Incontinentia alvi

Fecale continentie wordt gedefinieerd als het vermogen vulling van het rectum gewaar te worden, de ontlasting in het rectum vast te houden en op een willekeurig moment het rectum te ontlasten.1

Falen van dit aangeboren mechanisme kan tot een sociaal invaliderende situatie leiden, waarbij patiënten uiteindelijk volledig geïsoleerd raken en hun leven thuis slijten. Fecale incontinentie komt in toenemende mate in de belangstelling te staan. Dit wordt veroorzaakt door het aantal patiënten dat de klacht in meer of mindere mate heeft en doordat de patiënt het probleem meer durft te bespreken. Het toegenomen inzicht in oorzaken en de verbreiding van de kennis van mogelijke behandeling maken het de arts ook makkelijker om dit onderwerp met patiënten te bespreken.

Ofschoon in Nederland goede gegevens ontbreken, kan de situatie hier zeer waarschijnlijk goed vergeleken worden met die in het Verenigd Koninkrijk. In een Engels onderzoek blijkt tot 0,6 van de totale bevolking tot de leeftijd van 65 jaar de klacht te hebben, waarbij de frequentie van vóórkomen toeneemt tot 2,5 in de groep van 65 jaar en ouder.2 Daarbij wordt geschat dat slechts 4 van de 10 patiënten op een of andere manier verzorging voor hun probleem krijgen. Van de bejaarden met incontinentie verbleef bijna 75 in een verzorgingsinstituut, alwaar de prevalentie van fecale incontinentie oploopt tot 17. Slechts 16 van de incontinente patiënten die nog thuis verbleven, was volledig gemobiliseerd. Hemiplegie, dementie en artritis waren veel voorkomende bijkomende aandoeningen.

De frequentie waarmee incontinentie optreedt of de hoeveelheden die worden verloren, kunnen zeer variëren in de tijd bij één en dezelfde patiënt.

Incontinentie hoeft niet altijd tot manifest verlies van ontlasting te leiden. Veelal zijn patiënten in staat hun leven zo in te richten dat ‘ongelukken’ net voorkomen kunnen worden. Dat hierbij het hele bestaan ingericht wordt op de aanwezigheid van toiletten in de nabije omgeving, kenmerkt de klacht. Slechts zorgvuldig navragen zal dan de ware omvang van het probleem aan het licht brengen.

‘Soiling’, waarbij voortdurend zeer kleine hoeveelheden faeces worden verloren en het ondergoed iedere dag vervuild is, wordt niet altijd beschouwd als fecale incontinentie. Het kan berusten op kleine anorectale afwijkingen die relatief makkelijk gecorrigeerd kunnen worden of op aandoeningen die ook ‘echte’ incontinentie veroorzaken.3 Ook bij deze klacht is het dus aangewezen goed door te vragen om een goed inzicht te krijgen in de ware omvang van het probleem.

Een veelgebruikte indeling voor de ernst van fecale incontinentie werd geïntroduceerd door Parks (tabel),4 maar tot de dag van vandaag worden hierop modificaties voorgesteld, waarbij tegenwoordig ook de frequentie waarmee de incontinentie optreedt, wordt betrokken.5 Daar de indeling volgens Parks simpel is en veel gebruikt wordt in de literatuur, wordt hieraan in de praktijk nog vaak de voorkeur gegeven.

Wanneer men te maken krijgt met een patiënt met fecale incontinentie, dient men zich te realiseren dat deze waarschijnlijk een geweldige drempel heeft moeten overwinnen om erover te praten. In de benadering van de patiënt dient men hiermee rekening te houden. Een goed uitdiepen van de anamnese en een gedegen onderzoek daarna maken het de arts beter mogelijk erover te praten en de sociale betekenis van de klacht goed te schatten, hetgeen belangrijk is bij de eventuele besluitvorming. Voorts krijgt de behandelende arts in de meeste gevallen hierdoor al een goed oordeel over de oorzaak van de incontinentie. Het blijkt namelijk dat gericht zoeken naar afwijkingen, naar aanleiding van aanwijzingen in de anamnese, het nogal eens mogelijk maakt een waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen die vervolgens door aanvullend onderzoek kan worden bevestigd.

Oorzaken van incontinentie

Zoals al uit de definitie duidelijk is, zal een goed samenspel tussen colon, rectum en sfinctermechanisme nodig zijn om continentie te waarborgen. Falen van uitsluitend één van deze drie onderdelen hoeft niet altijd tot incontinentie te leiden, maar falen van één met gering falen van een ander onderdeel leidt vrijwel altijd tot problemen.

Een goed functionerend colon biedt de faeces in voldoende gebonden vorm en niet te snel aan het rectum aan, zodat dit de gelegenheid krijgt uit te rekken zonder defecatieprikkel. Ook moet de samenstelling van de faeces niet irriterend zijn voor de rectumwand.

Voorbeelden van falen van dit mechanisme zijn de incontinentie die kan optreden bij inflammatoire darmziekten of een ernstige gastro-enteritis, waarbij dunne faeces in snel tempo in het verder normale rectum komen en de incontinentie die kan optreden na resectie van het terminale ileum, waardoor een stoornis in de galstofwisseling ontstaat met een toename van de concentratie van galzouten in de faeces, hetgeen het rectum zeer gevoelig maakt voor vulling en een niet te beheersen drang tot defeceren kan geven.6

De belangrijkste functies van het rectum zijn de gewaarwording van vulling en de tijdelijke opslag van faeces. Het rectum is een uniek stuk van de darm omdat het in staat is een vrij groot volume te bevatten zonder noemenswaardige drukverhoging of propulsieve activiteit. Overal elders in de darm wordt vulling met drukverhoging gevolgd door mechanische activiteit, leidend tot verplaatsing van de inhoud in orale of aborale richting. Het rectum echter kan gevuld worden met 250 tot 350 ml voordat aandrang tot defeceren ontstaat. Prolaps van het rectum interfereert duidelijk met de opslagfunctie en kan daardoor incontinentie geven. Op eenzelfde wijze kan een intussusceptie van het rectum mechanisch de opslag belemmeren. Het geïnvagineerde rectosigmoïd vult daarbij het distale rectum, waarbij tevens door druk op de rectumwand een recto-anale distensiereflex zou kunnen worden uitgelokt.

Waarschijnlijker is echter dat een complex van factoren bij deze aandoeningen een rol speelt en uiteindelijk leidt tot het ontstaan van incontinentie. Veel patiënten met een prolaps en een intussusceptie blijken namelijk ook een neurologische beschadiging van de bekkenbodem te hebben.7

Voorts zullen irritatie van de rectumwand en mogelijk ook de veranderde anatomische omgeving van het rectum met een peritoneum-‘pouch’, die vaak opvallend diep is, bijdragen aan de problemen.8

Anterieure rectoceles zijn vooral bekend vanwege gynaecologische klachten. Deze aandoening kan obstipatie veroorzaken,9 maar kan ook leiden tot ongewild faecesverlies.10 Meestal betreft dit verlies van kleinere hoeveelheden na een normale defecatie of soiling. Waarschijnlijk treedt dit op doordat bij de defecatie de rectocele gevuld wordt met faeces die direct na de defecatie bij het ‘reponeren’ van de cele in het proximale anale kanaal terechtkomen, zoals frequent door ons werd gezien op dynamische defecatieproctogrammen. Hierdoor kan een reflectoire relaxatie van de interne sfincter ontstaan, die leidt tot lekkage. Ook wordt bij patiënten met een anterieure rectocele en incontinentie nogal eens een bijkomende sfincter- of bekkenbodeminsufficiëntie gevonden, die de lekkage doet toenemen.

Een intact sfincterapparaat bestaat uit een interne en een externe sfincter en een puborectale lus. De interne sfincter is een voortzetting van de circulaire spierlaag van het rectum en heeft een dikte van 2 tot 3 mm (bij ouderen tot 4 mm).11 Hij bestaat uit onwillekeurige spiervezels en regelt vrijwel geheel de rusttonus van de anus. Bij een intacte zenuwplexus in de wand van het rectum leidt distensie van het distale rectum tot een reflectoire relaxatie van de interne sfincter zonder dat hierbij een spinale component bestaat (deze reflex is afwezig bij de ziekte van Hirschsprung).

Vrijwel direct om de interne sfincter gelegen maar verder naar distaal reikend ligt de externe sfincter. Deze bestaat voor het grootste deel uit willekeurige spiervezels en wordt geïnnerveerd door de N. pudendus, die langs de musculaire bekkenbodem de sfincter bereikt links en rechts ventrolateraal (op 10 en 2 uur).

