Voeding en gezondheid - zin en onzin van voedingssupplementen en functionele voedingsmiddelen

Klinische praktijk
N.M. de Roos
M.B. Katan
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:60-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Functionele voedingsmiddelen zijn door de industrie ontwikkelde voedingsmiddelen met een gezondheidsclaim. Dergelijke middelen zouden het gemakkelijker kunnen maken om een gezonde voeding te gebruiken.

- Helaas staan de regels het in veel landen producenten toe om te suggereren dat een voedingsmiddel de gezondheid bevordert zonder dat zij daarvoor geëigende wetenschappelijke onderbouwing geven.

- Maar ook verhindert regelgeving soms dat van een voedingsmiddel wordt geclaimd dat het ziekte voorkomt, terwijl het dat wel doet (bijvoorbeeld foliumzuur, dat het risico op neuralebuisdefecten verkleint).

- In sommige gevallen hebben functionele voedingsmiddelen een meerwaarde boven traditionele voedingsmiddelen, maar de regelgeving in Nederland is onvoldoende om de consument te beschermen tegen misleiding.

Zie ook het artikel op bl. 56.

Zogenaamde functionele voedingsmiddelen zijn voedingsmiddelen waarvan wordt geclaimd dat ze de gezondheid van de consument verbeteren. Dit kan zijn omdat de samenstelling van een traditioneel product verbeterd is of omdat hieraan extra ingrediënten zijn toegevoegd. Zo kan in een margarine verzadigd vet vervangen zijn door olijfolie, een vezelarm product kan verrijkt zijn met vezels en een vruchtensiroop kan verrijkt zijn met vitaminen. Een officiële definitie van ‘functionele voedingsmiddelen’ is er niet, maar de term wordt in het bijzonder gebruikt voor merkproducten waarvan de samenstelling is gericht op het bevorderen of instandhouden van de gezondheid. In Engelstalige definities wordt wel gesproken van effecten die de voedingseffecten te boven gaan (‘beyond nutritional effects’) om aan te geven dat het gaat om meer dan alleen het voorzien in de behoefte aan energie en macro- en micronutriënten. Dit wordt naar de consument gecommuniceerd in de vorm van expliciete of impliciete gezondheidsclaims voor het product.

Conferenties en publicaties over functionele voedingsmiddelen houden zich zelden bezig met generieke producten, zoals sinaasappels, ondanks hun hoge vitamine-C-gehalte. Voedingssupplementen – capsules of poeders met ingrediënten als vitaminen, mineralen, aminozuren, essentiële vetzuren, vezels en allerlei planten- en kruidenextracten – worden eveneens niet altijd tot de functionele voedingsmiddelen gerekend, omdat supplementen niet in alle landen wettelijk tot de voedingsmiddelen gerekend worden. Zo zijn in de Verenigde Staten de eisen omtrent veiligheid of claims veel lager voor supplementen dan voor voedingsmiddelen en Amerikaanse supplementen zijn ook in Nederland verkrijgbaar. Het onderscheid is soms moeilijk te maken: voorbeelden van producten die het midden houden tussen voedingsmiddelen en -supplementen zijn zuigtabletten met toegevoegd zink (3 mg/tablet) en vitamine C (12 mg/tablet); Yakult (een melkdrank met 6,5 × 109Lactobacillus casei Shirota in een portiegrootte van 65 ml, wat overeenkomt met eenderde glas); en (sport)energiedranken. Door de geconcentreerde vorm zouden deze producten tot de voedingssupplementen gerekend kunnen worden, maar door de aanbiedingsvorm (snoep, drank) tot de voedingsmiddelen. Omdat een strikt onderscheid derhalve moeilijk is te maken, bespreken wij in dit artikel zowel functionele voedingsmiddelen als voedingssupplementen. Met vitaminen verrijkte voedingsmiddelen zijn eerder besproken.1

door wie worden functionele voedingsmiddelen gebruikt?

