Voeding en gezondheid - infecties door voedsel

Klinische praktijk
J.A.A. Hoogkamp-Korstanje
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:590-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- De incidentie van voedselinfecties in Nederland wordt geschat op 250.000 of meer per jaar; registratie ontbreekt.

- Vlees, gevogelte, melk en eieren worden primair besmet door commensalen uit de tractus digestivus van het dier (Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli O157:H7, Yersinia enterocolitica) of secundair door dier, mens en milieu tijdens verwerking (tyfus-, paratyfusbacterie, Shigella, Listeria, Clostridium, hepatitis-A-virus, Norwalk-virus, parasieten).

- Regelgeving ter voorkoming van primaire en secundaire besmetting is onvoldoende.

- Intensiteit van productie en economisch belang van snelle, grootschalige productie hebben voorrang boven voedselveiligheid.

- Consumentenvoorlichting ontbreekt nagenoeg.

Ingestie van voedsel of water dat gecontamineerd is met micro-organismen of toxinen kan leiden tot infecties. Bij voedselinfecties denkt men meestal aan diarree, maar bij vele ernstige voedselinfecties staat de gastro-intestinale component nauwelijks of niet op de voorgrond, bijvoorbeeld bij hepatitis A en E, listeriose, yersiniose, brucellose, botulisme en toxoplasmose. De meest voorkomende verwekkers van voedselinfectie staan in de tabel.

epidemiologie

Wereldwijd is infectieuze diarree de tweede doodsoorzaak, in ontwikkelingslanden zelfs de voornaamste bij kinderen. Jaarlijks sterven hieraan 5-6 miljoen kinderen in Afrika, Azië en Latijns-Amerika,1 dat is gemiddeld 10 per minuut. Infectieuze diarree in ontwikkelingslanden heeft ook een hoge morbiditeit door postinfectieuze malabsorptie, aansluitend risico van ondervoeding en groeiachterstand.2 3 Infectieuze diarree heeft haar stempel gedrukt op oorlogen in verleden en heden. In de Vietnam-oorlog en tijdens operatie Desert Storm was diarree bij de Amerikaanse troepen de voornaamste niet-traumatische reden voor hospitalisatie, in frequentie even hoog als oorlogsverwondingen.4 5 In westerse landen is infectieuze diarree de derde in de categorie ‘gewone infecties’, met gemiddeld 1,0-1,5 episoden per persoon per jaar. Leeftijd, leefomstandigheden, persoonlijke en culturele gewoonten, behuizing, bevolkingsdichtheid, sanitaire en drinkwatervoorzieningen en de mate van blootstelling zijn belangrijke determinanten. Jonge kinderen, ouderen en patiënten met immuunstoornissen zijn gepredisponeerd. Niet alle pathogenen komen overal voor: virale verwekkers, Salmonella en Campylobacter komen wereldwijd voor, Shigella dysenteriae vaker in tropen en subtropen, Yersinia in een gematigd klimaat. Infectieuze diarree is min of meer seizoensgebonden. In gematigde streken ziet men pieken in de late zomer en herfst, in de tropen meestal in het droge seizoen.

pathogenen en besmettingsroute

Mens, dier en milieu herbergen micro-organismen die voor de mens bij ingestie pathogeen zijn. Voedsel van dierlijke oorsprong kan primair besmet zijn of secundair tijdens de verwerking ervan. De belangrijkste primaire dierlijke pathogenen zijn Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli O157, Listeria monocytogenes, Brucella, Toxoplasma en Trichinella. Voedsel kan vanuit het milieu besmet worden met Bacillus cereus en Clostridium botulinum en Clostridium perfringens. De mens kan voedsel besmetten door direct contact (met ongewassen handen) of via fecale besmetting van voeding en water met Salmonella typhi en Salmonella paratyphi A/B/C, Shigella, Staphylococcus aureus, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia en vele wormen. Voedsel en water dat virale pathogenen zoals Norwalk-virus, hepatitis-A- en -E-virus bevat, is altijd secundair besmet door de mens. Recente onderzoeken noemen ‘small round-structured viruses’ (SRSV) als oorzaak voor epidemietjes in bepaalde omstandigheden,6 met een incidentie die die van Norwalk-virusinfecties zou benaderen.