De externe sfincter zorgt voornamelijk voor continentie na de reflectoire relaxatie van de interne sfincter en bij momenten van verhoogde intra-abdominale druk, zoals hoesten en opstaan uit een stoel.

Aan de craniale zijde van de sfincter bevindt zich aan de achterzijde de lus van de M. puborectalis, die een integraal deel uitmaakt van de musculaire bekkenbodem en aan weerszijden naar ventraal loopt en aldaar aangehecht is aan de binnenzijde van het bekken. Daardoor is het anale kanaal aan de dorsale zijde iets langer dan aan de ventrale zijde en gaat de top van de sfincter geleidelijk over in de bekkenbodem, waarvan hij ook niet geheel onafhankelijk functioneert. Een sterke ophoudbeweging bestaat dan ook uit een samentrekken van de circulaire spier en tegelijk een elevatie van de bekkenbodem door aanspannen van het levatorencomplex.

Een letsel van de externe sfincter (meestal een gevolg van een moeilijke partus) bevindt zich vrijwel altijd aan de ventrale zijde en kan meestal gelokaliseerd worden door met de vinger te palperen en te toucheren. Er wordt een niet-functionerend deel in de sfincter gepalpeerd, dat ook veel dunner is dan de rest van de circulaire spier die links en rechts kan worden gevoeld. Dit niet-functionerend deel wordt gevormd door het littekenbandje dat blijft bestaan tussen de uiteinden van de geruptureerde spier. Hierbij valt meestal ook op dat het perineum tussen anus en vagina kort is en (of) een litteken toont.

Opvallend vaak blijkt dat pas na een langere periode dit sfincterletsel leidt tot incontinentie. Dit wordt veroorzaakt door het geleidelijk verminderen van de kwaliteit van de compensatoire mechanismen en een voortschrijden van de begeleidende neurologische schade aan de bekkenbodem.12 Lang kan door een gluteale knijpbeweging tezamen met een goede elevatie van de bekkenbodem (puborectalisfunctie) nog voldoende druk worden opgebouwd om ongewild verlies te voorkomen.

Ook wanneer een lange periode verstreken is tussen het ontstaan van partusletsel en het optreden van incontinentieklachten, is de aanwezigheid van dit letsel niet uitgesloten en kan het de oorzaak zijn van de huidige klachten.

Behalve beschadigingen door paalverwondingen komen iatrogene letsels van de sfincter helaas ook voor. Deze kunnen optreden na fistulotomieën en abcesdrainages, maar ook na geforceerde dilataties (interne sfincterletsels) zoals bij een behandeling volgens Lord (een obsolete ingreep!).13

Geïsoleerde letsels van de interne sfincter worden vaak gekenmerkt door een geleidelijk verlies van wat grotere hoeveelheden faeces over de dag zonder perioden van plotseling massaal verlies.

Behalve door direct proctologische afwijkingen kan fecale incontinentie ook veroorzaakt worden door bijvoorbeeld endocriene afwijkingen (schildklierafwijkingen, calciumstofwisselingsstoornissen en dergelijke). Bij het screenende interne onderzoek bij incontinentie die geen anatomische oorzaak lijkt te hebben, behoort dit aandacht te krijgen. Neurologische oorzaken zoals spina bifida (occulta) of ‘tethered cord syndrome’ moeten bij zogenaamde idiopathische of onbegrepen incontinentie overwogen worden.14 Soms wordt de klacht van fecale incontinentie geuit, maar blijkt abusus van laxantia te bestaan. Vooral bij bizarre patronen van de incontinentie dient men hieraan te denken.

Onderzoek

Na een zorgvuldige anamnese waarbij goed nagevraagd moet worden waarvoor de patiënt incontinent is en wanneer incontinentie optreedt, met uitdiepen van de obstetrische historie alsmede aandacht voor eerdere perineale operaties, dient een gedegen onderzoek uitgevoerd te worden. Dit fysisch-diagnostische onderzoek brengt, samen met de anamnese, vrijwel altijd de waarschijnlijke oorzaak aan het licht.15 Veel van de aanvullende onderzoeken dienen ter bevestiging van deze waarschijnlijkheidsdiagnose of ter uitsluiting van andere bijkomende oorzakelijke factoren.

Onderzoek bij de patiënt in linker zijligging is zeer gemakkelijk uit te voeren en voor de patiënt langer vol te houden en minder genant dan onderzoek in knie-elleboogligging.

Goede inspectie en palpatie van het perineum en de perianale regio kunnen littekens aantonen van een ruptuur of van fistulotomieën, nog aanwezige fistelgangen, infiltraten en dergelijke. Wijken van de sfincter bij spreiden van de nates kan insufficiëntie aantonen van de sfincter (een zogenaamde patuleuze anus). Een prolaps uit de anus kan bij persen worden gezien, zeker als gevraagd wordt de persbeweging enige tijd goed aan te houden. Mocht prolaps vermoed worden maar op deze wijze niet geobjectiveerd kunnen worden, dan moet men de patiënt in hurkzit laten persen.

Het optreden van een pathologische descensus perinei waarbij het perineum de zitbeenderen passeert tijdens persen, kan een aanwijzing zijn voor het bestaan van een musculaire insufficiëntie gecombineerd met een tractieletsel van de N. pudendus.

Een normale ophoudbeweging toont het samentrekken van de circulaire sfincter met een elevatie van de anus door de werking van de levator ani. Als de patiënte deze bewegingen nauwelijks toont maar er wel een sterke adductorenaanspanning en een gluteale reactie aanwezig zijn, dan zijn dit meestal compensatiemechanismen voor een falende bekkenbodem.

Bij het rectale toucher kan een indruk worden verkregen over de sfincterkracht als heel rustig wordt gepalpeerd, omdat anders de reflectoire aanspanning nog bestaat.16 Defecten of niet functionerende delen kunnen meestal goed worden gevoeld, zeker als de duim van de toucherende hand op de huid over de externe sfincter wordt geplaatst.

Een intussusceptie kan soms worden gevoeld als de patiënt perst.17 Dan komt er een weke prop weefsel over de toucherende vinger die weer verdwijnt als de patiënt ontspant. Een rectocele kan goed met een naar ventraal gekromde vinger worden herkend.

Het functioneren van M. puborectalis en M. levator ani kan worden beoordeeld door de toucherende vinger naar dorsaal te richten en de patiënt te vragen op te houden. De vinger wordt dan naar craniaal en ventraal getrokken.

Aanvullend onderzoek

Endoscopie

Een scopie van het colon, al of niet in combinatie met een colonfoto, is alleen nodig bij een anamnese die doet denken aan een mogelijke ontsteking of een tumor. De proctoscopie daarentegen is een vast onderdeel van ieder routinematig proctologisch onderzoek.

Anorectaal fysiologisch onderzoek

Manometrisch onderzoek van de sfincter kan insufficiëntie aantonen en duidelijk maken of deze de interne of de externe sfincter betreft, of beide.16 De rustdruk wordt vrijwel uitsluitend gegenereerd door de interne sfincter, terwijl de knijpkracht gegenereerd wordt door de externe sfincter (figuren 1,2,3).

Capaciteits- en ‘compliance’-meting van het rectum kunnen informatie verschaffen over het opslagvermogen en het waarnemingsvermogen bij vulling van het rectum.

De manometrische onderzoeken worden uitgevoerd door middel van een catheter die met water wordt geperfundeerd of een microtransducer die door het anale kanaal wordt getrokken terwijl aan de tip gemeten wordt welke druk erop uitgeoefend wordt door de sfincters. Bij de rectale volume- en compliance-metingen wordt meestal een ballon gebruikt die in het rectum wordt geplaatst en geleidelijk wordt gevuld met lucht waarbij de druk in de ballon wordt geregistreerd en de waarnemingen van de patiënt worden vastgelegd. Door gebruik te maken van natuurkundige wetten (Boyle-Gay Lussac) kan men dan het feitelijke endorectale volume uitrekenen. Het volume waarbij de patiënt een eerste gewaarwording heeft van vulling en het maximaal getolereerde volume verschaffen informatie over de capaciteit van het rectum. Uit de volume-drukverhoudingen kunnen conclusies getrokken worden over de compliance van de rectumwand (figuur 4).

Wanneer het volume waarbij eerste waarneming van vulling optreedt consequent groter is dan het volume waarbij een distensiereflex optreedt, wijst dit op een sensibele stoornis (bijvoorbeeld ten gevolge van diabetes mellitus). Een klein volume met een geringe compliance wijst op een stug rectum dat geen opslagfunctie meer kan uitoefenen (bijvoorbeeld bij colitis ulcerosa of bij een bestralingsreactie).

Vloeistofretentietest

Het vermogen om een fysiologische zoutoplossing op te houden na rectale infusie werd door Read geïntroduceerd als test om incontinentie te objectiveren en kan dienen als maat voor de incontinentie.18 Hierbij werd aangetoond dat incontinente patiënten niet meer dan 1500 ml kunnen vasthouden, terwijl een gezonde controlegroep dat wel redelijk gemakkelijk kan. Bovendien zou het een maat kunnen geven voor de ernst van de incontinentie. In een Nederlands onderzoek werd echter aangetoond dat de bevindingen bij dit onderzoek geen onderscheid opleveren tussen continenten en incontinenten omdat de waarden elkaar volledig overlappen.16 De test heeft dus geen praktische waarde.

Elektromyografie

Elektromyografie (EMG) van de sfincter kan defecten in de musculaire continuïteit van de sfincter en letsels van de N. pudendus aantonen. Metingen van de spieractiviteit op verschillende plaatsen (sfincter-‘mapping’) met EMG-naalden toont de aan- of afwezigheid van functionerend spierweefsel in de sfincter. Bij de meting van de geleidingstijden van de N. pudendus wordt een stimulatie-elektrode aangebracht op een toucherende vingertop terwijl registratie-elektroden aan de basis van dezelfde vinger worden aangebracht. Na stimulatie van de N. pudendus door de rectumwand wordt de reactie van het sfinctercomplex door de elektroden aan de basis van de toucherende vinger gemeten. Verlenging van de geleidingstijden door de N. pudendus wijzen op een beschadiging. Ook kan door middel van ‘single fiber’-EMG een kwalitatieve uitspraak gedaan worden over de staat van de sfincterinnervatie. Hierbij wordt door de neurofysioloog een uitspraak gedaan over de mate van reïnnervatie van de sfincter, hetgeen indirect een maat is voor aangerichte neurologische schade in het verleden.16 Bij een neurologisch beschadigde bekkenbodem heeft chirurgisch herstel waarschijnlijk minder kans van slagen, hoewel dit nog niet onomstotelijk werd aangetoond.

Endo-echografie

Endo-echografie is een recente toevoeging aan het instrumentarium van de proctoloog waarmee een goede afbeelding van het sfincterapparaat kan worden verkregen en defecten in interne en externe sfincter zijn te visualiseren (figuren 5,6,7).1920 Hierbij wordt een kleine roterende echokop, beschermd door een plastic conus, in het anale kanaal gebracht waardoor een afbeelding van de circulaire spieren in toto kan worden verkregen. Met de introductie van deze methode werd het voor het eerst mogelijk een afbeelding van de sfincters in situ te verkrijgen. De patiënt heeft van dit onderzoek in het geheel geen hinder.

Defecografie

Defecografie is het radiologische onderzoek bij uitstek bij incontinente patiënten, omdat hierbij een dynamisch beeld van het functioneren van de bekkenbodem als geheel kan worden verkregen.2122 Na vulling van het rectum met ingedikt contrastmedium en markering van het perineum (en de vagina bij vrouwen) worden, in zittende houding, de anatomische verhoudingen beoordeeld in rust, tijdens ophouden, tijdens persen en tijdens defecatie. Ook kan worden gezien dat een patiënt incontinent is, hoewel dit niet altijd gebeurt tijdens dit onderzoek, ook niet bij patiënten die incontinent zijn.

Bij dit röntgenonderzoek behoren onzes inziens niet alleen foto's gemaakt te worden, maar het gehele onderzoek dient ook videografisch te worden vastgelegd, zodat ieder detail van de bekkenbodemmotiliteit kan worden bestudeerd.23 Intussusceptie en prolaps van het rectum, sfincter- en puborectalisinsufficiëntie en descensus perinei alsmede anterieure rectoceles waarbij contrast achterblijft bij defecatie en enteroceles kunnen hiermee worden vastgelegd.

Deze onderzoeken dienen uiteraard voor het aantonen van de oorzaak dan wel het bevestigen van de klinische diagnose; daarnaast heeft men lang gezocht naar een correlatie tussen de bevindingen hierbij en de behandelingsresultaten. Helaas heeft geen van deze aanvullende onderzoeken prognostische betekenis wat betreft de uitkomst van eventuele behandeling.2425

Therapeutische mogelijkheden

Inflammatoire darmziekten, diverticulitis, collagene colitis en tumoren dienen vanzelfsprekend op de bekende wijze behandeld te worden. Hierbij is een goede samenwerking tussen de gastro-enteroloog en de chirurg onmisbaar.

