Vochtverlies per anum: een schrijnend probleem

Onderzoek
R.J.F. Felt-Bersma
J.J.W.M. Janssen
E.C. Klinkenberg-Knol
H.F.W. Hoitsma
S.G.M. Meuwissen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:261-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij 35 patiënten met vochtverlies per anum zonder incontinentie voor faeces (soiling) werd door middel van functie-onderzoek van anus en rectum (manometrie, rectale capaciteitsmeting en incontinentietest) gekeken naar de oorzaken. Het effect van de ingestelde therapie op de klachten en het functie-onderzoek van anus en rectum werden beoordeeld. De resultaten van dit onderzoek werden vergeleken met die bij 133 patiënten zonder soiling of incontinentie. De meest voorkomende oorzaken waren hemorroïden (8), rectumprolaps (6), mucosaprolaps (4), fistels (3), proctitis (2), impactie van faeces (2), rectokèle met intussusceptie (2) en littekens na fistulectomie (2). De diagnose bleek goed te stellen met inspectie en proctoscopie; bij slechts 2 patiënten werd de diagnose rectokèle pas bij defecografie gesteld. De resultaten van anale manometrie, rectale capaciteitsmeting en de incontinentietest verschilden niet in beide groepen, leverden geen bijdrage tot de diagnose en veranderden niet door de behandeling. Patiënten met een rectumprolaps vormden een uitzondering; zij hadden een verlaagde rustdruk van de M. sphincter ani en een zeer beperkte continentiereserve. Na passende therapie waren bij 88 van de patiënten de klachten verdwenen of verminderd.

Inleiding

Afscheiding van vocht uit de anus, lekkage of soiling, zoals dit in de Angelsaksische literatuur wordt genoemd, is een hinderlijke klacht. In tegenstelling tot incontinentie van faeces, waarbij ongewild verlies van ontlasting optreedt, vindt bij soiling uitsluitend afscheiding van vocht uit de anus plaats. Dit kan, afhankelijk van de oorzaak, fecaal, mukeus, hemorragisch, purulent of een combinatie ervan zijn. De patiënt klaagt over vlekken in het ondergoed. Het vochtverlies veroorzaakt ontsteking met jeuk, schrijnen en pijn van de huid rondom de anus. Veelal dragen patiënten papiertjes of gazen in het ondergoed en sommigen hebben gevarieerde reinigingsrituelen ontwikkeld. Om de juiste behandeling te kiezen is het noodzakelijk door middel van gerichte diagnostiek inzicht te verkrijgen in de oorzaak van de aandoening. Wij onderzochten 35 patiënten met soiling, bij wie functie-onderzoek van anus en rectum werd verricht. Het effect van de therapie op de klachten en het functieonderzoek werden beoordeeld.

PatiËnten en methoden

In de periode augustus 1981 tot oktober 1986 werden 380 patiënten verwezen voor functie-onderzoek van anus en rectum. Van hen hadden 35 (9,2) klachten over soiling zònder incontinentie voor faeces (22 vrouwen, 13 mannen; leeftijd 12-86 (gemiddeld 54) jaar. Een min of meer vergelijkbare controlegroep vormden 133 patiënten (77 vrouwen, 46 mannen; leeftijd 12-85 (gemiddeld 47) jaar) die geen klachten hadden over soiling of incontinentie voor faeces.

Het functie-onderzoek bestond uit de volgende onderdelen:

1. Gerichte anamnese.

2. Onderzoek van de status localis: (a) inspectie van de anus in rust en tijdens persen. De aanwezigheid van descensus perinei (een uitbochting van het perineum tijdens persen), mucosaprolaps of (partiële) rectumprolaps werd beoordeeld; (b) rectaal toucher in rust en tijdens aanspannen van de M. sphincter ani ter beoordeling van de sfincterdrukken en de bekkenbodem-musculatuur.

3. Proctoscopie vond altijd plaats; sigmoïdoscopie werd verricht bij vermoeden van hoger gelegen aandoeningen.

4. Manometrie. Dit werd verricht met een systeem van continue waterperfusie met een catheter met 4 zijopeningen. Door de ingebrachte catheter stapsgewijs 1 cm terug te trekken, werd in het anale kanaal een drukstijging ten opzichte van de druk in het rectum waargenomen. De hoogste druk werd genoteerd als maximale rustdruk (normaal 40-80 mmHg). Vervolgens werd het onderzoek herhaald en de patiënt werd verzocht telkens aan te spannen. De hoogste toename in druk ten opzichte van de rustdruk werd genoteerd als maximale contractiekracht (normaal > 60 mmHg).

5. Capaciteitsmeting van het rectum. Een balloncatheter werd met telkens 10 ml geïnsuffleerd tot de patiënt aangaf een onhoudbare defecatiedrang te hebben. Het totale geïnsuffleerde volume werd genoteerd als de rectale capaciteit (normaal 200-400 ml).