Functionele voedingsmiddelen komen de consument tegemoet die wel gezond wil eten, maar daarvoor niet aan smaak of gebruiksgemak wil inboeten. Veel consumenten denken dat gezonde voeding minder smakelijk is en meer tijd kost om te bereiden.2 Bovendien vrezen zij dat een gezonde voeding betekent dat zij favoriete producten moeten laten staan. De industrie speelt daarop in door kant-en-klare voedingsmiddelen te ontwerpen die tegemoetkomen aan de ‘Richtlijnen goede voeding’ van de Voedingsraad of die verrijkt zijn met ingrediënten met mogelijk gezondheidseffect. Voorbeelden zijn vezelverrijkte zuivel- of fruitdranken bedoeld als ontbijt, gevitamineerde fruitdranken, en margarine met sterolen of stanolen (tabel 1). Het is echter onzeker of deze producten de juiste doelgroep – die van personen met een inadequate inname – bereiken: in een onderzoek onder ruim 23.600 Finnen bleek dat gebruikers van de met plantensterolen verrijkte margarine Benecol gemiddeld een betere opleiding en sociaal-economische status hadden en daardoor mogelijk reeds een lager risico op hart- en vaatziekten dan de niet-gebruikers.3 Voor andere functionele voedingsmiddelen zijn ons nog geen gebruiksgegevens bekend.

de nederlandse wetgeving op het gebied van gezondheidsclaims kan niet voorkomen dat consumenten worden misleid

Voedingssupplementen en functionele voedingsmiddelen vallen voor de Nederlandse wetgeving onder de Warenwet, en deze verbiedt het gebruik van medische claims. Beweren dat een voedingsmiddel of voedingssupplement ziekte kan voorkomen, behandelen of genezen is dus onwettig. Dit betekent dat ook goed onderbouwde en bewezen effecten van voedingsstoffen niet mogen worden vermeld; bijvoorbeeld dat foliumzuur het risico op neuralebuisdefecten verkleint. Deze bezorgdheid van de overheid betekent zodoende in sommige gevallen dat de consument verstoken blijft van informatie over voedingsmiddelen of -stoffen die wel degelijk een klinisch effect kunnen hebben.

Wat wel is toegestaan zijn nutriëntenclaims, nutriëntenfunctieclaims en gezondheidsaanprijzingen (tabel 2), zoals ‘past in een cholesterolverlagend dieet’ of ‘voor het behoud van soepele gewrichten’. Het onderscheid tussen de diverse claims is voor de consument echter nauwelijks te maken en derhalve voornamelijk een juridische kwestie. De uitwerking van de regels is voor wat betreft gezondheidsproducten overgelaten aan de Keuringsraad Aanprijzing Gezondheidsproducten (KAG) die op zijn website (www.koagkag.nl) een indicatieve lijst geeft met maar liefst 977 gezondheidsaanprijzingen die als richtlijn dienen voor het vervaardigen van reclame-uitingen (tabel 3). De door de KAG opgestelde lijst van toegelaten aanprijzingen wordt in Nederland door de Reclamecodecommissie ook gehanteerd voor de toetsing van gezondheidsclaims op voedingsmiddelen (www.mvo.nl/voeding-en-gezondheid/download/vws-rapport-ff.pdf). Deze lijst is opgesteld om inzichtelijk te maken waar de grens ligt tussen toegestane en niet-toegestane claims. Het is echter maar de vraag of de consument het onderscheid ziet tussen ‘voor een goede bloeddruk’ (niet toegestaan) en ‘goed voor de bloeddruk’ (wel toegestaan). Misleiding van de consument – suggereren dat gezondheidswinst wordt geboekt bij gebruik van het aangeprezen product – is dus ondanks deze uitgebreide lijst erg eenvoudig.

Het Voedingscentrum heeft een procedure opgesteld voor een streng wetenschappelijke beoordeling van de onderbouwing van gezondheidsclaims (voluit: ‘Gedragscode wetenschappelijke onderbouwing gezondheidseffecten ten behoeve van gezondheidsclaims voor eet- en drinkwaren 1998; www.voedingscentrum.org/gedrag.html). Criteria daarbij zijn dat de gezondheidseffecten getoetst dienen te zijn bij de mens en dat het effect op de gezondheid niet strijdig mag zijn met de ‘Richtlijnen goede voeding’. De procedure is echter vrijwillig en er wordt weinig gebruik van gemaakt. De auteurs betwijfelen derhalve of de Gedragscode zal leiden tot beter onderbouwde claims.

met functionele voedingsmiddelen kunnen aanbevolen hoeveelheden voedingsstoffen gemakkelijker gehaald worden

Kinderen die geen melk en kaas lusten en zodoende mogelijk te weinig calcium innemen, kunnen baat hebben bij met calcium verrijkte vruchtendranken of broodsmeersels. De biobeschikbaarheid van het calcium is goed en overdosering is onwaarschijnlijk. Consumenten die weinig fruit, groente en brood eten, kunnen met niet vezel verrijkte ontbijtproducten theoretisch toch een voldoende vezelinname krijgen. Aan de andere kant is het ongewenst dat consumenten met een voldoende groente- en fruitconsumptie overstappen op vervangende producten: de gezondheidsbevorderende stoffen uit groente en fruit zijn nog grotendeels onbekend en ontbreken mogelijk in de ‘functionele’ alternatieven.