Een stoornis in de galstofwisseling kan met colestyramine behandeld worden, waarbij de galzouten weer worden gebonden en de ontlasting minder prikkelend wordt voor het rectum. Hiermee zijn soms verrassende resultaten te behalen bij patiënten met deze oorzaak van incontinentie.

Met het gebruik van met vezel verrijkte voeding en (of) loperamide kan worden getracht de ontlasting in te dikken en de passagesnelheid te vertragen. Hiermede is ook een goed resultaat te verkrijgen bij vormen van incontinentie op basis van een verhoogde passagesnelheid door het colon; een achterliggende aandoening dient uitgesloten te zijn, zodat deze niet gemaskeerd wordt. Van loperamide kon door ons geen effect op het functioneren van het sfincterapparaat worden aangetoond bij manometrie.

Oefentherapie en biofeedbacktraining worden met opzet niet genoemd, omdat de resultaten onzes inziens niet overtuigend zijn.

Intussusceptie en prolaps van het rectum

Chirurgische behandeling van beide aandoeningen bestaat uit een mobilisatie van het rectum tot het uiteinde van het os coccygis aan de dorsale zijde en aan de laterale zijde voor zover nodig om het rectum te strekken, waarna het rectum in gestrekte toestand wordt gefixeerd.26 In geval van incontinentie bij deze aandoeningen bleek in een recent onderzoek van onze patiëntengegevens dat rectopexie voor een prolaps de incontinentie in 76 van de gevallen geneest. In geval van incontinentie door intussusceptie herstelt 65 volledig terwijl 17 duidelijk verbetert door deze ingreep, dit ondanks een eventueel bijkomend sfincterletsel dat door ons niet werd hersteld tijdens dezelfde ingreep.

Het mechanisme dat zorgt voor dit continentieherstel is tot op heden niet geheel duidelijk. Wij toonden een gunstig effect op de sfincterfunctie en het rectumvolume aan, terwijl mogelijk op termijn een herstel van het neurologisch letsel optreedt.27 Het herstel van de normale anatomische verhoudingen in het kleine bekken draagt natuurlijk ook bij aan het functieherstel.

Anterieure rectocele

Als een anterieure rectocele oorzaak is van de incontinentie kan chirurgisch-gynaecologisch herstel met obliteratie van de rectoceleholte genezing geven.

In ons ziekenhuis worden rectoceles geopereerd door de gynaecologisch chirurg, die hierbij de in Nederland gebruikelijke achterwandplastiek met perineoplastiek uitvoert. De resultaten hiervan bij patiëntes die alleen geopereerd werden wegens continentieproblemen zijn veelbelovend. Sinds met een prospectief onderzoek werd gestart, zijn 9 van de 10 patiëntes bij wie incontinentie alleen een gevolg zou zijn van een grote anterieure rectocele genezen. In een vergelijkend onderzoek naar chirurgisch (transanaal) of gynaecologisch (vaginaal) herstel van de rectocele blijkt er geen noemenswaardig verschil te bestaan wat betreft de resultaten.10 Bij bezwaren tegen een gynaecologische benadering (vernauwing van de introitus vaginae) kan de transanale benadering door een ervaren chirurg uitkomst bieden.

Sfincterletsel

Het anterieure, obstetrische sfincterletsel kan het best geopereerd worden door middel van een overlappingsplastiek, waarbij de vrijgeprepareerde uiteinden van de geruptureerde sfincter na mobilisatie over elkaar gehecht worden.2829 Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen de interne en de externe sfincter, deze worden als één laag gehecht. Tevens kan via dezelfde benadering een levatorplastiek worden uitgevoerd, waarbij de delen van de M. puborectalis aan weerszijde van het geopende septum rectovaginale worden opgezocht en in de mediaanlijn tegen elkaar worden gehecht. Het resultaat wat betreft functieherstel wordt variërend opgegeven in de literatuur en het succes loopt uiteen van 50 tot 80.3031

Idiopathische incontinentie

Wordt bij analyse geen oorzaak gevonden voor de incontinentie, dan spreekt men van idiopathische incontinentie. Als chirurgisch-therapeutische optie werd tot voor kort de posterieure reefplastiek van de sfincter en de musculaire bekkenbodem gebruikt, de zogenaamde ‘post-anal repair’ volgens Parks. De gedachte hierachter was dat een verscherpen van de anorectale hoek met innemen van de sfincter tot herstel van continentie zou leiden, zoals een slang dicht gehouden kan worden door hem te knikken. Bovendien zou het anale druksegment hierdoor verlengd worden. In de praktijk viel het resultaat echter tegen. In de betere onderzoeken werd bij slechts 50 van de geopereerde patiënten een redelijk succes geboekt.

Sedert enige tijd wordt de anterieure reefplastiek gepropageerd waarbij niet alleen een sfincterreving van interne en externe sfincter wordt uitgevoerd aan de anterieure zijde, maar waarbij ook de M. puborectalis aan weerszijde wordt opgezocht boven de externe sfincter en tegen elkaar wordt gehecht.32 Het voordeel van deze ingreep is dat een eventueel klinisch niet herkend anterieur sfincterletsel tijdens de operatie kan worden geïdentificeerd. Ofschoon de resultaten van deze ingreep beter zijn dan die van de post-anal repair is ook hier nog een relatief groot percentage (tot 40) patiënten die geen baat hebben bij de ingreep, waarschijnlijk omdat de incontinentie berust op neurologisch letsel. Voordat bij dergelijke patiënten een operatie wordt uitgevoerd, dienen alle conservatieve maatregelen geprobeerd te zijn.

Voor incontinentie bij patiënten met spina bifida of een dwarslaesie bestond tot voor enkele jaren geen chirurgische therapie, anders dan het aanleggen van een stoma ten behoeve van een betere verzorgingsmogelijkheid. Onlangs is in dit tijdschrift de veelbelovende ontwikkeling van de gracilisplastiek met elektrostimulatie beschreven, die bij uitstek geschikt kan zijn voor deze patiëntengroepen.33 Hierbij wordt een neurovasculair gesteelde M. gracilis als een neosfincter om de anus gebracht en uiteindelijk voorzien van een elektrostimulator waardoor deze spier langdurig in contractie kan worden gehouden. Door de stimulator uit te schakelen kan de patiënt defeceren.

Bij falen van de chirurgische mogelijkheden is het vaak mogelijk een zeer aanvaardbare situatie te bereiken door inductie van een ‘slow transit’-colon. Door gebruik van loperamide en vervolgens ‘overloop’ van het rectum te voorkomen door regelmatig het rectum en distale sigmoïd te spoelen door middel van een lauw-waterklysma kan pseudocontinentie verkregen worden. Ofschoon niet alle patiënten dit een aanvaardbare oplossing vinden, kan in veel gevallen een zeer redelijke situatie bereikt worden waarbij slechts eenmaal per dag gespoeld hoeft te worden.

Een eindstandig colostoma is de laatste therapeutische optie bij incontinentie, waarbij een goed verzorgbare situatie bereikt wordt doordat de patiënt nu gebruik kan maken van opvangmateriaal voor de faeces. Laat men het rectum in situ dan moet men de patiënt waarschuwen dat van tijd tot tijd een kleine hoeveelheid stopverfachtig materiaal verloren kan worden. Dit is het normale produkt van de mucosa. Wanneer een inactiviteitscolitis in het uitgeschakelde rectum ontstaat, kan dit leiden tot verlies van rosegekleurd slijm. Behandeling door middel van 5-aminosalicylzuur (ASA-)produkten en regelmatig spoelen van de rectumstomp kunnen dit oplossen, maar soms is een secundaire rectumextirpatie onvermijdelijk.

Conclusie

Fecale incontinentie is een klacht die vaker voorkomt dan men wel denkt en kan patiënten in sociaal opzicht invalideren. Een goed opgenomen anamnese en een adequaat lichamelijk onderzoek kunnen meestal de oorzaak al aan het licht brengen of althans zeer waarschijnlijk maken, waarna gerichte aanvullende onderzoeken tot een definitieve diagnose kunnen leiden. De toenemende ervaring met verschillende conservatieve en chirurgische behandelingsmethoden alsmede de resultaten ervan maken dat bij veel patiënten een goed effect kan worden verkregen. Mogelijk kunnen recente technologische en chirurgische ontwikkelingen uitkomst bieden in situaties waarbij iedere therapie tot heden faalde.