Nederlandse militaire oorlogsslachtoffers uit Afghanistan

Inleiding

Wereldwijd is het aantal terreuraanslagen tussen 1999 en 2006 verviervoudigd. Dit heeft geleid tot een verachtvoudiging van het aantal burger- en militaire slachtoffers in deze periode.1 Uit onderzoek is gebleken dat 78% van de letsels, opgelopen tijdens militaire operaties in Irak en Afghanistan, het gevolg zijn van explosieven. De helft van deze letsels werd veroorzaakt door ‘improvised explosive device’ (IED). Dit is opmerkelijk hoger dan in eerdere conflicten.2 Dit zijn met lokale middelen gefabriceerde explosieven die gevuld kunnen zijn met spijkers of fecaliën. Grootschalige inzet van IED’s is een ontwikkeling van het afgelopen decennium.3

Explosieven, waaronder IED’s, veroorzaken drukgolf(‘blast’)-letsel. Een explosie in het algemeen kan door de schokgolf en rondvliegend materiaal uitgebreid letsel tot gevolg hebben. Daarnaast kunnen slachtoffers worden gelanceerd en verbrandingen en contaminatie oplopen. De complexiteit van de letsels maakt dat langdurige begeleiding nodig kan zijn.1,4

In de periode 2006-2010 heeft de Divisie Defensie Gezondheidszorg Organisatie 144 militairen behandeld die in het kader van de Nederlandse bijdrage aan de missie ‘Task Force Uruzgan’ (TFU) uitgezonden werden en die door krijgshandelingen gewond raakten. Onder letsel door krijgshandelingen wordt verstaan: ‘letsel veroorzaakt door aanslagen en vuurgevechten tijdens missies’. Voor de start van de missie TFU bestond er weinig ervaring met drukgolf-letsel met de bijkomende benodigde zorg en langetermijngevolgen.5

Gezien de langdurige zorgvraag van deze militaire slachtoffers en met het oog op toekomstige missies, is het van belang de opgedane kennis rondom dit type letsel te bundelen. In deze studie wordt de letselverdeling beschreven en wordt ingegaan op de gevolgen van de letsels op activiteiten- en participatieniveau. Tevens wordt bekeken wat prognostische factoren zijn voor kwaliteit van leven voor deze specifieke groep Nederlandse militaire oorlogsslachtoffers.

Patiënten en Methoden

Populatie

De onderzoekspopulatie bestond uit Nederlandse militaire oorlogsslachtoffers bij wie een indicatie tot medisch-specialistische revalidatie bestond en die in het Militair Revalidatie Centrum in Aardenburg revalideerden. Uitgesloten werden militairen die ten tijde van de start van het onderzoek klinisch behandeld werden of een diagnostisch revalidatietraject ondergingen.

Wij raadpleegden de database van het Militair Revalidatie Centrum (MRC), waarin de oorlogsslachtoffers uit Afghanistan bij binnenkomst werden geregistreerd. Door deze database te vergelijken met de databases van het Centraal Militair Hospitaal en de afdeling Traumatologie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU), controleerden we op gemiste casussen.

Meetinstrumenten

Aard en ernst van de letsels De aard en ernst van de letsels werden bepaald aan de hand van de ‘Abbreviated injury scale’ (AIS) en de ‘Injury severity score’ (ISS), vastgelegd bij binnenkomst in het UMCU. De AIS is een gestandaardiseerd, anatomisch scoresysteem waarmee letsels op een schaal van 1-6 per lichaamsregio naar ernst worden gescoord; 1 is ‘licht letsel’, 5 is ‘kritiek letsel’ en 6 is ‘niet met het leven verenigbaar letsel’. De ISS wordt berekend uit de AIS als volgt; per lichaamsregio wordt de hoogste AIS-score geïdentificeerd. Van de 3 lichaamsregio’s met de hoogste AIS-scores worden deze hoogste scores gekwadrateerd en bij elkaar opgeteld. Hierbij geldt een maximumscore van 75.6

Interview Uit het revalidatiedossier werd het ongevalsmechanisme overgenomen. Bij alle militairen namen wij een semigestructureerd interview af. Zo vroegen wij of zij nog onder behandeling waren van een medisch specialist en om welke reden, of zij de krijgsmacht hadden verlaten, of het inkomen was veranderd en of door het ongeval hun carrièreopties waren veranderd.