klinische verschijnselen en behandeling

Salmonella

Tyfus en paratyfus, veroorzaakt door respectievelijk S. typhi en S. paratyphi, komen weinig voor in Nederland (Salmonella-species. Sinds deze niet meer meldingsplichtig zijn, is de incidentie onbekend. Op grond van steekproeven neemt men aan dat het aantal patiënten jaarlijks 100.000 of meer is.7 8 Salmonellae zijn commensalen van vele dieren en worden in veel vlees- en andere dierproducten aangetroffen (zie de tabel). De infectiedosis is 107-1010 bacteriën, minder voor jonge kinderen, ouderen en immuungecompromitteerden. De incubatietijd is 1-2 dagen. Salmonellae (in Nederland meestal Salmonella typhimurium en Salmonella enteritidis) veroorzaken gastro-enteritis, met misselijkheid, braken en diarree, soms met lichte koorts. De feces zijn brijig en groenig, zonder bloed of slijm. De infectie is zelflimiterend binnen 3-7 dagen en behoeft geen antibiotische behandeling.

Antibiotica hebben geen effect op duur of verloop van ongecompliceerde salmonellose, sommige antibiotica verlengen zelfs de duur van dragerschap. Na een infectie is de onbehandelde patiënt meestal nog 4-5 weken drager; bij sommigen ontwikkelt zich chronisch dragerschap. Voor behandeling hiervan zijn chinolonen superieur aan amoxicilline en trimethoprim-sulfamethoxazol.9 Bij jonge kinderen (vooral neonati), ouderen, immuungecompromitteerde patiënten, patiënten met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa en ondervoede patiënten kan een Salmonella-infectie ernstiger verlopen met koorts, bacteriëmie en dehydratie. Bij deze patiënten is antibiotische behandeling wel geïndiceerd.

Campylobacter

Campylobacter jejuni en Campylobacter coli zijn verwekkers van enterocolitis. Campylobacter is een commensaal van gevogelte en wordt vooral in kip- en kalkoenproducten aangetroffen. De incidentie van Campylobacter-enterocolitis in Nederland is zeker zo groot als die van salmonellose, dat wil zeggen mogelijk ook 50.000-100.000 gevallen per jaar.7 8 De incubatietijd is 3 dagen, de eerste symptomen zijn koorts en heftige buikpijn, een dag later gevolgd door diarree. De feces zijn dun tot waterdun, vaak met bloedbijmenging. De patiënten zijn wat misselijk, maar braken niet. Campylobacteriose is zelflimiterend na 4-7 dagen, maar buikpijn en malaise kunnen langer duren, terwijl 15-25 van de patiënten korte recidieven kent. Aanzienlijk gewichtsverlies is niet ongebruikelijk. Evenals bij salmonellosen kan de infectie bij gecompromitteerde patiënten ernstiger verlopen; de categorieën zijn dan dezelfde. Ongecompliceerde campylobacteriose behoeft niet antibiotisch behandeld te worden.

Escherichia coli O157:H7

Deze enterohemorragische E. coli is een commensaal van de tractus digestivus van het rund. Deze bacterie produceert toxinen die nauw verwant zijn aan het Shiga-toxine. De incidentie van E. coli-O157:H7-infectie is moeilijk te schatten, omdat ze vaak subklinisch verloopt en dan niet herkend wordt. Men neemt aan dat het 5-10 van de incidentie van campylobacteriose kan zijn in westerse landen.10 E. coli-O157:H7-infecties komen meestal als epidemietjes voor, hetgeen betekent dat de infectiedosis waarschijnlijk laag is en de transmissie gemakkelijk. De incubatietijd is 3-7 dagen. Een klinische infectie kent graden van ernst, variërend van enteritis, enterocolitis met bloed tot hemolytisch-uremisch syndroom en trombocytopenische purpura. De feces zijn dan dun, in ernstige gevallen met bloedbijmenging na enkele dagen; 50 van de patiënten braakt, sommigen hebben koorts. De ziekte duurt meestal slechts enkele dagen. Antibiotische therapie is niet aangewezen.