Ook in derdewereldlanden kunnen functionele voedingsmiddelen een bijdrage aan de gezondheid leveren. Voorbeelden zijn gejodeerd zout, door Unilever geïntroduceerd in India, en ‘golden rice’, een genetisch gemodificeerde rijstsoort rijk aan provitamine A.4 Hoewel de biobeschikbaarheid van het vitamine A van ‘golden rice’ laag is en daardoor het effect op vitamine-A-deficiëntie beperkt, geeft deze ontwikkeling aan dat functionele voedingsmiddelen een enorm potentieel hebben. Tabel 4 geeft een overzicht van voedingsstoffen waarvoor aanbevelingen gelden en die gebruikt zijn in functionele voedingsmiddelen, aangevuld met onze mening over de onderbouwing van de claims. Hierbij moet worden opgemerkt dat zelden het gezondheidseffect van een product als geheel is getest; de meerderheid van de klinische studies is uitgevoerd met alleen het actieve ingrediënt. Het werkelijke gezondheidseffect van het product als geheel hangt af van de biologische beschikbaarheid en de dosering van het ingrediënt in het product en kan vele malen zwakker zijn dan het effect dat in klinische studies is gevonden.

voedingsmiddelen waaraan niet-traditionele componenten zijn toegevoegd

Voorbeelden van die componenten zijn plantenstanolen of -sterolen, probiotische bacteriën, en plantenextracten als van Ginkgo biloba (tabel 5). Enkele effecten van dergelijke toevoegingen zijn goed onderbouwd, zoals de verlaging van serum-LDL-cholesterolwaarde met circa 10 door producten waaraan plantenstanolen of -sterolen zijn toegevoegd. Voor de kliniek zijn dit relevante effecten die bovendien een additief effect hebben op de effecten van cholesterolverlagende geneesmiddelen.29 30 Ook het gebruik van probiotica, zoals de Lactobacillus rhamnosus stam GG uit Mona Vifit Vitamel, heeft gedocumenteerde effecten, zoals het verkorten van de duur van diarree bij peuters met rotavirusinfectie.31 Er zijn tevens aanwijzingen vanuit een Finse onderzoeksgroep dat deze Lactobacillus atopische ziekten bij kinderen kan voorkomen.19 32 Het probioticum lijkt tevens te beschermen tegen recidiverende pouchitis bij patiënten met colitis ulcerosa,33 hoewel daar in Nederland nog geen gecontroleerde studies naar zijn gedaan.

risico's verbonden aan het gebruik van functionele voedingsmiddelen

De inname van vitaminen en mineralen kan door het gebruik van verrijkte voedingsmiddelen hoger zijn dan gewenst.34 Ook wateroplosbare vitaminen kunnen schadelijk zijn, al zal overdosering beperkt zijn tot supplementgebruik. Zo is bekend dat overdoseringen van vitamine B6 kunnen leiden tot perifere neuropathie.35 Het functionele-voedselconcept wordt soms bovendien toegepast om producten met een negatief gezondheidsimago nieuw elan te geven. Dit ziet men vooral in de Verenigde Staten, maar ook Nederlandse fabrikanten beginnen mee te doen. Voorbeelden zijn koek- en chocoladerepen ‘rijk aan energie’, maar daardoor mogelijk bijdragend aan overgewicht, en frisdranken en siropen verrijkt met vitaminen, maar veelal reeds rijk aan suiker. De positieve effecten van verrijking wegen in deze voorbeelden niet op tegen de negatieve.

Lastiger is het om nadelige gezondheidseffecten te bepalen van de niet-traditionele voedingscomponenten. Van plantenextracten als van Echinacea, Ephedra, Ginkgo biloba, ginseng, kava en sint-janskruid is bekend dat ze de werking van medicijnen kunnen versterken of verzwakken. Tevens is melding gemaakt van bloedingen na gebruik van knoflook-, ginkgo- en ginsengpreparaten en van hypoglykemie na gebruik van ginseng. Het gebruik van preparaten of functionele voedingsmiddelen met deze bestanddelen wordt dan ook ontraden bij patiënten in de preoperatieve fase.36 Gegevens uit de Verenigde Staten suggereren dat een kwart tot eenderde van de bevolking dit soort preparaten gebruikt,37 38 dus navraag bij patiënten is zinvol. Artsen zouden patiënten kunnen uitleggen dat ‘natuurlijk’ niet garant staat voor ‘gezond’.