Activiteiten- en participatieniveau Om het participatieniveau in het dagelijks leven in kaart te brengen, kozen wij voor het afnemen van de verkorte versie van de ‘Assessment of life habits’-vragenlijst (LIFE-H versie 3.0). Deze vragenlijst brengt bij mensen met beperkingen zowel de mate van participatie in dagelijkse activiteiten in kaart, als de sociale rolpatronen.7 Deze 2 domeinen bevatten samen 12 categorieën, onderverdeeld in 68 items. De deelnemer geeft per item de wijze van uitvoering aan en welke ondersteuning nodig is (totaalscore per item 0-9).

Copingstrategieën De ‘Cognitive emotion regulation questionnaire’ (CERQ) is een multidimensionele vragenlijst die is ontwikkeld om vast te kunnen stellen welke copingstrategieën iemand hanteert na het meemaken van negatieve gebeurtenissen. De CERQ meet 9 verschillende copingstrategieën.9 Voor dit onderzoek is de verkorte CERQ gebruikt, die een afgeleide is van de CERQ met 18 items in plaats van 36.10 Per item loopt de score uiteen van 1 ‘(bijna) nooit’ tot en met 5 ‘(bijna) altijd’.

Kwaliteit van leven Om gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) te meten, is gekozen voor de EuroQol-6D(EQ-6D)-vragenlijst. De EuroQol-6D is ontwikkeld uit de EuroQol-5D (EQ-5D) met toevoeging van de dimensie ‘cognitie’.11,12 Uit de EQ-5D werd per individu een gewogen gezondheidsindex (EQ-5D-indexscore) afgeleid met een score van 0-1.13,14 De EQ-6D bestaat uit 2 delen. Het 1e deel meet 6 dimensies; mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn, angst of depressie en cognitie. Per dimensie zijn 3 mogelijke uitkomsten; ‘geen probleem’, ‘enig of matig probleem’ en ‘ernstig probleem’. Wegens het vereiste hoge niveau van lichamelijk functioneren van de militair, en de gevolgen die rolstoelafhankelijkheid heeft op het militair zijn, in combinatie met de beperkte keuzemogelijkheden van de EQ-6D, stelden wij bij de dimensie ‘mobiliteit’ rolstoelafhankelijkheid gelijk aan de optie ‘bedlegerigheid’ in deze vragenlijst. Het 2e deel van de EQ-6D bestaat uit een visueel-analoge schaal (VAS). Deze meet de subjectieve gezondheidstoestand. De schaal loopt uiteen van 0-100 (van ‘slechtst voorstelbare gezondheidstoestand’ tot en met ‘best voorstelbare gezondheidstoestand’).

Mobiliteit Als uitkomstmaat voor de mate van mobiliteit is de ‘Lower extremity functional scale’ (LEFS) afgenomen. Deze documenteert het lichamelijke functioneren van mensen met een musculoskeletale aandoening van de onderste extremiteiten.8 Vanwege de hoge fysieke eisen die aan een militair gesteld worden en het gebrek aan vragenlijsten hierover, is de lijst bij alle geïncludeerde militairen afgenomen. De vragenlijst bestaat uit 20 items met een likertschaal, uiteenlopend van ‘extreem probleem of niet mogelijk’ (0) tot en met ‘geen probleem’ (4).

Statistische analyse

Om te analyseren welke determinanten invloed hadden op de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) gebruikten wij van SPSS versie 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, VS). Correlatie tussen variabelen en de EQ-5D-indexscore werd onderzocht met behulp van de pearson-correlatiecoëfficiënt. Om de onafhankelijke effecten te bepalen van de determinanten werd een meervoudige stapsgewijze regressieanalyse toegepast.

Resultaten

Van de 144 gerepatrieerde oorlogsslachtoffers uit Afghanistan bestond voor 58 van hen een indicatie voor medisch-specialistische revalidatie. Voor het begin van de studie werden 5 militairen geëxcludeerd; 3 vanwege klinische behandeling, en 2 vanwege een diagnostisch revalidatietraject. Van de overgebleven 53 militairen stemden 48 in met deelname aan het onderzoek en gaven schriftelijke toestemming. De gemiddelde leeftijd ten tijde van het ongeval bedroeg 24,5 jaar (spreiding: 18-39). Het onderzoek werd gemiddeld 844 dagen (spreiding: 146-2719) na het ongeval afgenomen.

Aard en ernst van de letsels In totaal hadden de 48 slachtoffers 248 letsels (figuur). De gemiddelde ISS bedroeg 10,0 (uitersten 1-43: SD: 9,8). Van de slachtoffers werden 10 militairen als multitraumapatiënt aangemerkt wegens een ISS ≥ 16. De meeste van de 248 letsels betroffen de extremiteiten, waaronder 104 fracturen. Bij 9 slachtoffers leidde het letsel tot een amputatie van de onderste extremiteit; bij 4 daarvan moest een dubbelzijdige beenamputatie uitgevoerd worden. In totaal waren er 18 wervelfracturen (1 cervicaal, 7 thoracaal en 10 lumbaal) verdeeld over 8 slachtoffers; bij 1 slachtoffer leidde dit tot een complete dwarslaesie ter hoogte van Tiii (met een ‘American spinal injury association (ASIA) impairment scale’ classificatie A). Bij de 16 slachtoffers met hoofdletsels werden in totaal 4 dubbelzijdige trommelvliesperforaties vastgesteld, 2 contusiones cerebri, 2 intracerebrale bloedingen en 18 aangezichtsfracturen.

Interview In tabel 1 worden patiëntkenmerken weergegeven en uitkomsten van het semigestructureerd interview getoond.

Activiteiten- en participatieniveau Op de 12 onderdelen van de LIFE-H 3.0 werd geen enkele keer de maximaalscore van 9,0 bereikt. De gemiddelde waarden op een aantal van de 12 diverse deelgebieden bedroegen: voeding: 8,8, persoonlijk verzorging: 8,7, communicatie: 8,8, wonen: 8,2, mobiliteit: 8,4, zelfredzaamheid in de gemeenschap: 8,7, scholing: 8,1 en recreatie: 7,8.

Copingstrategieën Op de CERQ scoorden de copingstijlen die gerelateerd zijn met depressie en angst gemiddeld het laagst.9,10 Deze copingstijlen waren (tussen haakjes de gemiddelde score met SD): ‘jezelf de schuld geven’ (2,7; 1,1), ‘catastroferen’ (3,5; 1,6) en ‘rumineren’ ( 4,5; 2,1). ‘Positief herinterpreteren’, de copingstijl die samenhangt met ‘minder gerapporteerde symptomen’, scoorde het hoogst (6,79; 2,2).

Kwaliteit van leven De uitkomsten van de EQ-6D zijn weergegeven in tabel 2. De EQ-5D-indexscore was gemiddeld 0,72 (SD: 0,21); ter vergelijking: de normwaarde van de Nederlandse bevolking is 0,88.15 De VAS-score bedroeg gemiddeld 75.

Mobiliteit De gemiddelde score van de LEFS bedroeg 58 (spreiding: 24-80). Hierbij haalden 3 militairen de maximale score van 80; 1 militair met handletsel en 2 militairen met lumbale wervelfracturen.

Statistische analyse De meervoudige stapsgewijze regressieanalyse toonde aan dat 61% van de variantie in HRQoL verklaard kon worden door de mobiliteit (zoals vastgesteld door de LEFS) en werk (kiezen van beroep, werk zoeken, werk behouden), een subcategorie van de LIFE-H 3.0. Mobiliteit verklaart hierbij 51% van de variantie en werk 10%.

Beschouwing

Uit dit onderzoek blijkt dat letsel door krijgshandelingen en de gevolgen hiervan een lange nasleep en grote impact hebben op het dagelijks leven van de militaire oorlogsslachtoffers uit Afghanistan. De gemiddelde EQ-5D indexscore (0,72) en de VAS-score (75) van deze oorlogsslachtoffers zijn vergelijkbaar met de uitkomsten van een studie bij multitraumapatiënten. Die hadden 1 jaar na het ongeval een EQ-5D indexscore van 0,73 en VAS-score van 70.16 Ander onderzoek bij multitraumapatiënten 15 maanden na het trauma laat zien dat de meeste problemen worden ervaren op het gebied van werk en mobiliteit.17

Concluderend lijkt onze groep militaire oorlogsslachtoffers vergelijkbaar met multitraumapatiënten. Op basis van de CERQ kan worden gesteld dat de getroffen militairen een positieve invulling geven aan de verwerking van hun ernstige letsels en de ervaren beperkingen als gevolg ervan.

Kwaliteit van leven Het aandeel van de mate van mobiliteit in de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven is mogelijk te verklaren door het hoge aantal extremiteitsletsels: 54% van het totaal. Dit komt overeen met het percentage extremiteitsletsels van Amerikaanse oorlogsslachtoffers van militaire operaties in Irak en Afghanistan.2 Beide onderzoeken laten per slachtoffer meer dan 2 letsels van de extremiteiten zien. Een militair dient, om zijn functie te kunnen uitoefenen, te beschikken over een optimale functie van de extremiteiten. Redelijkerwijs mag worden aangenomen dat de gezonde militair maximaal scoort op de LEFS. Het aandeel werk op kwaliteit van leven is vermoedelijk te verklaren vanuit het onzekere perspectief ten aanzien van carrière en achteruitgang in inkomen. Het mislopen van toelages was hierin meegenomen bij achteruitgang in inkomen. Voor nagenoeg de hele groep was dit een vaste inkomstenbron. Bijna twee derde van deze groep heeft nog geen eindniveau bereikt, waardoor de dienstgeschiktheid nog niet beoordeeld kan worden. 39 militairen gaven aan hun carrièreplanning bij te moeten stellen, waarbij de verwachting is dat een aantal militairen de krijgsmacht alsnog zal verlaten. Voor deze gehele groep verdient het dan ook de aanbeveling, om in een vroeg stadium en met een hoge prioriteit, begeleiding naar passend werk met voldoende toekomstperspectief toe te kennen.

Traumatisch hersenletsel In recent onderzoek bij 188 klinisch gerevalideerde Amerikaanse militaire oorlogsslachtoffers uit Irak en Afghanistan werd een hoog percentage traumatisch hersenletsel (96%) gezien.18,19 Uit ons onderzoek komt een percentage van 8% naar voren. Het Amerikaanse cijfer vindt zijn oorsprong in 4 centra die gespecialiseerd zijn op het gebied van traumatisch hersenletsel. Het risico op selectiebias is groot. Daarnaast is in dit onderzoek letsel meegenomen dat niet gerelateerd is aan krijgshandelingen en is een andere uitkomstmaat gebruikt. De uitkomsten doen in ieder geval vermoeden dat de Amerikaanse oorlogsslachtoffers een grotere mate van afhankelijkheid op activiteiten- en participatieniveau hebben na revalidatie dan de Nederlandse populatie.

Beperkingen Een beperking van onze studie is de heterogeniteit van de groep. Vanwege het geringe aantal deelnemers (n = 48) kunnen er geen uitspraken worden gedaan over subgroepen. De resultaten gelden alleen voor slachtoffers die in een multidisciplinaire revalidatiesetting behandeld zijn. De resultaten kunnen niet geëxtrapoleerd worden naar de totale groep van 144 gewonden.

Een andere beperking is dat resultaten van de LIFE-H 3.0 niet gekoppeld kunnen worden aan directe uitspraken over het participatieniveau van deze groep. Er is geen gouden standaard en geen literatuur gevonden over onderzoek naar een vergelijkbare groep. Binnen de deelgebieden van de LIFE-H 3.0 kan geen hiërarchie worden aangebracht, omdat zij onderling niet vergelijkbaar zijn. Desalniettemin mag verwacht worden dat een gezonde militair in ieder geval op de eerder genoemde deelgebieden voeding, persoonlijk verzorging , communicatie, wonen , mobiliteit, zelfredzaamheid in de gemeenschap, scholing en recreatie wel maximaal scoort. Om een meer accurate uitspraak te kunnen doen betreffende het participatieniveau zou bij toekomstig onderzoek een voormeting van de LIFE-H 3.0 te overwegen zijn.

Conclusie

Dit is het eerste Nederlandse onderzoek dat de langetermijngevolgen beschrijft ten aanzien van participatieniveau en kwaliteit van leven van Nederlandse gerevalideerde militaire oorlogsslachtoffers uit Afghanistan. Gemiddeld 2,3 jaar na het ongeval heeft tweederde nog medisch-specialistische zorg nodig. De score voor de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven is lager dan de normpopulatie en wordt sterk beïnvloed door veranderingen in mobiliteit en werk. Het verdient aanbeveling om zo vroeg mogelijk in het revalidatietraject aandacht uit te laten gaan naar begeleiding naar werk met voldoende carrièremogelijkheden.

Leerpunten

• 58 Nederlandse militairen die deelnamen aan de Task Force Uruzgan liepen door krijgshandelingen tijdens de missie zulk ernstig letsel op dat zij medisch-specialistische revalidatie nodig hadden.

• Voor het eerst werden aspecten van hun kwaliteit van leven systematisch in kaart gebracht.

• Ondanks de veelal ernstige letsels was hun copingstijl positief.

• Opvallend was het hoge aantal fracturen in de extremiteiten en het geringe aantal hoofd- en thoraxletsels.

• Een goed carrièreperspectief is gerelateerd met een positieve kwaliteit van leven.

• Het Militair Revalidatie Centrum Aardenburg heeft met de behandeling van deze militairen een bijzondere expertise in Nederland verkregen wat betreft de revalidatie van slachtoffers van krijgshandelingen.