Shigella

Bacillaire dysenterie is geen zoönose. Shigellae worden overgebracht van mens op mens, meestal via water en voedsel. De infectiedosis is zeer laag: 102 bacteriën veroorzaken colitis bij een gezonde volwassene. De ziekte is dus zeer besmettelijk en treedt vaak op in epidemieën of onder bijzondere omstandigheden: in crèches, verpleegtehuizen, militaire kampen, vluchtelingenkampen of cruiseschepen. De incubatietijd is 1-3 dagen. Patiënten hebben koorts en heftige buikkramp, gevolgd door waterdunne diarree, die na twee dagen bloedig en slijmig wordt. De ziekte is zelflimiterend en dragerschap na 4 weken is ongewoon. Desondanks is antibiotische therapie aangewezen: antibiotica verkorten namelijk ziekte- en uitscheidingsduur, zodat potentiële bronnen snel worden geëlimineerd. Dit is epidemiologisch van belang. Het middel van keus was co-trimoxazol; bij aanwijzingen voor resistentie, vooral bij importstammen uit Zuid-Oost-Azië, Afrika en Zuid-Amerika, is een chinolon het alternatief.

Yersinia enterocolitica

Yersinia komt ubiquitair voor bij warm- en koudbloedige dieren en wordt ook in water gevonden. Yersinia huist in de lymfeklieren van de gehele tractus digestivus, inclusief tong, keel, tonsillen en het intestinale mucosale lymfekliernetwerk (‘gut associated lymfoid tissue’). Varkensvlees en -vleesproducten zijn de voornaamste bronnen van besmetting. Yersinia groeit en vermeerdert zich bij temperaturen tussen 4° en 37°C; koeling van besmette producten vermindert derhalve het risico van infectie niet. Ook yersiniosis is niet meldingsplichtig; de incidentie wordt geschat op 200-500 per jaar. De incubatietijd kan kort zijn (ernstige toxische vorm) of 5-10 dagen (infectieuze vorm). Bij kinderen staan enterocolitis met buikpijn, lichte koorts en diarree op de voorgrond. De feces zijn brijig, vaak met bloedbijmenging. Bij jonge volwassenen kan yersiniosis zich manifesteren als pseudo-appendicitis met heftige buikpijn, meestal zonder diarree. Bij ouderen staan de complicaties op de voorgrond, zoals ileïtis, colitis, toxisch megacolon, peritonitis en sepsis.11 De duur van de enterocolitis is 2-3 weken, waarna sommige klachten (vooral buikpijn) nog lang kunnen blijven bestaan. Gewichtsverlies, langdurige malaise en artritisklachten kunnen het beeld compliceren.

Antibiotische behandeling is aangewezen bij geprotraheerd beloop bij jonge kinderen en patiënten vanaf 15 jaar, vooral ter voorkoming van complicaties.12 Chinolonen, co-trimoxazol of doxycycline zijn middelen van keus.

Listeria monocytogenes

Listeria is een commensaal van de fecale flora van zoogdieren en komt wijdverbreid op de aarde voor. Veel voedingsproducten kunnen besmet zijn met L. monocytogenes, onder andere door contact met aarde en door bemesting. Bekend zijn epidemietjes na het eten van zachte kazen, paté, vleeswaar, delicatessen waarin koud vlees is verwerkt, en kant-en-klaarmaaltijden. Evenals Y. enterocolitica kan L. monocytogenes zich bij koelkasttemperatuur vermeerderen. Waarschijnlijk komt ingestie van L. monocytogenes zeer veel voor, meestal zonder dat betrokkenen daarvan ziek worden. In Nederland worden jaarlijks 50-75 stammen uit klinisch materiaal geïsoleerd. De infectiedosis voor een klinische infectie is onbekend. Bij proefdieren is dit 109 bacteriën. De incubatieperiode is eveneens onbekend. De getallen variëren van 10-70 dagen. Listeria-infecties veroorzaken slechts lichte intestinale klachten. Listeria passeert de darmwand gemakkelijk en verspreidt zich hematogeen naar elk orgaan, bij voorkeur naar het centraal zenuwstelsel en de placenta. Neonati, ouderen, hematologische patiënten, aidspatiënten en patiënten na niertransplantatie zijn bekende risicogroepen voor een infectie, maar bij een steekproef in Nederland werden evenzoveel patiënten zonder immuunstoornis geïdentificeerd.13 Infectie bij zwangeren kan tot abortus leiden; zwangeren zijn echter niet gevoeliger voor een infectie dan andere gezonde volwassenen. Antibiotische behandeling is geïndiceerd bij klinische infectie, niet bij toevallig gevonden dragerschap. Amoxicilline, macroliden (erytromycine of claritromycine, maar niet azitromycine) en co-trimoxazol zijn middelen van keus. Listeria is niet gevoelig voor cefalosporinen en de thans gangbare quinolonen.

Brucella

Brucellose wordt gezien rond de Middellandse Zee, in Azië en Midden- en Zuid-Amerika. Brucella-species komen voor bij grote huisdieren, met name bij schapen, geiten, kamelen en rendieren. Geïnfecteerde dieren scheiden grote hoeveelheden brucellae uit met urine en melk. Brucella is zeer besmettelijk. Transmissie treedt op door direct contact, inhalatie van geïnfecteerde aërosols of ingestie van ongepasteuriseerde melk. Brucellose in Nederland is ofwel import ofwel een secundaire infectie door contact met patiëntenmateriaal.

Brucellose is een systemische ziekte zonder darminfectie. De incubatietijd varieert van enkele dagen tot weken of zelfs maanden, afhankelijk van de virulentie van de stam en de weerstand van de gastheer. De acute klassieke vorm van brucellose is gekenmerkt door koude rillingen, zweten, hoofdpijn, gevoel van zwakte, constipatie en gewrichtspijnen, echter, slechts bij 50 van de patiënten manifesteert zich dit beeld. Even vaak komt de subacute vorm voor met wisselende koortsperioden (febris undulans), zwakte en vage gewrichtspijnen. Brucellose is een intracellulaire infectie van de cellen van het reticulo-endotheliale systeem en veroorzaakt focale abcessen in alle mogelijke organen. Brucellose moet altijd antibiotisch (en soms chirurgisch) behandeld worden. Brucella is in vitro gevoelig voor vele antibiotica, maar slechts antibiotica die voldoende intracellulaire concentratie geven, zijn effectief: doxycycline, co-trimoxazol en de quinolonen.

Voedselvergiftiging door toxinen van bacteriën

In voedsel, besmet met S. aureus, B. cereus en C. botulinum kunnen zich toxinen vormen die bij ingestie een acute voedselvergiftiging geven: misselijkheid, braken en buikkramp met diarree binnen 6 h na de maaltijd. Het C. botulinum-toxine veroorzaakt daarnaast neuropathie. Toxinen kunnen zich ook na ingestie van B. cereus, C. botulinum en C. perfringens in de darm van de mens vormen; de verschijnselen treden dan later op, na 8-12 h. Koorts is ongewoon, de ziekte duurt in het algemeen slechts 1-2 dagen. Antibiotica hebben geen zin.

Norwalk-virus

De incidentie van gastro-enteritis door Norwalk-virus is onbekend in Nederland, maar zou wel eens de incidentie van salmonellosen kunnen benaderen. De overdracht geschiedt van mens op mens, direct of via water en alle soorten voedsel als vehikel. De incubatietijd is 1-2 dagen, braken staat op de voorgrond. De gastro-enteritis is licht en de ziekteduur bedraagt meestal 2-3 dagen. Het virus is zeer infectieus en verspreidt zich gemakkelijk in gesloten gemeenschappen, zoals ziekenhuizen, verpleegtehuizen, crèches, schepen en militaire kampen.

