Verwisseling van medicatie bij spinale anesthesie

Casuïstiek
04-01-2019
W. Justine van Lanschot Hubrecht, Wan Kian M. Be, Irene M. Fredriks en J.E. (Annelies) Dalman

Samenvatting

Achtergrond

Toediening van verkeerde medicatie kan ernstige schade en leed veroorzaken bij de patiënt, maar kan ook een grote impact hebben op de betrokken zorgverleners.

Casus

Wij beschrijven 2 patiënten bij wie in het kader van spinale anesthesie per abuis het antifibrinolyticum tranexaminezuur in plaats van het anestheticum bupivacaïne werd toegediend. De verwisseling van de medicatie had voor beide patiënten ernstige gevolgen. Beide calamiteiten waren het gevolg van een opeenvolging van de volgende menselijke fouten en systeemfouten: (1) de verpakking van bupivacaïne en het etiket van tranexaminezuur waren veranderd; (2) de spinaalkar was onjuist bijgevuld; en (3) de medicatie was niet gedubbelcheckt vóór de toediening.

Conclusie

De casussen illustreren hoe belangrijk het is om veiligheidsprocedures, zoals het dubbelchecken van medicatie, bewust na te leven. Zorgverleners moeten erop toezien dat die procedures ook worden nageleefd als de omstandigheden veranderen. Zo nodig moeten veiligheidsprocedures worden aangepast.

3 gratis NTvG-artikelen lezen? Maak een online account aan!

Registreer: 3 gratis artikelen

Al een NTvG-account? Log in

Alle artikelen direct lezen?

Abonneer:  €21,00 per maand

  • wekelijks het tijdschrift in de bus
  • online toegang tot nieuws en alle artikelen
  • toegang tot alle geaccrediteerde nascholing