Vertebroplastiek: optie bij osteoporotische fractuur

Klinische praktijk
Marc J. Nieuwenhuijse
P.D. Sander Dijkstra
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2199
Abstract
Download PDF

Percutane vertebrale augmentatie, met vertebroplastiek als veruit de meest toegepaste variant, is tot op heden de enige bestaande interventie voor pijnlijke osteoporotische vertebrale compressiefracturen. De behandeling wordt gekenmerkt door een laag complicatiepercentage van < 1,6% en een directe, substantiële pijnreductie bij meer dan 80% van de patiënten.

Vrijwel unaniem werden zeer goede resultaten op zowel korte als lange termijn gevonden in verschillende soorten studies: een groot aantal cohortstudies, enkele gecontroleerde, vergelijkende studies en een kleine, voortijdig onderbroken, gerandomiseerde studie. Daardoor wordt vertebroplastiek inmiddels wereldwijd frequent toegepast. De duidelijke meerwaarde van vertebroplastiek ten opzichte van conservatieve behandeling is aangetoond, ook op lange termijn.

De eerste 2 langverwachte, placebogecontroleerde gerandomiseerde trials toonden echter een onverwachte uitkomst: het kortetermijnresultaat van vertebroplastiek en de placebobehandeling was vergelijkbaar.1,2 Of de genoemde trials generaliseerbaar zijn, is internationaal onderwerp van discussie.

Ondanks de bewonderenswaardige opzet kennen beide studies aanzienlijke gebreken. Meest opvallend is wel dat de gebruikelijke indicatietrias voor vertebroplastiek niet werd gehanteerd. Deze trias wordt ook in Nederland toegepast en bestaat uit: focale rugpijn bij palpatie corresponderend met een fractuur op de röntgenfoto en beemergoedeem op MRI. Beide onderzoeken betrekken bevindingen van lichamelijk onderzoek niet in de indicatie en in één van beide studies was MRI geen vereiste.1 Hierdoor is het onduidelijk welke aandoening in deze studies aan de pijnklachten ten grondslag ligt.

Daarnaast participeerden in beide onderzoeken uiteindelijk minder dan een derde van de a priori includeerbaar bevonden patiënten; de vooraf bepaalde steekproefgroottes werden na 4 jaar van inclusie noodgedwongen gehalveerd. De geclaimde multicentriciteit van beide studies is discutabel. Behoudens het primaire centrum, namen in beide trials vrijwel alleen centra deel met minder dan 10 geïncludeerde vertebroplastieken. Al deze aspecten dragen bij aan een aanzienlijke selectiebias.

Beide studies rapporteren een afname in pijnscore 1 week na behandeling, welke echter duidelijk lager is dan de gemiddeld gerapporteerde afname van 4-6 punten. Een van beide studies vindt zelfs een afname, die tot een van de kleinst gerapporteerde pijnreducties tot op heden behoort.2

Ook het aanzienlijke en aanhoudende effect van de placebobehandeling – lokale infiltratie van anestheticum in overliggend subcutaan weefsel en periost van de wervelboog – is een verrassende uitkomst in geval van behandeling van een wervelfractuur.

In 1 van beide studies werd de mogelijkheid tot overstappen naar de andere studiegroep geboden na de studieduur van 3 maanden.1 Uit de placebogroep koos 43% van de patiënten voor deze mogelijkheid, tegenover 12% uit de vertebroplastiekgroep (p < 0,001). Dit suggereert ontevredenheid met de placebobehandeling, welke echter niet tot uiting komt in de gekozen uitkomstmaten.

Op basis van deze trials kan niet gesteld worden dat vertebroplastiek een obsolete behandeling is geworden. Wel illustreren deze trials het belang van zorgvuldige selectie van patiënten. Het natuurlijke beloop van de aandoening is gunstig: zo’n 80% van de patiënten is vrijwel pijnvrij binnen 2 maanden. Er dient dus gewaakt te worden voor overbehandeling.

Bij 1 op de 5 patiënten zijn er aanhoudende, invaliderende pijnklachten. Deze patiënten komen naar onze mening in aanmerking voor vertebroplastiek, indien tenminste voldaan wordt aan de bovengenoemde indicatietrias. Bij deze selectie van patiënten wordt met vertebroplastiek aanzienlijke, directe pijnreductie bewerkstelligd en worden complicaties van langdurig invaliderende pijn vermeden.3

Literatuur
  1. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med. 2009 6;361:569-79. Medline

  2. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med. 2009 6;361:557-68. Medline

  3. Muijs SP, Nieuwenhuijse MJ, Van Erkel AR, Dijkstra PD. Percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures: evaluation after 36 months. J Bone Joint Surg Br. 2009 ;91:379-84. Medline

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.

Afd. Orthopedie: drs. M.J. Nieuwenhuijse, arts-onderzoeker; dr. P.D.S. Dijkstra, orthopedisch chirurg.

Contact drs. M.J. Nieuwenhuijse (M.J.Nieuwenhuijse@lumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 20 mei 2010

Vertebroplastiek? Niet aan beginnen

Gerelateerde artikelen

Reacties