voedselproductie en -besmetting

Contaminatie van voedsel van dierlijke oorsprong geschiedt meestal tijdens de slacht en de verdere verwerking, voordat het voedsel aan de consument wordt aangeboden. De intensieve dierhouderij in Nederland heeft zich vooral gericht op preventie van import van pathogene micro-organismen in bedrijven. Op grond van de Vleeskeuringswet worden alleen zieke dieren afgekeurd en gezonde dieren met humane pathogenen komen dus gewoon in de voedselketen. De Nederlandse regelgeving kent geen verbod voor de aanwezigheid van pathogenen op rauw vlees. Preventie van contaminatie tijdens het slachtproces is moeilijk door de toegenomen intensiteit van productie en het economisch belang van snelle en grootschalige verwerking. Wel worden sinds 1998 richtlijnen voor goede productie (‘good manufacturing practices’) ofwel GMP-codes in varkens- en runderslachterijen en controles op fecale verontreiniging geïmplementeerd. Adequate preventie betekent kritisch evalueren, aanpassen van slachttechnieken en inbouwen van controles. Dat kost tijd en geld. Een alternatief is primair besmet vers vlees te decontamineren na de slacht door bijvoorbeeld doorstralen met behulp van gammastralen, röntgenstralen of elektronenbundels. Voor het hygiënisch omgaan met vers dierlijk voedsel in de verwerkingsindustrie bestaan Europese richtlijnen, die zijn toegevoegd aan de Warenwetregeling. Kennelijk zijn deze regels onvoldoende om contaminatie te voorkomen, want in de winkel bevat 20-30 van de kipproducten Campylobacter en Salmonella, 10 van de varkensvleesproducten Salmonella, en 1 van het rundergehakt E. coli O157:H7.14-16 Van de moderne koeltechnieken en verpakkingsmethoden trekken bacteriën zich niets aan. Wel wordt bij sommige soorten de vermenigvuldiging onderdrukt en daarmee indirect de vorming van toxinen, maar bij andere soorten bevordert een lage temperatuur juist de productie van toxinen. Geen enkele bacterie overlijdt bij lage temperaturen; microbiologen bewaren bacteriën bij –24°C of lager en gebruiken zelfs lage temperaturen of koelkasttemperaturen om bepaalde eigenschappen, bijvoorbeeld toxineproductie, te provoceren of bacteriën zoals Yersinia op te hopen.

Contaminatie in de landbouw is een nog gecompliceerdere zaak. Groente en fruit worden gemakkelijk verontreinigd met aarde, mest, besmet water en fecaliën tijdens groei, oogst, opslag, reiniging, transport en uiteindelijke productverwerking. De tijd die dan nog ligt tussen het aanbieden van salades in de ‘salad bar’ en consumptie bepaalt mede het risico van voedselinfectie.

geld versus voedselveiligheid

Eenvoudige maatregelen

De consument mag er dus niet van uitgaan dat alle aangeboden voedingsmiddelen veilig zijn. Zolang de omvang van ziektelast en economische last in Nederland niet bekend is en elke maatregel extra geld zal kosten, lijkt de belangstelling van de overheid gering. Een commissie van de Gezondheidsraad pleit voor het instellen van rapportage en surveillance voor risicoanalysen en uiteindelijke plannen voor risicobeheersing.8 Dit uitstel leidt gemakkelijk tot afstel. De bestaande getallen zijn namelijk helder genoeg en worden bevestigd door data in andere landen. De cruciale momenten in de procesgang van de slachthuizen en vleesverwerkende industrie zijn bekend, evenals de te nemen maatregelen. Handige tips voor verantwoord slachten, hygiënisch bereiden van vlees en consumptie (denk aan bewaartijden) worden tot in detail al sinds oudtestamentische tijden (zie de bijbelboeken Leviticus en Deuteronomium) beschreven: verbrand de huid (gecontamineerd bij slachten), de kop (Campylobacter, Yersinia), de poten (Bacillus, Clostridium, Listeria) en de ingewanden met inhoud (Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli O157) van slachtdieren buiten het kamp op een aparte plaats, was de kleren na de slacht en na het verbranden van slachtafval, en neem een bad (geen recontaminatie van vlees door contact); rooster vlees op een goed brandend vuur, eet het dezelfde en de volgende dag, maar verbrand het op de derde dag; verbrand vlees dat in aanraking is gekomen met iets onreins (besmette voorwerpen, besmette mensen, slachtafval). De grondgedachten zijn nog even actueel als toen: voorkom besmetting door contact, behandel mogelijk besmet materiaal apart van voedsel voor consumptie, besteed zorg aan persoonlijke hygiëne.

Men accepteert infecties, dat is goedkoper

Correcte naleving van zinnige regels kost tijd (en dus geld). De commissie van de Gezondheidsraad moet concluderen dat het ‘gelet op de huidige mogelijkheden van risicobeheersing bij de dierlijke productie niet realistisch is producenten te verplichten om rauwe voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong pathogeenvrij op de markt te brengen’.8 Het is duidelijk dat het financieel en economisch belang hier prevaleert: deze verplichtingen bestaan namelijk niet in de meeste andere import- en exportlanden. Beleidsmakers opperen zogenaamde voedselveiligheidsdoelstellingen (‘food safety objectives’) te hanteren, die aangeven welk risico nog acceptabel is bij consumptie van besmet voedsel, met andere woorden hoeveel ziektegevallen besmet voedsel op jaarbasis in een populatie mag veroorzaken. Daarbij accepteert men dus besmetting van voedsel bij de bron.