artsen kunnen een belangrijke rol hebben in de voorlichting over functionele voedingsmiddelen

Uit onderzoek blijkt dat patiënten een groot vertrouwen hebben in de informatie over voeding die zij van hun (huis)arts krijgen.39 Vooralsnog bestaat het verstandigste voedingsadvies uit de 10 spelregels Goede Voeding, die verkrijgbaar zijn bij het Voedingscentrum (www.voedingscentrum.nl). In het kort komen die neer op een ruim gebruik van groente en fruit, van koolhydraatrijke producten als brood, aardappelen, pasta en rijst, en van producten met onverzadigde vetzuren, bij een matig gebruik van verzadigd vet, suiker en zout. Functionele voedingsmiddelen die aan deze spelregels voldoen, zijn aan te bevelen als de inname van gewone voedingsmiddelen een probleem is. Bovendien kunnen patiënten met een verhoogde serumcholesterolconcentratie baat hebben bij het gebruik van producten verrijkt met plantenstanolen of -sterolen en kinderen met rotavirusdiarree kunnen sneller genezen bij gebruik van probiotische yoghurt. Er is echter weinig officieel toezicht op het aantonen van de werkzaamheid van voedingsmiddelen en -supplementen met gezondheidsclaims op klinische uitkomsten, en de meeste claims zijn derhalve niet solide onderbouwd. Verbeterde regelgeving is nodig om te zorgen dat patiënten hun geld niet uitgeven aan producten zonder bewezen effect.

Dr.G.Schaafsma, TNO Voeding, gaf commentaar op het manuscript.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Hermus RJJ, Severs AH. Klinische betekenis van extravitaminen uit supplementen en verrijkte voedingsmiddelen.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:889-93.

  2. Guthrie JF, Derby BM, Levy AS. What people know and do notknow about nutrition. In: Frazao E, editor. America's eating habits:changes and consequences. Washington, D.C.: US Department of AgricultureEconomic Research Service; 1999. p. 243-80.

  3. Anttolainen M, Luoto R, Uutela A, Boice jr JD, Blot WJ,McLaughlin JK, et al. Characteristics of users and nonusers of plant stanolester margarine in Finland: an approach to study functional foods. J Am DietAssoc 2001;101:1365-8.

  4. Beyer P, Al-Babili S, Ye X, Lucca P, Schaub P, Welsch R,et al. Golden rice: introducing the beta-carotene biosynthesis pathway intorice endosperm by genetic engineering to defeat vitamin A deficiency. J Nutr2002;132:506S-10S.

  5. Gezondheidsraad. Voedingsnormen. Energie, eiwitten, vettenen verteerbare koolhydraten. Publicatienr 2001/19. Den Haag: Gezondheidsraad;2001.

  6. Gezondheidsraad. Voedingsnormen. Calcium, vitamine D,thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine. Publicatienr2000/12. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000.

  7. Truswell AS. Review of dietary intervention studies:effect on coronary events and on total mortality. Aust NZ J Med1994;24:98-106.

  8. Kris-Etherton P, Daniels SR, Eckel RH, Engler M, HowardBV, Krauss RM, et al. AHA scientific statement: summary of the ScientificConference on Dietary Fatty Acids and Cardiovascular Health. Conferencesummary from the Nutrition Committee of the American Heart Association. JNutr 2001;131:1322-6.

  9. Heaney RP. Calcium, dairy products and osteoporosis. J AmColl Nutr 2000;19(2 Suppl):83S-99S.

  10. Lichtenstein AH. Soy protein, isoflavones andcardiovascular disease risk. J Nutr 1998;128:1589-92.

  11. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA,Harsha D, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and theDietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-SodiumCollaborative Research Group. N Engl J Med 2001;344:3-10.

  12. Truswell AS. Cereal grains and coronary heart disease.Eur J Clin Nutr 2002;56:1-14.

  13. Hayes C. The effect of non-cariogenic sweeteners on theprevention of dental caries: a review of the evidence. J Dent Educ2001;65:1106-9.

  14. Asplund K. Antioxidant vitamins in the prevention ofcardiovascular disease: a systematic review. J Intern Med2002;251:372-92.

  15. Marlett JA, McBurney MI, Slavin JL. Position of theAmerican Dietetic Association: health implications of dietary fiber. AmericanDietetic Association. J Am Diet Assoc 2002;102:993-1000.

  16. Cummings JH, Macfarlane GT. Gastrointestinal effects ofprebiotics. Br J Nutr 2002;87 Suppl 2:S145-51.

  17. Marshall I. Zinc for the common cold. Cochrane DatabaseSyst Rev 2000;(2):CD001364.

  18. Plat J, Mensink RP. Effects of plant sterols and stanolson lipid metabolism and cardiovascular risk. Nutr Metab Cardiovasc Dis2001;11:31-40.

  19. Kalliomäki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P,Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: arandomised placebo-controlled trial. Lancet 2001;357:1076-9.

  20. Belury MA. Dietary conjugated linoleic acid in health.Physiological effects and mechanisms of action. Annu Rev Nutr2002;22:505-31.

  21. Ernst E. The risk-benefit profile of commonly used herbaltherapies: ginkgo, St. John's wort, ginseng, echinacea, saw palmetto,and kava. Ann Intern Med 2002;136:42-53.

  22. Beaubrun G, Gray GE. A review of herbal medicines forpsychiatric disorders. Psychiatr Serv 2000;51:1130-4.

  23. Gaster B, Holroyd J. St. John's wort for depression:a systematic review. Arch Intern Med 2000;160:152-6.

  24. Shelton RC, Keller MB, Gelenberg A, Dunner DL, HirschfeldR, Thase ME, et al. Effectiveness of St. John's wort in majordepression: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1978-86.

  25. Kitts D, Hu C. Efficacy and safety of ginseng. PublicHealth Nutr 2000;3:473-85.

  26. Cannon ME, Cooke CT, McCarthy JS. Caffeine-inducedcardiac arrhythmia: an unrecognised danger of healthfood products. Med J Aust2001;174:520-1.

  27. Mandel HG. Update on caffeine consumption, dispositionand action. Food Chem Toxicol 2002;40:1231-4.

  28. Melchart D, Linde K, Fischer P, Kaesmayr J. Echinacea forpreventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev2000;(2):CD000530.

  29. Simons LA. Additive effect of plant sterol-estermargarine and cerivastatin in lowering low-density lipoprotein cholesterol inprimary hypercholesterolemia. Am J Cardiol 2002;90:737-40.

  30. Blair SN, Capuzzi DM, Gottlieb SO, Nguyen T, Morgan JM,Cater NB. Incremental reduction of serum total cholesterol and low-densitylipoprotein cholesterol with the addition of plant stanol ester-containingspread to statin therapy. Am J Cardiol 2000;86:46-52.

  31. Roos NM de, Katan MB. Effects of probiotic bacteria ondiarrhea, lipid metabolism, and carcinogenesis: a review of papers publishedbetween 1988 and 1998. Am J Clin Nutr 2000;71:405-11.

  32. Isolauri E, Arvola T, Sütas Y, Moilanen E, SalminenS. Probiotics in the management of atopic eczema. Clin Exp Allergy2000;30:1604-10.

  33. Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A, Brigidi P, MatteuzziD, Bazzocchi G, et al. Oral bacteriotherapy as maintenance treatment inpatients with chronic pouchitis: a double-blind, placebo-controlled trial.Gastroenterology 2000;119:584-7.

  34. Hathcock JN. Vitamins and minerals: efficacy and safety.Am J Clin Nutr 1997;66:427-37.

  35. Katan MB, Dusseldorp M van. Toxiciteit van hoge dosesvitamine B6 en nicotinezuur. NedTijdschr Geneeskd 1988;132:662-3.

  36. Ang-Lee MK, Moss J, Yuan CS. Herbal medicines andperioperative care. JAMA 2001;286:208-16.

  37. Perkin JE, Wilson WJ, Schuster K, Rodriguez J,Allen-Chabot A. Prevalence of nonvitamin, nonmineral supplement usage amonguniversity students. J Am Diet Assoc 2002;102:412-4.

  38. Valli G, Giardina EG. Benefits, adverse effects and druginteractions of herbal therapies with cardiovascular effects. J Am CollCardiol 2002;39:1083-95.

  39. Hiddink GJ, Hautvast JG, Woerkum CM van, Fieren CJ, HofMA ’t. Consumers' expectations about nutrition guidance: theimportance of primary care physicians. Am J Clin Nutr 1997;65(6 Suppl):1974S-9S.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Mw.dr.N.M.de Roos, voedingskundige.

Wageningen Universiteit, Wageningen.

Prof.dr.M.B.Katan, biochemicus.

Contact mw.dr.N.M.de Roos (nroos@azu.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties