Vitaminedeficiënties bij borstgevoede kinderen als gevolg van een tekort bij de moeder

Opinie
L.A.A. Kollée
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:473-5
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 465, 470 en 495.

Dat borstvoeding een sterke voorkeur verdient boven zogenaamde gehumaniseerde kunstvoeding vanwege de vele gunstige eigenschappen wordt algemeen onderschreven. Dit neemt niet weg dat bij borstgevoede pasgeborenen gezondheidsproblemen kunnen ontstaan die samenhangen met de samenstelling van de moedermelk.

vitamine k

Bekend is het vóórkomen van bloedingen in de neonatale periode als gevolg van vitamine K-deficiëntie. Moedermelk bevat relatief weinig vitamine K en borstgevoede kinderen lopen dan ook een zeker risico op het ontstaan van bloedingen. Preventie hiervan geschiedt door toediening van vitamine K na de geboorte aan alle pasgeborenen en gedurende de eerste 3 levensmaanden aan kinderen die uitsluitend met moedermelk worden gevoed.1

vitamine d

Moedermelk bevat relatief weinig vitamine D en de jonge zuigeling is dus mede afhankelijk van de via de placenta geaccumuleerde voorraad ervan. Vitamine D-tekort tijdens zwangerschap en lactatie komt vooral voor onder gesluierde en weinig aan zonlicht blootgestelde moeders uit lagere sociaal-economische klassen in ontwikkelingslanden. Bij hen bestaat er een direct verband tussen de serumconcentratie 25-hydroxyvitamine D (calcidiol) bij de moeder en bij het kind.2 Het kind van een dergelijke moeder heeft derhalve weinig voorraad opgebouwd en loopt, indien het volledig wordt gevoed met moedermelk en bij onvoldoende blootstelling aan zonlicht, kans op vitamine D-deficiëntie. Daarom wordt aanvullen van het moederlijke dieet met voldoende vitamine D tijdens de lactatieperiode aanbevolen en zijn jonge zuigelingen met verhoogd risico op vitamine D-deficiëntie gebaat bij suppletie.3 4

In Nederland adviseerde de Gezondheidsraad in 2000 om zwangere vrouwen extra vitamine D te geven.5 Over de noodzaak hiervan ontstond in het Tijdschrift enig dispuut via ingezonden brieven, geïnitieerd vanuit het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.6 7 In de NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’ van juni 2003 wordt aangegeven dat vitamine D-toediening tijdens de zwangerschap niet noodzakelijk is.8 In Nederland is het overigens wel algemeen gebruikelijk geworden om borstgevoede kinderen vitamine D-druppels te geven.

vitamine b12

In dit nummer van het Tijdschrift vragen Baatenburg de Jong et al. aandacht voor de mogelijk ernstige gevolgen van deficiëntie van vitamine B12 (cobalamine) bij het jonge borstgevoede kind als gevolg van een veganistisch of vegetarisch dieet van de moeder.9 Vitamine B12 wordt door de mens niet gesynthetiseerd en daarmee is hij dus afhankelijk van opname uit dierlijke voedingsproducten als vlees, vis, melkproducten en eieren. Plantaardig voedsel dat is aangevuld met cobalamine, zoals sommige graanproducten, kunstvlees, soja en rijstdranken, voldoet eveneens.

Een lage concentratie vitamine B12 bij de zwangere, zoals bij een deficiënt dieet kan ontstaan, is gecorreleerd met een verhoogd risico op spina bifida en gehemeltespleet bij het kind.10 11 Ook bij onvoldoende aanwezigheid in de moedermelk loopt het borstgevoede kind risico op vitamine B12-deficiëntie. Dit kan het geval zijn bij borstgevoede kinderen van vegetarische of veganistische moeders, maar ook bij kinderen van moeders met pernicieuze anemie. Veganisten zien geheel af van dierlijk voedsel, terwijl vegetariërs wel zuivelproducten en eieren consumeren. Vegetarisme en veganisme zijn niet zeldzaam. Op zich hoeft het dieet van een vegetariër niet inadequaat te zijn indien het zorgvuldig wordt samengesteld met voldoende koolhydraten en met gevarieerd gebruik van groenten en fruit. Vlees en vis bevatten micronutriënten zoals ijzer, zink en vitamine B12.