Verantwoordelijkheid bij de consument

De verantwoordelijkheid wordt op dit moment grotendeels naar het eind van de voedselketen, de consument geschoven. Deze kan het risico van voedselinfectie verminderen door juiste bereidingswijzen, waarbij eventueel aanwezige pathogenen gedood worden. Gebruik van rauwe, riskante producten moet worden afgeraden en eenmaal bereid voedsel moet juist bewaard worden. De communicatie naar de consument is onvoldoende; er is behoefte aan meer informatie, voorlichting en instructie. Populaire kookprogramma's op televisie zouden hierin een voorbeeldfunctie kunnen vervullen of zouden op zijn minst zichtbaar aan bepaalde hygiënevoorschriften moeten voldoen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Guerrant RL, Hughes JM, Lima NL, Crane J. Diarrhea indeveloped and developing countries: magnitude, special settings, andetiologies. Rev Infect Dis 1990;12 Suppl 1:S41-50.

  2. Guerrant RL, Schorling JB, McAuliffe JF, de Souza MA.Diarrhea as a cause and an effect of malnutrition: diarrhea prevents catch-upgrowth and malnutrition increases diarrhea frequency and duration. Am J TropMed Hyg 1992;47(1 Pt 2):28-35.

  3. Steiner TS, Lima AA, Nataro JP, Guerrant RL.Enteroaggregative Escherichia coli produce intestinal inflammation and growthimpairment and cause interleukin-8 release from intestinal epithelial cells.J Infect Dis 1998;177:88-96.

  4. Sheeby TW. Digestive disease as a national problem. VI.Enteric disease among United States troops in Vietnam. Gastroenterology1968;55:105-12.

  5. Hyams KC, Malone JD, Kapikian AZ, Estes MR, Xi J,Bourgeois AL, et al. Norwalk virus infection among Desert Storm troops. JInfect Dis 1993;167:986-7.

  6. Duynhoven YTHP van, Wit MAS de. Registratie vanvoedselinfecties en -vergiftigingen. Rapportnr 216851002. Bilthoven: RIVM;1998.

  7. Wit MAS de, Koopmans MPG, Kortbeek LM. Interim report on astudy on gastroenteritis in sentinel practices in the Netherlands (NIVEL)1996-1999. Rapportnr 216852003. Bilthoven: RIVM; 1999.

  8. Gezondheidsraad. Voedselinfecties. Publicatienr 2000/09.Den Haag: Gezondheidsraad; 2000.

  9. Rodriguez-Noriega E, Andrade-Villanueva J, Amaya-Tapia G.Quinolones in the treatment of Salmonella carriers. Rev Infect Dis 1989;11Suppl 5:1179-86.

  10. Caprioli A, Tozzi AE. Epidemiology of Shiga-toxinproducing Escherichia coli infections in continental Europe. In: Kaper JB,O’Brien AD, editors. Escherichia coli O157:H7 and other Shiga-toxinproducing E. coli strains. Washington, D.C.: ASM Press; 1998. p.38-48.

  11. Hoogkamp-Korstanje JAA, Stolk-Engelaar MVM. Yersiniaenterocolitica infection in children. Pediatr Infect Dis J1995;14:771-5.

  12. Hoogkamp-Korstanje JAA. Yersiniose.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:128-30.

  13. Hoogkamp-Korstanje JAA. Infecties door Listeriamonocytogenes. Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:644-6.

  14. Boer E de, Zwartkruis A, Biggelaar C van den. Salmonellaen Escherichia coli O157 in onverhit vlees. Waren Chemicus 1999;27:115-8.

  15. Zee H van der, Boer E de. Monitoring pathogenen in kip enkipproducten, jaar 1997. Zutphen: Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren enVeterinaire Zaken; 1998.

  16. Heuvelink AE, Biggelaar FL van den, Zwartkruis-Nahuis J,Herbes RG, Huyben R, Nagelkerke N, et al. Occurrence ofverocytotoxin-producing Escherichia coli O157 on Dutch dairy farms. J ClinMicrobiol 1998;36:3480-7.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Medische Microbiologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Mw.prof.dr.J.A.A.Hoogkamp-Korstanje, medisch microbioloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties