Voedingssondes voor sondevoeding

Patiënten die zelf onvoldoende voedsel tot zich kunnen nemen, kan men extra voeding geven. Indien mogelijk zal men dan kiezen voor enterale voeding omdat die veiliger, fysiologischer en goedkoper is dan parenterale.1 Bovendien is gebleken dat enterale voeding belangrijk is voor het behoud van de integriteit en de immunologische functie van de darm, waardoor de kans op infectieuze complicaties vermindert.2 Toch kan ook enterale voeding complicaties veroorzaken, zodat zorgvuldige indicatiestelling en bewaking noodzakelijk zijn. Om succesvol enterale voeding te kunnen geven, moet aan twee voorwaarden worden voldaan: het maagdarmstelsel moet toegankelijk zijn en het moet (deels) functioneren. Wanneer een patiënt (tijdelijk) niet meer in staat is om zelfstandig voedsel tot zich te nemen, kan met behulp van een sonde toegang tot het maagdarmstelsel worden verkregen.

Wij geven een overzicht van verschillende typen voedingssondes en gaan in op plaatsingstechnieken, complicaties en factoren die direct van invloed kunnen zijn op het gebruik van de sonde.

neussondes

Een neusmaagsonde is een alom geaccepteerde en weinig invasieve methode voor het toedienen van sondevoeding (figuur). Over het algemeen is een neusmaagsonde eenvoudig in te brengen en vooral dunne flexibele sondes zijn comfortabel voor de patiënt en worden daardoor goed verdragen. Vanwege de in het oog springende plaats van intrede zou een neussonde stigmatiserend kunnen zijn, met enige psychische belasting voor de patiënt en zijn omgeving als gevolg. Via een neusmaagsonde wordt voeding in de maag toegediend (zie de figuur).

Wanneer de maaglediging onvoldoende functioneert, kan met een neussonde sondevoeding ook voorbij de pylorus, dus rechtstreeks in het duodenum of jejunum, worden gegeven via een duodenum- of jejunumsonde (zie de figuur). Een postpylorische voedingssonde wordt meestal onder directe endoscopische of onder röntgenologische controle ingebracht, omdat het passeren van de pylorus niet vaak spontaan verloopt.3 Er bestaan ook sondes met een dubbel lumen, waarvan een lumen in de maag is gelegen en het andere in duodenum of jejunum. Hiermee kan simultaan de maag gedecomprimeerd worden via het maaglumen, terwijl sondevoeding wordt toegediend via het lumen in duodenum of jejunum.

Complicaties

Tal van complicaties van neussondes zijn beschreven, grotendeels samenhangend met het verloop van de sonde door de neus, naso- en orofarynx en oesofagus tot in de maag: irritatie, neusbloeding, drukulcera aan alae nasi, sinusitis, nasofaryngitis, oesofagusstenose, pneumonie en malpositie in de trachea (tabel 1). De belangrijkste en potentieel letale complicatie van het gebruik van een neussonde is gastro-oesofageale reflux met aspiratie.4 De pathogenese hiervan is niet geheel opgehelderd; het is onduidelijk in hoeverre relaxatie van de onderste oesofagussfincter ten gevolge van de sonde hierbij een rol speelt en of bacteriële kolonisatie van de maag en (of) de orofarynx van belang is bij het ontstaan van een pneumonie.5-7 Sommigen menen dat het risico op het ontstaan van een pneumonie door een geringe anti-Trendelenburg-ligging van de patiënt kan worden beperkt.3

Neussondes blijken vaak per ongeluk verwijderd te worden, vooral bij en door verwarde patiënten; een kwart binnen 24 uur en tweederde binnen 2 weken na het inbrengen van de sonde.3 9 Neussondes raken regelmatig verstopt; dat gebeurt vaker naarmate de sonde dunner is, de viscositeit van de sondevoeding hoger, maar vooral wanneer slecht verpulverde medicamenten toegediend worden. Doorspuiten met kraan- of spuitwater of het opvoeren van een voerdraad kan de sonde weer doorgankelijk maken. Door deze op zichzelf weinig ernstige complicaties gaan echter wel potentiële voedingsuren verloren, wat erin resulteert dat bij gebruik van een neusmaag-, duodenum- of jejunumsonde slechts de helft tot driekwart van de voorgeschreven hoeveelheid voeding daadwerkelijk wordt gegeven.10-12

