Vitamine B12-deficiëntie bij 2 kinderen door afwijkende voedingsgewoonte

Klinische praktijk
A.B.J. Prakken
L. Veenhuizen
M.C.A. Bruin
J.J.J. Waelkens
P.J. van Dijken
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:474-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Vitamine B12-deficiëntie is bij kinderen een zeldzaam ziektebeeld in een welvarend westers land. Bij 2 patiënten werd een diëtetische vitamine B12-deficiëntie vastgesteld. De eerste patiënt was een 2 jaar oud meisje met een onbegrepen achterstand in psychomotorische ontwikkeling en een macrocytaire anemie als gevolg van een combinatie van maternale vitamine B12-deficiëntie en een streng vegetarisch en koemelkeiwitvrij dieet na de geboorte. De tweede patiënt was een 14-jarig adipeus meisje met een ernstige polyneuropathie en een geringe macrocytaire anemie als gevolg van een diëtetische vitamine B12-deficiëntie, veroorzaakt door een zeer afwijkende voedselkeuze op psychosociale gronden. Zij bleek het slachtoffer te zijn van kindermishandeling. Zelfs in een welvarend land als Nederland kan vitamine B12-deficiëntie ontstaan als gevolg van een extreem afwijkend voedingspatroon. Bij kinderen kunnen naast de anemie ernstige neurologische afwijkingen ontstaan.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 441.

Vitamine B12-deficiëntie is bij kinderen een betrekkelijk zeldzaam ziektebeeld. Bij de meeste patiënten is de deficiëntie het gevolg van een tekortschietend dieet, vooral in Derde-Wereldlanden.1-4

Maar ook in onze welvarende westerse wereld kan als gevolg van een bijzondere diëtetische overtuiging of een sterk afwijkend voedingspatroon een tekort aan vitamine B12 ontstaan.5-8 De twee volgende patiëntgeschiedenissen illustreren dit en laten tevens zien dat vitamine B12-deficiëntie bij kinderen behalve tot de bekende macrocytaire anemie kan leiden tot opvallende neurologische verschijnselen.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een blank meisje, werd op de leeftijd van ruim 2 jaar opgenomen in verband met toenemend bleek uiterlijk en sinds enkele maanden bestaande algehele malaise. Daarnaast was er een terugval van vooral de motorische ontwikkeling; het opvallendst was dat zij sinds enkele weken niet meer liep. Uit de voedingsanamnese bleek dat zij een allergie had voor koemelkeiwit, welke zich uitte als benauwdheid. Aangezien de ouders vegetariërs waren, gebruikte zij een vegetarisch en tevens koemelkvrij dieet. De belangrijkste bestanddelen van de voeding waren vruchtesappen, volkorenbrood, zilvervliesrijst, groenten en een geringe hoeveelheid sojavla. De eetlust van patiëntje was matig.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zeer bleek meisje dat niet wilde staan of lopen. Lengte en gewicht lagen op het 10e percentiel. Er was geen lever- of miltvergroting. Bij neurologisch onderzoek werd geen ataxie of andere cerebellaire functiestoornis gezien. Het laboratoriumonderzoek toonde een sterk verlaagde hemoglobine (Hb)-concentratie (2,1 mmoll; normaal: 6,9-9,9) met een hematocriet van 0,11 (normaal: 0,35-0,49), een verhoogde ‘mean corpuscular volume’ (MCV)-waarde (119 fl; normaal: 78-100) en een reticulocytengetal van 1,2. Het uitstrijkje van perifeer bloed liet een afwijkend erytrocytair beeld zien met hypochromasie, macrocytose, poikilocytose en anisocytose, alsmede het beeld van hypersegmentatie van de granulocyten. Verder bloedonderzoek (elektrolyten, lever- en nierfunctie) leverde geen bijzonderheden op, met uitzondering van een toegenomen serumlactaatdehydrogenase (LDH)-activiteit (2154 IEl; normaal: 26-534). Gezien de macrocytaire anemie en het afwijkende dieet werd gedacht aan een diëtetische deficiëntie van vitamine B12 en (of) van foliumzuur. De vitamine B12-concentratie bleek inderdaad verlaagd te zijn: 26 pmoll (normaal: 145-625). Diagnostisch onderzoek naar andere deficiënties, bloedverlies, hemolyse en virale infecties leverde geen afwijkingen op. De Schilling-test liet een normale resorptie van vitamine B12 zien. Dieetanalyse toonde aan dat er sprake was van een deficiënte inname van vitamine B12. Dit gold ook voor het dieet van de moeder, bij wie eveneens een deficiëntie van vitamine B12 werd aangetoond.

De conclusie luidde: terugval in (motorische) ontwikkeling samen met een ernstige macrocytaire anemie op basis van een diëtetische deficiëntie van vitamine B12.

Nadat een begin was gemaakt met orale vitamine B12-sup-pletie liet het laboratoriumonderzoek een vlotte stijging van de Hb-waarde zien. De motorische achterstand verdween; patiëntje ging weer staan en lopen. Het vermoeden van koemelkeiwitallergie werd bevestigd door een positieve uitslag van een provocatietest. In overleg met de moeder werd een uitgebalanceerd vegetarisch, koemelkeiwitvrij dieet vastgesteld, aangevuld met vitamine B12 en andere vitaminen. Er deden zich daarna geen nieuwe problemen voor.

Patiënt B, een 14-jarig blank meisje, werd naar ons verwezen omdat het syndroom van Guillain-Barré werd vermoed. De laatste maanden waren er klachten van moeheid en algehele malaise met in de laatste 2 weken een toenemend gevoel van spierzwakte aan armen en benen. Sinds 2 dagen was patiëntje daarbij volledig incontinent voor urine. Reeds geruime tijd, meer dan 6 maanden, had zij moeite met slikken, zowel van vast als van vloeibaar voedsel. De eetlust zou matig zijn. Ondanks deze matige eetlust was er sprake van een extreem overgewicht: 86 kg bij een lengte van ongeveer 165 cm, ver boven het 97,5e percentiel. Dit overgewicht zou ontstaan zijn in de jaren na de menarche, die plaatsvond op 11-jarige leeftijd. De aanvullende anamnese leverde geen bijzonderheden op.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zeer adipeus, somber gestemd meisje in een rolstoel. Er was sprake van een matige verzorging met een schimmelinfectie in de liezen en rond de navel. Op de rug waren enige kleine decubitusplekken te zien. Bij neurologisch onderzoek waren er geen afwijkingen van de hersenzenuwen. Spierrekkingsreflexen van de extremiteiten waren totaal afwezig. Distaal aan de extremiteiten was er sensibiliteitsverlies, zowel vitaal als gnostisch.

Het laboratoriumonderzoek toonde een macrocytaire anemie met een Hb-waarde van 5,3 mmoll (normaal: 7,3-9,7), een hematocriet van 0,24 (normaal: 0,36-0,48), een MCV van 117 fl (normaal: 87-98) en een reticulocytengetal van 2,3. De uitslag van het liquoronderzoek paste niet bij de ziekte van Guillain-Barré; zo was er geen toegenomen liquoreiwitconcentratie. Aanvullend laboratoriumonderzoek (elektrolyten, lever- en nierfunctie, cortisoldagritme, schildklierfunctie) leverde geen afwijkingen op behoudens een verhoogde LDH-waarde (1580 IEl; normaal: 26-534). De macrocytaire anemie en de klinisch manifeste polyneuropathie leidden vervolgens tot het vermoeden van deficiëntie van vitamine B12 en (of) van foliumzuur. Inderdaad bleek de concentratie van vitamine B12 sterk verlaagd te zijn (12 zien.

Bij aanscherpen van de voedingsanamnese kwam aan het licht dat patiëntje gedurende vele jaren een zeer merkwaardig voedingspatroon had gehad. Zij at uitsluitend grote hoeveelheden aardappelprodukten als chips en patates frites. Dat een zo ernstige voedingsdeficiëntie kon ontstaan binnen een op het oog normale gezinssituatie deed vermoeden dat hier sprake was van ernstige kinderverwaarlozing. De vertrouwensarts werd op de hoogte gesteld en een onderzoek door de Raad voor de Kinderbescherming resulteerde in een ondertoezichtstelling.

De conclusie luidde: zeer ernstige vitamine B12-deficiëntie op basis van een extreem afwijkend voedingspatroon binnen een door verwaarlozing gekenmerkte gezinssituatie.

Patiëntje werd behandeld met vitaminesuppletie (vitamine B12, foliumzuur, vitamine A en D), een streng caloriebeperkt dieet en revalidatie, waarvoor zij werd overgeplaatst naar een revalidatiecentrum. Binnen 1 week na de start van de vitaminesuppletie werd een stijging van de Hb-waarde gezien en trad er vermindering op van de neurologische afwijkingen. Twee jaar na opname werd duidelijk dat patiëntje het slachtoffer was geweest van incest. Op het moment dat dit artikel geschreven werd, was zij opgenomen in een pleeggezin. Zij was ruim 25 kg afgevallen en de neurologische afwijkingen waren verdwenen, behoudens lichte coördinatiestoornissen aan handen en voeten.

Beschouwing

Vitamine B12 heeft 2 metabolisch actieve vormen: methylcobalamine en adenosylcobalamine. Methylcobalamine, essentieel voor de omzetting van homocystine in methionine, heeft een functie bij de DNA-synthese, zodat een tekort gevolgen heeft voor zich snel delende weefsels, zoals het beenmerg, met als gevolg anemie. Een tekort aan adenosylcobalamine, essentieel bij de omzetting van methylmalonyl-coënzym A in succinyl-coënzym A, heeft als gevolg de vorming van minder en deels abnormaal gevormde vrije vetzuren van het type C15 en C17 die ingebouwd worden in de celmembranen en het myeline van het zenuwweefsel.9-12 Het exacte mechanisme waarmee vitamine B12-deficiëntie neurologische schade veroorzaakt, is echter nog onopgehelderd.13

Vitamine B12 komt in de voeding voor in twee vormen: cyanocobalamine en hydroxocobalamine.14 De belangrijkste dieetprodukten waarin deze vitamine B12-vormen worden aangetroffen zijn vis, vlees en melkprodukten (tabel). Tijdens de zwangerschap wordt de foetus beschermd doordat in de placenta actief transport van vitamine B12 naar de foetus plaatsvindt. De spiegel van vitamine B12 in navelstrengbloed is hoger dan in maternaal bloed.1516 In dierexperimenten is aangetoond dat ongeveer de helft van de door de moeder opgenomen vitamine B12 actief naar de foetus wordt getransporteerd. Hiermee wordt een reservevoorraad opgebouwd die pas 6-8 maanden post partum is uitgeput. Colostrum bevat een hoge concentratie vitamine B12; de moedermelk op een later tijdstip bevat slecht geringe hoeveelheden.17 Kinderen van moeders met vitamine B12-deficiëntie bouwen tijdens de zwangerschap geringere voorraden op dan normaal, terwijl ook de concentratie vitamine B12 in de borstvoeding sterk verlaagd is.18 Door deze combinatie van onvoldoende intra-uteriene voorraadopbouw, een te geringe concentratie vitamine B12 in de borstvoeding en daarna een tekortschietend dieet kunnen in de 2e helft van het 1e levensjaar verschijnselen van juveniele vitamine B12-deficiëntie ontstaan, zoals bij patiëntje A het geval was.

Deze patiënt laat ook duidelijk zien dat het neurologisch beeld bij kinderen anders is dan bij volwassenen. Bij kinderen worden verschijnselen gevonden die het best kunnen worden omschreven als ‘diffuse corticale dysfunctie’: apathie, algehele malaise en lethargie. Opvallend is de terugval in psychomotorische ontwikkeling welke kan optreden vanaf de leeftijd van 6 maanden. Verder zijn er vaak diffuse, niet specifieke EEG-afwijkingen en bij een aantal patiënten wordt op het computertomogram corticale atrofie gezien.19 Daarnaast kan als gevolg van beschadiging van de myelineschede perifere neuropathie ontstaan.

Patiënte B werd op tienerleeftijd gezien met het beeld van een ernstige polyneuropathie en een relatief geringe macrocytaire anemie. Uitzonderlijk aan deze casus was het optreden van een diëtetische vitamine B12-deficiëntie bij een westers, niet vegetarisch levend tienermeisje, mede gezien de hierbij bestaande adipositas. Bij haar leidde een zeer afwijkende voedingskeuze tot een hypercalorisch en vitamine B12-deficiënt dieet.

Conclusie

Ook in onze westerse wereld kan een vitamine B12-deficientie ontstaan door een verkeerde (maternale) voedingskeuze op grond van een afwijkende diëtetische overtuiging of gewoonte. Bij een terugval in psychomotorische ontwikkeling of bij het ontstaan van andere begrepen neurologische afwijkingen bij kinderen dient de mogelijkheid van een vitamine B12-deficiëntie te worden overwogen.

Literatuur
  1. Jadhav M, Webb JKG, Vaishnava S, Baker SJ. Vitamin B12deficiency in Indian infants. A clinical syndrome. Lancet 1962: ii:903-7.

  2. Davis JR, Goldenring J, Lubin BH. Nutritional vitamin B12ficiency in infants. Am J Dis Child 1981; 135: 566-7.

  3. Bresson J-L, Cheron G, Rey J. Les déficitscongénitaux et acquis en vitamine B12. Journées Parisiennes dePédiatrie 1987: 173-9.

  4. Doyle JJ, Langevin AM, Zipursky A. Nutritional vitamin B12deficiency in infancy: three case reports and a review of literature PediatrHematol Oncol 1989; 6: 161-72.

  5. Sklar R. Nutritional vitamin B12 deficiency in abreast-fed infant of a vegan-diet mother. Clin Pediatr (Phila) 1986; 25:219-21.

  6. Gambon RC, Lentze MJ, Rossi E. Megaloblastic anaemia inone of monozygous twins breast fed by their vegetarian mother. Eur J Pediatr1986; 145: 570-1.

  7. Kühne T, Bubl R, Baumgartner R. Maternal vegan dietcausing a serious infantile neurological disorder to vitamin B12 deficiency.Eur J Pediatr 1991; 150: 205-8.

  8. Dagnelie PC, Staveren WA van, Hautvast JGJA. Stunting andnutrient deficiencies in children on alternative diets. Acta Paediatr Scand1991; 374 (Suppl): 111-8.

  9. Reynolds EH. The neurology of vitamin B12 deficiency.Metabolic mechanisms. Lancet 1976; ii: 832-3.

  10. Carpentier PJ, Jager AEJ de. Een te voorkomenneurologisch ziektebeeld. Ned TijdschrGeneeskd 1986; 130: 51-3.

  11. Shorvon SD, Carney MWP, Chanarin I, Reynolds EH. Theneuropsychiatry of megaloblastic anaemia. Br Med J 1980; 281:1036-8.

  12. Frenkel E. Abnormal fatty acid metabolism in peripheralnerve of patients with pernicious anemia. J Clin Invest 1973; 52:1237-45.

  13. Cohen RD, Lewis B, Alberti KGMM, Denman AM. The metabolicand molecular basis of acquired disease. Londen: Baillière Tindall,1990; 2: 1885-910.

  14. Chanarin I. Folate and cobalamin. Clin Haematol 1985; 14:629-41.

  15. Baker H, Frank O, Deangelis B, Feingold S, Kaminetzky HA.Role of placenta in maternal-fetal vitamin transfer in humans. Am J ObstetGynecol 1981; 141: 792-6.

  16. Gugliani ERJ, Salim MJ, Gonçalves AL. Serumvitamin B12 levels in parturients, in the intervillous space of the placentaand in full-term newborns and their relationships with folate levels. Am JClin Nutr 1985; 41: 30-5.

  17. Davis RE, Icke GC, Hilton JM, Orr E. Serum thiamin,pyridoxal, cobalamin and folate concentrations in young infants. ActaPaediatr Scand 1986; 75: 402-7.

  18. Michaud JL, Lemieux B, Ogier H, Lambert MA. Nutritionalvitamin B12 deficiency: two cases detected by routine newborn urinaryscreening. Eur J Pediatr 1992; 151: 218-20.

  19. Stollhoff K, Schulte FJ. Vitamin B12 and braindevelopment. Eur J Pediatr 1987; 146: 201-5.

Auteursinformatie

Wilhelmina Kinderziekenhuis, afd. Hematologie, Postbus 1809, 3501 CA Utrecht.

A.B.J.Prakken, mw.L.Veenhuizen, mw.M.C.A.Bruin en dr.P.J.van Dijken, kinderartsen.

Catharina Ziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Eindhoven.

Dr.J.J.J.Waelkens, kinderarts.

Contact A.B.J.Prakken

Gerelateerde artikelen

Reacties