6. Incontinentietest voor vloeistof volgens Read.1 Via een rollerpompsysteem werd 60 ml water gedurende 25 minuten via een catheter in het rectum gebracht. De patiënt probeerde het water zo lang mogelijk op te houden. Het tijdstip van de eerste lekkage en de totale gelekte hoeveelheid water werden genoteerd (normaal: geen of nauwelijks lekkage).

7. Defecografie. Dit vond plaats indien door middel van de hiervoor genoemde onderzoeken geen diagnose werd verkregen of indien op basis van de anamnese een inwendig rectumprolaps of rectokèle werd vermoed.

8. Anale elektromyografie (EMG). Dit onderzoek vond plaats indien sfincterreconstructie overwogen werd.

Resultaten

Uit de anamnese bleek, dat bij 40 van de patiënten met soiling een operatie in het anorectale gebied had plaatsgevonden (bij 4 patiënten hemorroïdectomie, bij 4 fisteloperatie, bij 2 anusplastiek, bij 2 vagina-achterwandplastiek, bij 1 dilatatie in verband met fissuur en bij 1 fissurectomie), in de controlegroep bij 30. Bij de patiënten met soiling had 29 obstipatie, in de controlegroep 41. Bij lichamelijk onderzoek bestond een descensus perinei bij 20 van de patiënten met soiling en bij 11 in de controlegroep; perianale littekens werden bij respectievelijk 31 en 16 gevonden.

De resultaten van anale manometrie, rectale capaciteitsmeting en de incontinentietest voor vloeistof staan vermeld in tabel 1. De manometrie toonde geen duidelijke verschillen tussen sfincterdrukken bij patiënten met en zonder soiling. Bij beschouwing van de drie belangrijkste diagnosen bij patiënten met soiling (tabel 2) werd in de groep met een rectumprolaps een significant lagere maximale rustdruk gevonden (p tabel 3. Bij één van de patiënten werd een te kleine rectale capaciteit gemeten van tabel 1); deze patiënt had proctitis. De continentiereserve was in beide groepen verminderd (zie tabel 1), doch niet significant verschillend (p

De uiteindelijk gestelde diagnosen, ingestelde therapieën en resultaten zijn weergegeven in tabel 4. Voor een na-onderzoek, dat varieerde van 8 maanden tot 4½ jaar (gemiddeld 2 jaar) na het eerste onderzoek waren 32 patiënten beschikbaar. Zeventien patiënten (53) hadden helemaal geen klachten meer, bij 10 patiënten (35) was de situatie verbeterd en waren de klachten wisselend en 5 patiënten (12) hielden onverminderd klachten. Bij 15 patiënten werd een tweede functie-onderzoek van anus en rectum verricht; 11 van hen hadden een chirurgische therapie ondergaan. Bij anale manometrie werd bij deze patiënten voor en na de therapie geen verschil gezien betreffende de maximale rustdruk (rep. 61 (SD 29) mmHg en 63 (33) mmHg) en de maximale contractiedruk (resp. 118 (52) mmHg en 114 (45) mmHg). Ook bij de individuele patiënt bestond vrijwel geen verschil. De resultaten van de rectale capaciteitsmeting en de vloeistofinfusietest waren onveranderd.

Beschouwing

Soiling zonder incontinentie is een vaak voorkomende klacht; 9 van de voor functie-onderzoek van anus en rectum naar ons verwezen patiënten klaagde over vlekken in het ondergoed en irritatie van het gebied rondom de anus. De meest voorkomende oorzaken waren hemorroïden, rectumprolaps, mucosaprolaps, fistels en littekens na ingrepen, hetgeen overeenstemt met mededelingen in de literatuur.2-5 Het aspect van het vocht kan soms iets bijdragen tot de diagnose. Slijm wordt vrijwel altijd gezien. Bloederige afscheiding wordt meestal gezien bij hemorroïden, doch kan ook voorkomen bij slijmvliesbeschadiging van anus en rectum bij rectumprolaps of proctitis. Fistels veroorzaken veelal purulente afscheiding en fecaal vocht wordt voornamelijk gezien bij impactie van faeces. Er was geen duidelijk verschil tussen beide groepen wat betreft de frequentie van voorafgaande operaties in het anorectale gebied. Op grond van onze studie kunnen wij geen uitspraak doen over een verband tussen operaties in het anorectale gebied en soiling. Dit hangt zonder twijfel ook samen met de selectie (verwijzingspatroon) bij onze patiëntengroep. Opvallend was, dat bij onze patiënten de oorzaak van soiling vrijwel altijd door middel van nauwkeurige inspectie of proctoscopie kon worden vastgesteld; bij slechts 2 patiënten werd de diagnose rectokèle met intussusceptie pas bij defecografie gesteld. Bij patiënten met incontinentie daarentegen wordt regelmatig geen duidelijke oorzaak gevonden en men spreekt dan van idiopathische incontinentie. Alleen verder onderzoek door middel van EMG en geleidingstijd en eventueel defecografie kan rekbeschadiging van de N. pudendus en bekkenbodeminsufficiëntie aantonen.6-8 Het is opvallend dat bij onze patiënten de sfincterfunctie meestal normaal was. Alleen patiënten met een rectumprolaps bleken een verlaagde rustdruk te hebben. Ook hadden zij een duidelijke descensus perinei en een slechter resultaat bij de incontinentietest voor vloeistof. Bij een groep van 20 patiënten uit onze totale groep met een rectumprolaps, die wèl incontinent waren, bestond een significant langere contractiedruk (51 (37) mmHg, p 910 Bij deze patiënten speelt een chronische rekbeschadiging van de N. pudendus een rol, waardoor bekkenbodeminsufficiëntie ontstaat.3 Daarnaast bleek, dat veel patiënten, zowel uit de soiling- als uit de controlegroep, een zeer slecht resultaat hadden bij de incontinentietest; hun vaste ontlasting behoedde hen echter voor manifeste incontinentie. Onze patiënten met littekens hadden een normale sfincterfunctie. Kuypers vond bij 5 patiënten met lekkage, die allen iatrogeen letsel hadden, een iets verlaagde rustdruk.11 Bij bejaarden met soiling zijn de sfincterdrukken weinig afwijkend; wellicht spelen een verminderde sensibiliteit en een grote rectale capaciteit hier een rol.12

Het resultaat van de conservatieve of chirurgische therapie was gunstig: 53 van de patiënten had geen klachten meer en bij 35 werden de klachten minder. Bi patiënten bij wie volledig functie-onderzoek van anus en rectum herhaald kon worden, bleek geen verandering in sfincterdruk, rectale capaciteit en continentiereserve te zijn opgetreden. De (meestal) chirurgische therapie had niet tot beschadiging geleid.

Concluderend lijkt soiling meestal veroorzaakt te worden door afwijkingen die op eenvoudige wijze met inspectie en proctoscopie vastgesteld kunnen worden. Bij patiënten bij wie geen diagnose gesteld wordt, is defecografie geïndiceerd. Anale manometrie, rectale capaciteitsmeting en de incontinentietest tonen geen grote afwijkingen (behalve bij patiënten met een rectumprolaps), dragen niet bij tot de diagnose en de resultaten ervan veranderen niet door de behandeling. Meestal is er een goede therapie voorhanden.

Literatuur
  1. Read NW, Harford WV, Schmulen AC, Read MG, Santa Ana C,Fordtran JS. A clinical study of patients with fecal incontinence anddiarrhoea. Gastroenterology 1979; 67: 747-56.

  2. Read MG, Read NW, Haynes WG, Donnelly TC, Johnson AG. Aprospective study of the effect of hemorrhoidectomy on sphincterfunction andfecal continence. Br J Surg 1982; 69: 396-8.

  3. Schoetz DJ, Veidenheimer MC. Rectal prolapse. In: HenryMM, Swash M, eds. Coloproctology and the pelvic floor. Londen: Butterworths,1985: 303-7.

  4. Saino P. A manometric study of anorectal function aftersurgery for anal fistulae, with special reference to incontinence. Acta ChirScand 1985; 151: 695-700.

  5. Hsu TC, MacKeigan JM. Surgical treatment of chronic analfissure. Dis Colon Rectum 1984; 27: 475-8.

  6. Kiff ES, Swash M. Slowed conduction in the pudental nervein idiopathic (neurogenic) fecal incontinence. Br J Surg 1984; 71:614-6.

  7. Bartolo DCC, Sarnet JA, Read MG, Donnelly TC, Read NW. Therole of partial denervation of the puborectalis in idiopathic faecalincontinence. Br J Surg 1983; 70: 664-7.

  8. Kuypers JHC. Fecal incontinence and the anorectal angle.Neth J Surg 1984; 36: 20-3.

  9. Matheson DM, Keighly MRB. Manometric evaluation of rectalprolaps and fecal incontinence. Gut 1981; 22: 126-9.

  10. Hiltunen KM, Matikainen M, Auvinen O, Hiltunen P.Clinical and manometric evaluation of anal sphincter function in patientswith rectal prolapse. Am J Surg 1986; 151: 489-92.

  11. Kuypers JHC. Stoornissen in de continentie voor faeces.Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:1840-4.

  12. Read NW, Abouzekry L. Why do patients with faecalimpaction have faecal incontinence. Gut 1986; 27: 283-7.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis der Vrije Universiteit, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam.

Afd. Gastro-enterologie: mw.R.J.F.Felt-Bersma en E.C.Klinkenberg-Knol, internisten; J.J.W.M.Janssen, medisch student; prof.dr.S.G.M.

Meuwissen, gastro-enteroloog.

Afd. Heelkunde: dr.H.F.W.Hoitsma, chirurg.

Contact mw.R.J.F.Felt-Bersma

Gerelateerde artikelen

Reacties