Vliegenmaden in de wond

Inleiding

Er is momenteel opnieuw belangstelling voor de geneeskundige kwaliteiten van vliegenmaden, met name omdat ze een positief effect op wondgenezing hebben. In dit artikel beschrijven wij een patiënt bij wie een onbedoelde infestatie met maden gunstig uitpakte voor de uitgangssituatie van een geplande operatie wegens een tumor aan de oorschelp.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 87-jarige alleenstaande man, werd door de huisarts verwezen naar de polikliniek Plastische Chirurgie. De laatste tijd had hij in toenemende mate pijn en een onwelriekende geur aan zijn rechter gezichtshelft. Anamnestisch was de afwijking al 10 jaar aanwezig en in de begintijd was patiënt hiervoor nog onder controle van de dermatoloog. Hij wenste echter geen behandeling, waarop hij zich aan de controles onttrok. Patiënt was bekend wegens COPD, nierfunctiestoornissen en een beginnende ziekte van Alzheimer en had sinds 4 jaar een pacemaker.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een ietwat verwaarloosde man. Nadat wij een vuil gaas op de rechter zijde van het hoofd hadden verwijderd, werd op zijn rechter oorschelp een ulcererende, necrotiserende tumor van meer dan 5,0 cm diameter zichtbaar, die voor meer dan 50% was vergaan (figuur 1). Er waren geen pathologische lymfeklieren palpabel.

De familie en de thuiszorg vonden de situatie onhoudbaar. Daarop werd patiënt, met zijn instemming, met spoed op de wachtlijst geplaatst voor resectie van de tumor, waarbij een groot deel van zijn oorschelp zou worden meegenomen. De ingreep zou over 2 tot 3 weken plaatsvinden. Aanvullend werd een CT-scan ter hoogte van het os petrosum gemaakt, die geen afwijkingen liet zien.

Twee dagen vóór de operatie presenteerde patiënt zich onverwacht op de Spoedeisende Hulp (SEH) met als klacht dat hij lawaai in het rechter oor hoorde. Bij lichamelijk onderzoek werd de bekende laesie ter plaatse van zijn rechter oorschelp gezien. In de gehoorgang en op het necrotiserende ulcus werden vele maden aangetroffen, die de klacht goed konden verklaren. Op de SEH werd een wondtoilet uitgevoerd, waarbij men tientallen maden verwijderde. De volgende dag werden nog 20 resterende maden weggenomen op de polikliniek. Opvallend was dat de onwelriekende geur vrijwel afwezig was en dat de wond er duidelijk schoner uitzag, dat wil zeggen dat hij roder was en minder necrose vertoonde. De dag daarna werd op de operatiekamer de tumor ruim geëxcideerd. De wond werd approximerend gesloten, maar gedeeltelijk opengelaten. Pathologisch onderzoek toonde een radicaal verwijderd basosquameus carcinoom. Bij de policontroles constateerden wij een goede wondgenezing.

Beschouwing

In deze casus was er een wondinfectie met vliegenmaden (myiasis). Deze maden kunnen ook bewust op wonden aangebracht worden ter bevordering van de wondgenezing. Dit wordt wel ‘madentherapie’ of ‘biosurgery’ genoemd.

Madentherapie voor wondgenezing

In 1829 ontdekte de chirurg Larrey (1766-1842) dat met maden geïnfecteerde oorlogswonden een betere genezing lieten zien.1 Tijdens de Eerste Wereldoorlog paste Baer, orthopedisch chirurg, de maden toe als behandeling. Door de opkomst van antibiotica en betere operatietechnieken raakte deze therapie op de achtergrond. Tegenwoordig is er opnieuw interesse in het gebruik van maden, omdat hun antibiotische werking ook standhoudt bij meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) en andere moeilijk te bestrijden bacteriën, zoals de Pseudomonas-soorten.2,3

Madentherapie wordt onder andere toegepast bij ulcera, osteomyelitis, fasciitis necroticans, brandwonden, decubitus en bij amputatiewonden bij patiënten met diabetes mellitus.3 De therapie werkt het beste als de maden 3 dagen blijven zitten en ze moeten gemiddeld één keer vervangen worden.1,4 Bij vliegenlarven voor medisch gebruik gaat het doorgaans om de groene vleesvlieg (Lucilia sericata); ze zijn los of in aantallen, in poreuze zakjes, beschikbaar (figuur 2).

De wondgenezing door maden is op verschillende mechanismen gebaseerd.3

Débridement Het eerste aspect is débridement: de maden voeden zich met necrotisch weefsel. Bovendien secreteren ze proteolytische enzymen, onder andere collagenase.

Wonddesinfectie Het tweede aspect is de wonddesinfectie. Fysiek vindt die plaats, doordat de bacteriën mee worden opgegeten en het exsudaat van de wond en secreten van de maden de bacteriën wegspoelen. Biochemisch treedt desinfectie op, doordat bacteriegroei wordt tegengegaan door alkalische componenten in het secreet, waarbij bovendien de pH-stijging in de wond zorgt voor een betere enzymactiviteit. Het is nog onduidelijk of de maden zelf ook antimicrobiële stoffen uitscheiden.

Bevordering van de wondgenezing Het derde aspect is de verbeterde wondgenezing. Maden stimuleren de vorming van granulatieweefsel; hun beweging leidt tot mechanische stimulatie van de wond en hun secreet bevat stoffen die zorgen voor een optimale groeiomgeving voor de cellen die betrokken zijn bij de wondgenezing.3

De madentherapie is bewezen kosteneffectief bij chronische wonden ten opzichte van andere therapieën, zoals bijvoorbeeld met hydrogel.1,5 Bovendien kent madentherapie weinig bijwerkingen. Er zijn enkele casussen van allergische reacties en sepsis beschreven. Het belangrijkste probleem lijkt echter de pijn die sommige patiënten aangeven; waarschijnlijk wordt die veroorzaakt als de maden zich vastbijten in vitaal weefsel.3

Recent is een eerste grote gerandomiseerde gecontroleerde trial gepubliceerd, waarin madentherapie werd vergeleken met de standaardbehandeling voor beenulcera met hydrogel.5 Hierin werden geen significante verschillen gevonden in de uiteindelijke genezingstijd, maar wel een significante reductie, tot zelfs 58 dagen, van de tijd voor débridement. Op basis hiervan wordt door de auterus overigens de waarde van het débridement voor de genezingstijd in twijfel getrokken.5

Bij de beschreven patiënt was er vóór de operatie sprake van een schoon wondoppervlak, waarschijnlijk ten gevolge van débridement door de maden, hetgeen resulteerde in een betere uitgangspositie voor de operatie. Débridement door madentherapie kan soms dus wel degelijk van belang zijn, zoals voor de operatie bij deze patiënt.

Myiasis

Zoals gezegd, ging het in deze casus om myiasis, een spontane infestatie door larven. Daarbij is vaak sprake van nalatigheid van de patiënten. Zij presenteren zich pas bij pijn of andere klachten, zoals lawaai in het oor bij onze patiënt. Behalve nalatigheid zijn er ook enkele andere predisponerende factoren voor myiasis te noemen, waaronder zwakke sociale omstandigheden, hogere leeftijd, mentale retardatie, alcoholisme, diabetes mellitus, basaalcelcarcinoom en vasculaire occlusieve ziekten.6 Daarnaast spelen infecties met purulent secreet, bloed en andere secreties een grote rol in het aantrekken van vliegen.6 Myiasis is met name beschreven in gebieden met een gematigd klimaat en wordt meestal veroorzaakt door maden van de groene vleesvlieg.7 Myiasis in een wond komt het meeste voor, waarbij vrouwtjesvliegen worden gelokt door een riekende, onverzorgde of ulcererende wond.7

Conclusie

Deze casus laat zien dat wondmyiasis gunstige effecten kan hebben. Voor deze patiënt resulteerde het in een relatief schone wond vóór de operatie en mogelijk in een betere wondgenezing daarna.