, bijvoorbeeld, was relatief hoog op zowel de EQ-5D (62%) als de HUI (68%). Aangezien gevalideerde instrumenten werden gebruikt, mag worden aangenomen dat de hoge percentages gezondheidsgerelateerde beperkingen die wij vonden een goede afspiegeling vormen van de gezondheidssituatie van ernstig gewonde traumapatiënten 1 jaar na een ongeval.

Herstel na een ernstig ongeval werd met name beïnvloed door persoonlijke factoren, zoals blijkt uit de aanzienlijke en consistente negatieve effecten van vrouwelijk geslacht en comorbiditeit op de kwaliteit van leven. Dit is in overeenstemming met eerdere onderzoeken, waarin comorbiditeit en het vrouwelijk geslacht belangrijke onafhankelijke voorspellers waren van slechtere gezondheidsuitkomsten na ernstig trauma.4,15,21,26-31 Vles en collega’s suggereren dat het minder goed functioneren van vrouwen na een ernstig ongeval te maken zou kunnen hebben met fysiologische, psychologische en sociale verschillen tussen mannen en vrouwen.4 Uit onze studie kwam naar voren dat de verminderde kwaliteit van leven van vrouwen vooral verband houdt met de problemen die zij rapporteren op de psychologische dimensies.

Meer inspanningen zijn nodig om de kwaliteit van leven van patiënten na ernstig trauma te verbeteren. De percentages gerapporteerde beperkingen na een ernstig ongeval zijn hoog en geavanceerde preklinische traumazorg alleen blijkt niet genoeg te zijn om meer aanvaardbare resultaten te bereiken.

Conclusie

Het dagelijks functioneren en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van overlevenden van een ernstig trauma zijn 1 jaar na het ongeval nog zeer beperkt. Het herstelproces wordt niet aantoonbaar beïnvloed door het niveau van de geleverde prehospitale traumazorg. Persoonlijke factoren, zoals het vrouwelijk geslacht en comorbiditeit, beïnvloeden het herstelproces na ernstig letsel wel.

Leerpunten

• Ernstige ongevallen hebben grote maatschappelijke en persoonlijke consequenties.

• De gemiddelde populatie ernstig gewonde patiënten betreft mensen van 25-55 jaar.

• Een jaar na een ernstig ongeval zijn het dagelijks functioneren en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven nog zeer beperkt.

• Persoonlijke factoren, zoals het vrouwelijk geslacht en comorbiditeit, houden verband met slechtere uitkomsten na een ernstig ongeval.