gastrostomie

Een voedingssonde kan ook direct door de buikwand in de maag worden ingebracht, via een gastrostomie (zie de figuur). Vroeger was hiervoor een operatie onder narcose noodzakelijk, tegenwoordig is de percutane endoscopische gastrostomie (PEG) de methode van voorkeur. 1314 Een voordeel van een gastrostomie is dat de neus en de keelholte ongemoeid worden gelaten, wat het comfort verhoogt. De acceptatie door de patiënt (en zijn omgeving) is daardoor groter. Tegenwoordig worden er ook ‘buttons’ gebruikt, intragastrische sondes verbonden met een afsluitbare dop op huidniveau, voorzien van een antilekmechanisme, die nagenoeg onopgemerkt onder de kleding gedragen kunnen worden. Het is ook mogelijk om via een gastrostomie een sonde tot in het duodenum of het jejunum door te voeren (zie de figuur) of een dubbellumen-PEG-sonde in te brengen voor simultane maagdecompressie en postpylorische voeding. Omdat het plaatsen van een PEG-sonde weinig tijd kost (circa 20 minuten), goedkoop is en poliklinisch kan gebeuren, zullen chirurgische gastrostomata nog slechts worden aangelegd bij patiënten bij wie een PEG niet mogelijk is.

Complicaties

Bij de aanleg van een gastrostoma kunnen complicaties ontstaan, ongeacht de techniek die ervoor wordt gebruikt (zie tabel 1). In vergelijking met die van een chirurgisch aangelegd gastrostoma zijn de morbiditeit en de sterfte van de percutane endoscopische techniek lager.15 Het plaatsen van een PEG-sonde is in 1-5 van de gevallen niet mogelijk wegens mislukte gastroscopie of gebrek aan transilluminatie of om andere technische redenen. Bij ongeveer 30 van de gastrostomata komt (geringe) ontsteking rond de plaats van intrede voor. Het geven van kortdurende antibiotische profylaxe beperkt het risico van vroege peristomale infecties.16 Ernstige complicaties zoals peritonitis door lekkage, fistelvorming tussen maag en colon of maag en huid, aspiratie en ernstige bloedingen treden op in 3-9. De sterfte direct door de ingreep of ten gevolge van perioperatieve complicaties bedraagt 1-3.14 16

Vooral door de grotere diameter en het zelden optreden van verstopping of accidentele verwijdering is een PEG-sonde in het dagelijks gebruik effectiever gebleken dan een neusmaagsonde en wordt de voorgeschreven hoeveelheid sondevoeding ook daadwerkelijk toegediend.10 12

jejunostomie

Directe toegang tot de proximale dunne darm wordt verkregen via een jejunostomie. De meest gebruikte techniek is de naaldkatheterjejunostomie. 1718 Hierbij wordt een dunne sonde tijdens een laparotomie door een holle naald door de buikwand ingebracht en vervolgens door de darmwand tot in het darmlumen (zie de figuur). Natuurlijk kunnen ook dikkere sondes ingebracht worden met verschillende chirurgische (bijvoorbeeld laparoscopisch) technieken. Een jejunostoma wordt meestal gebruikt als tijdelijke toegang tot het maagdarmstelsel voor het geven van sondevoeding in de direct postoperatieve periode na ingrepen aan oesofagus, maag of pancreas.18 19 Een (naald)jejunostoma kan ook worden gebruikt bij patiënten met een ernstig trauma bij wie een laparotomie wordt verricht, om in de hypermetabole periode na het trauma voeding te kunnen geven, maar een dunne postpylorische voedingssonde is minder invasief en geeft minder kans op complicaties.

Complicaties

Door de geringe diameter kunnen naaldkatheterjejunostomata gemakkelijk verstoppen, waardoor de sonde soms verloren gaat (zie tabel 1). Het gebruik van een voedingspomp met continue flow is dan ook te adviseren. Wanneer een dikke sonde (bijvoorbeeld een Foley-katheter) wordt gebruikt, treedt deze complicatie natuurlijk minder vaak op.19 Lekkage, ischemie van de dunne darm, pneumatosis intestinalis, bloeding, volvulus rond het opgehangen jejunum en mechanische obstructie van de dunne darm door de jejunopexie zijn ernstige, maar gelukkig weinig voorkomende complicaties (0-8).18 20 De suggestie dat een jejunostoma (aspiratie)pneumonieën voorkomt, omdat de sondevoeding postpylorisch wordt toegediend, blijkt niet juist.21 Wel ontstaan er nogal eens aspecifieke gastro-intestinale klachten als buikpijn, opgeblazen gevoel, misselijkheid en diarree, die worden veroorzaakt doordat voeding in het jejunum, dus relatief distaal in de tractus digestivus, wordt toegediend (zie verder).

praktische problemen

Voeding in de maag

Via een neusmaag- of PEG-sonde wordt voeding in de maag toegediend. Dit kan op twee manieren: als bolusvoeding of continu, al dan niet met een voedingspomp. Het geven van bolusvoeding is eenvoudig, maar een te grote bolus geeft gastro-oesofageale reflux door relaxatie van de onderste oesofagussfincter bij maagdilatatie.5 Anders is het met druppelinfusie of het gebruik van een voedingspomp, waarmee een continue inloopsnelheid van de voedingsoplossing wordt gegarandeerd. Continue voeding, al dan niet met een pomp, werkt immobiliserend voor de patiënt en beperkt diens actieradius. De wijze van toediening blijkt ook van invloed op de bacteriegroei in de maag. Door de hoge pH van sondevoeding (pH > 6) ontstaat bij continue inloop een verandering van het zure milieu in de maag, waardoor kolonisatie met potentieel pathogene micro-organismen kan optreden.67 Intermitterende toediening of aanzuring van sondevoeding beperkt de kolonisatie.22 Bij beademde patiënten met een neussonde is echter aangetoond dat bacteriën uit de maag niet de oorzaak zijn van nosocomiale pneumonieën.7

Postpylorische voeding

Wanneer sondevoeding distaal van de maag wordt toegediend (bijna altijd met een voedingspomp), ontbreekt de regulerende reservoirfunctie van de maag. Vooral bij bolustoediening van sondevoeding kunnen dan verschijnselen ontstaan zoals zweten, duizeligheid, misselijkheid, boeren, krampen, opzetten van de buik en diarree, klachten die vergelijkbaar zijn met die van het dumpingsyndroom. Dergelijke klachten ontstaan vooral bij ernstig zieke patiënten wanneer de balans verstoord is tussen de samenstelling en de inloopsnelheid van de sondevoeding enerzijds en de functionele conditie van (de mucosa van) de dunne darm anderzijds. Deze verstoring kan zich bijvoorbeeld uiten in gestoorde peristaltiek, bacteriële overgroei, afname van de borstelzoomdikte en (of) vlokatrofie, en leidt tot een verminderd digestie- en absorptievermogen. Om het ontstaan van deze klachten te beperken, adviseert men de darm eerst aan de hoeveelheid (eventueel verdunde) sondevoeding te laten wennen en vervolgens de osmolariteit te verhogen.23

Medicijngebruik

Patiënten die sondevoeding nodig hebben, krijgen vaak ook medicijnen. Deze kunnen door de sonde worden gegeven, mits goed verpulverd. Dunne sondes raken echter frequent verstopt door het toedienen van slecht verpulverde tabletten; daarom worden bij voorkeur vloeibare medicamenten toegediend. Sommige medicijnen kunnen effect hebben op de passagetijd van het maagdarmstelsel, waardoor de effectiviteit van de voedingstherapie kan worden beïnvloed. Soms wordt de passagetijd bewust beïnvloed (prokinetica, antidiarreemiddelen), veel vaker echter betreft het een onbewust effect door bijwerking van de toegediende medicijnen (antibiotica, analgetica, sedativa, parasympathicolytica et cetera). Omgekeerd kan sondevoeding ook de resorptie van bepaalde medicijnen negatief beïnvloeden zoals bij fenytoïne het geval is.

beschouwing

Bijvoeding is zinvol bij iedere patiënt die in een slechte voedingstoestand verkeert. Alhoewel het eenvoudig lijkt patiënten te selecteren die in aanmerking zouden komen voor voedingstherapie, beschikken wij niet over simpele objectieve parameters om de voedingstoestand van een patiënt te bepalen. Meestal kan echter aan de hand van goede interpretatie van klinische gegevens, laboratoriumwaarden, simpele antropometrische bepalingen en een algemene beoordeling van een patiënt wel een indruk worden verkregen omtrent diens voedingstoestand. Men spreekt van klinische depletie wanneer de opname van voedingsstoffen niet gelijk is aan de behoefte en (of) het verlies aan voedingsstoffen en de lichaamscelmassa afneemt.24 De energetische behoefte van een patiënt kan aan de hand van enkele parameters (geslacht, leeftijd, gewicht en lengte) worden berekend. Door hier een percentage vanwege de ziektetoestand bij op te tellen kan de totale energetische behoefte worden berekend en vergeleken met de inname. Bij onvoldoende inname is bijvoeding nodig. Soms is daarvoor een sonde noodzakelijk.

Verschillende sondes staan ons ter beschikking. Het effectiefst is een gastrostomie- (bij voorkeur PEG-)sonde, waarvoor echter wel een kleine endoscopische operatie noodzakelijk is. Daarom wordt geadviseerd een PEG-sonde alleen dan aan te leggen wanneer verwacht wordt dat langer dan 4-6 weken sondevoeding nodig is.10 Patiënten die profiteren van deze patiëntvriendelijke techniek zijn vooral neurologische patiënten met langdurige slikstoornissen (onder andere bij een beroerte, amyotrofe laterale sclerose, contusio cerebri), oncologische patiënten (bijvoorbeeld tijdens en na operatie, of bij radiotherapie wegens orofaryngeale tumoren) en patiënten die de neusmaagsonde herhaaldelijk verwijderen.

Bij kortdurende voedingstherapie zal een neusmaagsonde altijd de voorkeur hebben omdat het inbrengen hiervan veel eenvoudiger is. Een neusmaagsonde kan echter ongemak voor de patiënt veroorzaken en wordt vaak per ongeluk verwijderd, waarna deze dan weer opnieuw moet worden ingebracht.

Helaas veroorzaken voedingssondes soms ook complicaties. Daarom is een kritische indicatiestelling, vooral bij patiënten met een groot risico op complicaties noodzakelijk. Dit geldt vooral wanneer invasieve methoden als een PEG of naaldkatheterjejunostomie worden gebruikt. Het risico op complicaties na een PEG of naaldkatheterjejunostomie lijkt samen te hangen met onder andere de voedingstoestand van de patiënt. Bij cachectische patiënten, patiënten met anorexia nervosa of patiënten met een peritonitis en immuungecompromitteerden treedt een verstoring op van de verklevingsreactie tussen de maag of het jejunum en de buikwand, waardoor sneller complicaties optreden. Geringe complicaties van de voedingssonde zoals verstopping of lekkage kunnen steeds van grote invloed zijn op het (postoperatieve) herstel van patiënten.

Voedingssondes blijken niet altijd even effectief en er is een verschil aangetoond tussen de voorgeschreven en de daadwerkelijk toegediende hoeveelheid sondevoeding.10-12 Oorzaken voor dit verschil zijn geringe complicaties met de voedingssonde, tijdelijk staken van voedingstherapie voor transport of medisch onderzoek of vanwege bijwerkingen van sondevoeding of toegevoegde medicijnen. Dit impliceert dat patiënten van wie verwacht wordt dat in hun energetische behoefte wordt voorzien, in werkelijkheid te weinig voeding binnenkrijgen. Daarom blijft zorgvuldige controle van de toegediende hoeveelheid sondevoeding noodzakelijk.

Tot slot zij opgemerkt dat een voedingssonde een (in principe tijdelijk) hulpmiddel is om te voorzien in een primaire levensbehoefte tijdens een periode van ziekte of bij chronisch onvermogen tot eten. Dit impliceert dat herstel van de patiënt verwacht wordt of dat de sonde dient ter verbetering van de kwaliteit van leven van een chronisch zieke patiënt. Voor de patiënt met uitzichtloos lijden is het gebruik van een voedingssonde gecontraïndiceerd, omdat hiermee door kunstmatig ingrijpen een leven wordt gerekt (tabel 2). Ondanks dit ethische dilemma is een voedingssonde vaak een eenvoudig hulpmiddel dat wezenlijk kan bijdragen aan de substantiële verbetering van de gezondheid van de patiënt en diens kwaliteit van leven.