Zink- en ijzertekort zijn beschreven bij borstgevoede kinderen van moeders die deze tekorten zelf ook hadden.12 13 Plantaardig voedsel kan in de behoefte aan deze micronutriënten slechts gedeeltelijk voorzien en het borstgevoede kind loopt dus een risico op deficiënties van bovenstaande micronutriënten indien de moeder een eenzijdig plantaardig dieet volgt.

Uit onderzoek is wel gebleken dat volwassen vegetariërs over het algemeen niet ongezonder zijn dan anderen. Sommige aandoeningen komen bij hen zelfs minder vaak voor, zoals coronaire hartziekten, borstkanker en coloncarcinoom. Dit hangt ook samen met de levensstijl van velen van hen, waarin ongezonde gewoonten als roken en alcoholgebruik geen plaats hebben.14

Het klinische beeld van vitamine B12-deficiëntie bij de zuigeling bestaat uit prikkelbaarheid, anorexie, niet-gedijen (‘failure-to-thrive’) en achterblijvende ontwikkeling. Bij de beide door Baatenburg de Jong et al. beschreven kinderen was een afbuigende groeicurve de aanleiding tot verder onderzoek.9 De daaraan voorafgaande, aanvankelijk aspecifieke, symptomen ontstaan veelal 4-8 maanden na de geboorte. Voor de diagnostiek is uiteraard de bepaling van de serumconcentratie van vitamine B12 van belang. Het intracellulaire cobalaminemetabolisme verklaart het tevens vóórkomen van methylmalonacidurie en homocysteïnurie bij deze kinderen. Desoxyadenosylcobalamine is namelijk betrokken bij de afbraak van methylmalonyl-co-enzym-A (methylmalonyl-CoA) tot succinyl-CoA in het vetzuurmetabolisme en methylcobalamine bij de omzetting van homocysteïne tot methionine.15 Omdat vitamine B12 van belang is als co-enzym in het homocysteïne- en het methylmalonzuurmetabolisme, leidt vitamine B12-deficiëntie in vrijwel alle gevallen tot een duidelijke verhoging van de concentratie van deze stoffen. Recent stelden Wiersinga et al. in het Tijdschrift voor om voor de diagnostiek van vitamine B12-deficiëntie gebruik te maken van de bepaling van methylmalonzuur en homocysteïne omdat de meting van de serumconcentratie van vitamine B12 en de schillingtest niet volledig betrouwbaar zijn om een deficiëntie aan te tonen.16 Behandeling van vitamine B12-deficiëntie bij het borstgevoede kind door suppletie ervan leidt tot snel klinisch herstel, maar blijvende neurologische of cognitieve ontwikkelingsstoornissen kunnen het gevolg zijn omdat vitamine B12-tekort tot demyelinisatie en axonale degeneratie kan leiden. De prognose hangt samen met de ernst en de duur van het tekort, maar is bij individuele patiënten niet goed te voorspellen.17

Vitamine B12-tekort is in de bevolking niet zeldzaam. Omdat het aantal vegetariërs toeneemt, moet men er rekening mee houden dat vitamine B12-deficiëntie bij het borstgevoede kind eveneens zal toenemen.

conclusie

Vegetarische vrouwen en gesluierde allochtone vrouwen moeten zich ervan bewust zijn dat voldoende opname van respectievelijk vitamine B12 en vitamine D tijdens zwangerschap en lactatie van belang is. Het huidige beleid betreffende de vitamine D-toediening aan zwangeren en aan borstgevoede kinderen in de praktijk in Nederland is niet erg duidelijk. In de NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’ uit 2003 wordt geen aandacht besteed aan de vegetarische zwangere en wordt aangegeven dat vitamine D-toediening tijdens de zwangerschap niet noodzakelijk is.8 Preventie van vitaminetekorten tijdens de lactatie is alleen mogelijk wanneer men anamnestische informatie heeft over het voedingspatroon van de zwangere en wanneer de vrouw, indien dat nodig is, bereid is haar voedingspatroon aan te passen of de betreffende vitamine aanvullend te gebruiken. In de prenatale en perinatale zorg behoort men standaard een voedingsanamnese af te nemen om risicopatiënten met een onevenwichtig dieet te identificeren. Huisartsen en kinderartsen kunnen blijvende schade voorkómen of beperken door tijdig de diagnose te stellen en een adequate behandeling in te stellen. Het verdient wellicht aanbeveling de huidige richtlijnen over dit onderwerp nog eens tegen het licht te houden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Cornelissen EAM, Hirasing RA, Monnens LAH. Prevalentie van bloedingen door vitamine K-tekort in Nederland, 1992-1994. Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:935-7.

  2. Andiran N, Yordam N, Özön A. Risk factors for vitamin D deficiency in breast-fed newborns and their mothers. Nutrition. 2002;18:47-50.

  3. Hollis BW, Wagner CL. Vitamin D requirements during lactation: high-dose maternal supplementation as therapy to prevent hypovitaminosis D for both the mother and the nursing infant. Am J Clin Nutr. 2004;80(6 Suppl):1752S-8S.

  4. Thomson K, Morley R, Grover SR, Zacharin MR. Postnatal evaluation of vitamin D and bone health in women who were vitamin D-deficient in pregnancy, and in their infants. Med J Aust. 2004;181:486-8.

  5. Hart W. Aanbevelingen voor calcium en vitamine D in het rapport ‘Voedingsnormen’ van de Gezondheidsraad. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1991-4.

  6. Wiersma Tj, Daemers DOA, Steegers EAP, Flikweert S. Onterechte aanbeveling voor extra vitamine D bij zwangeren en zogenden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1700-1.

  7. Visser HKA, Pijls LTJ. Onterechte aanbeveling voor extra vitamine D bij zwangeren en zogenden ingezonden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:2253-5.

  8. Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, Groenendijk B, Lo Fo Wong SH, Wiersma Tj. NHG-standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet. 2003;46:369-87.

  9. Baatenburg de Jong A, Bekhof J, Zwart P, Langenhorst VJ, Roorda RJ. Ontwikkelingsachterstand bij borstgevoede kinderen door ontoereikend dieet van de moeder. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:465-9.

  10. Groenen PWM, Rooij IALM van, Peer PGM, Gooskens RH, Zielhuis GA, Steegers-Theunissen RPM. Marginal maternal vitamin B12 status increases the risk of offspring with spina bifida. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:11-7.

  11. Rooij IALM van, Swinkels DW, Blom HJ, Merkus HMWM, Steegers-Theunissen RPM. Vitamin and homocysteine status of mothers and infants and the risk of non-syndromic orofacial clefts. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:1155-60.

  12. Inoue K, Kito M, Kato S, Osawa M, Okuda H, Yabuta K, et al. A case of acquired zinc deficiency in a mature breast-fed infant. J Perinat Med. 1998;26:495-7.

  13. Yurdakok K, Temiz F, Yalcin SS, Gumruk F. Efficacy of daily and weekly iron supplementation on iron status in exclusively breast-fed infants. J Pediatr Hematol Oncol. 2004;26:284-8.

  14. Sanders TAB, Reddy S. Nutritional implications of a meatless diet. Proc Nutr Soc. 1994;53:297-307.

  15. Graham SM, Arvela OM, Wise GA. Long-term neurologic consequences of nutritional vitamin B12 deficiency in infants. J Pediatr. 1992;121(5 Pt 1):710-4.

  16. Wiersinga WJ, Rooij SEJA de, Huijmans JGM, Fischer JC, Hoekstra JBL. De diagnostiek van vitamine-B12-deficiëntie herzien. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2789-94.

  17. Rasmussen SA, Fernhoff PM, Scanlon KS. Vitamin B12 deficiency in children and adolescents. J Pediatr. 2001;138:10-7.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, 833, Universitair Kinderziekenhuis, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Contact Hr.prof.dr.L.A.A.Kollée, kinderarts-neonatoloog (l.kollee@cukz.umcn.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties