Verpleeghuiszorg: doen wat vroeger anders of niet werd gedaan

Klinische praktijk
J.A. Stoop
B.H. Kooistra
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:2409-11
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 2421, 2438 en 2440.

Dames en Heren,

Het Diaconie Oude Mannen en Vrouwen Huis in Utrecht had een bekende en vertrouwde naam. Vanaf 1758 was het oorspronkelijke Stadskasteel ‘Oudaen’ een van de bejaardenhuizen waar alleenstaande en zorgbehoevende oude mensen, meestal op voorspraak van een van de regenten en doorgaans op korte termijn, een betaalbaar onderdak toegewezen kregen. Binnen deze ‘vesting’ met muren van 1-1,5 meter dikte en achter deuren, die door balken van binnenuit vergrendeld konden worden, voelde men zich veilig in het centrum van de stad. Op de eerste verdieping waren een paar vrouwenzalen met 20 bedden per zaal, op de tweede verdieping was een grote mannenslaapzaal met 30 bedden. Daar schiep men zijn eigen leefsfeer, men ving elkaar op en men loste de problemen onderling op. De leiding was in handen van een echtpaar dat de titel van directie voerde. Omdat de directie inwonend was, kon zij zich direct en daadwerkelijk bemoeien met de sfeer en de gezelligheid voor de bewoners. De vrouwen genoten van deze aandacht; de mannen daarentegen vormden duidelijk een zelfstandige, wat recalcitrante groepering. Ook voor de doorgaans niet-gediplomeerde hulpkrachten vormde de mannengroep een constante bron van zorg.

Jaren geleden was een van ons (J.A.S.) als huisarts verbonden aan dit oude-liedenhuis. Een spreekuur werd eenmaal per week in de ziekenboeg gehouden. Vrouwen bezochten dit spreekuur regelmatig; mannen lieten zich zelden zien. Verder kwam de huisarts alleen in acute gevallen op verzoek van de directie.

Patiënt A was een 78-jarige man. Het was de directie al jaren bekend dat hij en zijn broer van 74 regelmatig problemen maakten. De beide krachtige heren lieten niet met zich spotten en maakten ook voor elkaar hierop geen uitzondering. Bij verschillen van inzicht op de slaapzaal werd aan woorden niet voldoende argumentatiekracht toegekend – het verschil werd letterlijk uitgevochten. Bij zulke gelegenheden werd de zaaldeur van binnenuit vergrendeld, de andere herenzaalgenoten bleven in de zaal en beide broers betraden het strijdperk. Vaak kwam het de directie pas later ter ore dat zo'n gebeurtenis had plaatsgevonden. De afloop was steevast bekend: patiënt had het van zijn broer gewonnen. Hoe? Daarover werd verder niets losgelaten.

In maart 1961 wendde zich een van de mannen van de grote zaal tot de directie met de mededeling, dat patiënt door zijn broer tegen de vlakte was gewerkt; dat was heel ongewoon. De directie waarschuwde na oppervlakkige inspectie de huisarts van het Diaconie Huis. Zij had geen vertrouwen in de zaak: patiënt had overgegeven en zag er beroerd uit.

Toen ik (J.A.S.) kwam, voelde patiënt klam aan. Hij bleek compos mentis te zijn en vertoonde een scherp getekend gezicht. De pols was ongeveer 130 slagen per minuut, onregelmatig; de ademhaling was snel en oppervlakkig. Tegen het opnemen van de temperatuur verzette de patiënt zich heftig. De bloeddruk bleek, hoewel moeilijk te bepalen, 12090 mmHg. Over de longen werden verspreid droge en middelblazige rhonchi waargenomen. De buikwand vertoonde geen littekens; bij auscultatie werd in de bovenbuik geen darmgeruis gehoord, onder in de buik enig. De percussietoon was tympanitisch. Bij palpatie werd mij de hand weggeslagen; de buik leek diffuus pijnlijk, maar abnormale weerstanden werden niet gevonden. Rectaal onderzoek leverde, voor zover de patiënt het toeliet, geen duidelijke afwijkingen op. Bij neurologisch onderzoek werden geen afwijkingen gevonden.

De patiënt zag er beroerd uit. Omdat het onderzoek in de spaarzaam verlichte zaal niet duidelijk kon maken wat er aan de hand kon zijn, werd in overleg met de directie besloten patiënt naar de ‘ziekenboeg’ over te brengen, een vertrek van 6 m in het vierkant en 4 m hoog. Met enige moeite werd de patiënt overgebracht en in bed gelegd. Hij haalde de dekens over zich heen en trok zich van alle zorg en belangstelling niets aan. Een vingerprik stond hij nog maar net toe (leukocytengetal 8400 per mm³), maar verder onderzoek stuitte op actief verzet. Ook het voorstel om hem ter observatie in het ziekenhuis op te nemen werd resoluut van de hand gewezen. Een specialistisch onderzoek ter plaatse leek gezien het protestgedrag niet zinvol. In overleg met het Openbaar Ministerie werd voorlopig afgezien van verder justitieel onderzoek.

Een diagnose was moeilijk te stellen. Een pneumonisch infiltraat, een gedekte maagperforatie, een hartinsufficiëntie of -infarct, een subileussyndroom zonder duidelijke aanleiding, en ten slotte een intra-abdominale bloeding of een andere beschadiging bij een stomp-buik trauma? In ieder geval kon de patiënt in de ziekenboeg beter in de gaten gehouden worden. Ook 's nachts werd door de directie een oogje in het zeil gehouden, maar de volgende morgen bleek patiënt toch te zijn overleden.

Van de familie – behalve van zijn broer, die niet benaderbaar was – werd toestemming voor obductie verkregen. Daarbij bleek, dat er in de overigens goed luchthoudende longen verspreid aspecifieke ontstekingshaarden voorkwamen. De hilusklieren waren verkalkt. Het hart vertoonde geen recent infarct, maar wel duidelijk vernauwde coronairvaten. In de buik was een ontstoken galblaas met galstenen en met lokale peritonitisverschijnselen; ook waren hier sterk verwijde darmlissen in het proximale gedeelte van de dunne darm. Er werd geen perforatie van de maagwand of van de dunne darm gevonden en geen lever-, milt-, of andere intra-abdominale bloedingen. De doodsoorzaak werd toegeschreven aan een combinatie van cholecystitis met lokale peritoneumreactie, subileus en verspreide ontstekingshaarden in de longen.

De rust was weergekeerd bij de leiding en bij de bewoners. De broer van patiënt dwaalde wat verwezen rond. Opvang door de andere mannen bleek niet mogelijk door hun afwerende gedrag. Vrij kort na dit incident overleed de broer onverwachts.

Commentaar

Behalve mijn eigen aantekeningen waren geen medische en biografische gegevens over de bewoners beschikbaar. De vorige huisarts van het Diaconie Huis wist heel veel van ‘zijn’ patiënten, maar had daarvan niets op schrift gesteld. Hoewel de afloop iedereen geruststelde, was de gang van zaken onbevredigend. Onvoldoende informatie, te weinig invloed op de loop van de gebeurtenissen, veel te weinig hulpmiddelen om adequaat op de acute problematiek van het aspecifieke symptomenbeeld in te spelen en ten slotte onvoldoende communicatie met de betrokken bewoners, die overigens afwerend gedrag vertoonden. Iedere hulpverlener voelde zich zeer betrokken bij wat er gebeurde, maar men voelde zich tevens onmachtig om op een aanvaardbare en begrijpelijke wijze invloed uit te oefenen op de loop der gebeurtenissen.

Sinds 1968 bij het in werking treden van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten is er veel in de gezondheidszorg voor ouderen verbeterd. Verpleeginrichtingen zijn erkende geregistreerde instellingen van gezondheidszorg geworden, waar multidisciplinaire zorgverlening systematisch, continu en langdurig gegeven wordt. De volgende ziektegeschiedenis is hiervan een voorbeeld.

Patiënt B, een vrouw geboren in 1901, werd in 1979 vanuit een verzorgingstehuis opgenomen op een psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis. De indicatie voor opname was een dementiesyndroom met een verward en vaak agressief gedrag tegenover haar echtgenoot en de naaste omgeving in het verzorgingstehuis. Haar geheugen voor recente gebeurtenissen was gestoord, het lange-termijngeheugen was goed. Het oriëntatievermogen viel erg mee; waanvoorstellingen had zij niet; haar mobiliteit was redelijk goed. Zij was niet incontinent voor urine of faeces. Het stemmingsbeeld was wisselend. Gezien het wisselende karakter van haar cognitieve vermogens en van haar gedrag luidde de diagnose: ‘multipele infarctdementie’ op grond waarvan zij werd opgenomen op een psychogeriatrische afdeling voor begeleidingsbehoevenden van een verpleeghuis.

Op de afdeling was patiënte redelijk zelfredzaam. In de loop van de jaren veranderde haar algemene toestand nauwelijks. Zij kreeg enige fysiotherapie. Tijdens de activiteitenbegeleiding wilde zij met rust gelaten worden. Haar man en enige zoon kwamen regelmatig op bezoek. In aanwezigheid van haar man maakte zij vaak ruzie. De mogelijkheid patiënte terug te laten gaan naar het verzorgingstehuis met dagbehandeling in het verpleeghuis werd door de verpleging als niet haalbaar beoordeeld.

Op een zaterdagmorgen in 1985 merkte de ziekenverzorgende tijdens de wasbeurt op, dat patiënte haar hand, die de buikwand waste, wegsloeg. Klachten had patiënte niet. Zij was niet misselijk en overgeven deed zij niet. De ziekenverzorgende waarschuwde de dienstdoende verpleegkundige dat patiënte volgens haar het ‘wegslaan-symptoom’ vertoonde. De dienstdoende verpleeghuisarts (J.A.S.) werd in consult geroepen. Deze vond de klassieke verschijnselen van een acuut ontstekingsproces rechts in de onderbuik. Het leukocytenaantal was 10,8 x 109l, de lichaamstemperatuur 37,4°C (rectaal gemeten), de pols was 88 slagenmin en regelmatig. De per catheter afgenomen urine vertoonde geen afwijkingen. De buikwand had een litteken rechtsonder, waarover patiënte zelf geen informatie kon verschaffen; de medische status wees echter uit dat patiënte in 1936 een appendectomie had ondergaan. De voorgeschiedenis was uitgebreid beschreven, vanaf de tijd dat patiënt nog een jong meisje was tot het moment van haar opname in 1979. Haar enige kind was op een normale wijze geboren; zij had veel over hoofdpijn geklaagd, maar er waren nimmer objectieve afwijkingen door huisarts of specialist gevonden. Ook had zij wel eens een gynaecologisch onderzoek ondergaan, maar alles was normaal bevonden.

Om de aard van de acute aandoening te achterhalen stelde men patiënte voor haar voor klinische observatie door te verwijzen. Dit wees zij resoluut af, temeer daar zij geen reden zag voor haar ‘hoofdpijn’ opgenomen te worden in een ziekenhuis. De in consult geroepen chirurg was eveneens van mening dat klinische observatie gewenst was. Patiënte bleef bij haar afwijzing. Besloten werd om een ECG te maken en een röntgenfoto van de borstorganen om andere oorzaken uit te sluiten. Beide mogelijkheden waren in het verpleeghuis aanwezig. Patiënte stemde daarmee in; de resultaten werden door de specialisten van het naburige ziekenhuis, waarmee het verpleeghuis een samenwerkingsovereenkomst had, beoordeeld. Het ECG was normaal, op de röntgenfoto werden geen afwijkingen waargenomen; voor alle zekerheid was er ook een overzichtsfoto van de buik gemaakt, waarop met name geen luchtschil boven de lever werd gezien. Inmiddels was de gewaarschuwde echtgenoot gekomen. Hij stemde in met een klinische observatie. Op onze vraag waar de operatie van de onderbuik in 1936 had plaatsgevonden kon hij ons toelichten dat dit in Frankrijk was geweest wegens een acute blinde-darmontsteking. Voorzover hij het zich kon herinneren, was alles normaal verlopen.

Patiënte had gedurende de periode waarin over haar situatie werd overlegd, overgegeven en maakte nu een veel ziekere indruk. Verwarder en heftiger verzette zij zich tegen de aandrang, die haar echtgenoot op haar uitoefende om gevolg te geven aan ons advies. Gelukkig kwam de eveneens gewaarschuwde zoon ongeveer drie uur na het begin van de eerste symptomen; patiënte was inmiddels ook minder aanspreekbaar. Toen zij echter haar zoon, op wie zij heel erg gesteld was, bij zich zag, werd zij plotseling heel alert en reageerde verheugd. Op ons verzoek drong hij ook sterk aan bij zijn moeder om zich te laten opnemen in het ziekenhuis. ‘Ga je dan met mij mee?’ vroeg zij, wat de zoon beaamde. Observatie in het ziekenhuis was nu mogelijk. Indien daar een operatieve ingreep in de buik geïndiceerd werd geacht, was toestemming van patiënte vereist. De zoon werd uitvoerig ingelicht; de afspraak werd gemaakt, dat de echtgenoot op afstand de ontwikkeling zou volgen. Ook de ziekenverzorgende ging mee. Vanwege de steeds verslechterende toestand werd patiënte geopereerd. Zij had een ontstoken stomp van een verwijderde appendix, met een heftige ontstekingsreactie in de vrije buikholte. De adnexa zagen er klein, verschrompeld en rustig uit.

Patiënte werd 24 h postoperatief in het ziekenhuis geobserveerd en daarna voor vertrek naar het verpleeghuis ontslagen. Het herstel verliep voorspoedig. Tot verbazing van het afdelingsteam van artsen en verpleging maakte patiënte een veel helderder indruk. Tegenover haar echtgenoot was zij ook veel vriendelijker en maakte zij geen problemen. Het geheugen voor de korte termijn was nog wel gestoord, maar de oriëntatie was goed en het stemmingsbeeld veel gelijkmatiger. Na intensief overleg van het multidisciplinaire behandelteam, in samenspraak met de echtgenoot en de zoon, werd besloten patiënte terug te laten gaan naar het verzorgingstehuis om met haar man (86 jaar oud) een normale en gezellige oude dag te beleven. Zes weken na de operatie en ongeveer 6 jaar na de opname op een psychogeriatrische afdeling in het verpleeghuis met een indicatie voor begeleiding, kon patiënte weer voor vertrek naar huis worden ontslagen. Dagbehandeling leek niet geïndiceerd, maar na ruim 1 jaar werd toch een verwijzing hiervoor afgegeven, aanvankelijk voor 2 dagen, later voor 4 dagen per week. Twee jaar na thuiskomst bleek patiënte sterk geheugengestoord, zowel voor de korte termijn als voor de lange termijn; de desoriëntatie was heel ernstig: zij dwaalde overdag en 's nachts. Zij was incontinent voor urine geworden en sterk verward. Het agressieve in haar gedrag was wel veel minder uitgesproken dan tijdens de eerste opname. Besloten werd om patiënte weer op te nemen in het verpleeghuis, waar zij na 3 maanden overleed omdat zij voedsel en vocht niet meer op een natuurlijke wijze kon innemen. De familie kon zich geheel verenigen met het abstinerend beleid ten aanzien van het kunstmatig in leven houden (zonder vooruitzicht op verbetering van de toestand van diepe bewustzijnsvermindering).

De voorafgaande casussen illustreren de ontwikkeling die de verpleeghuiszorg heeft doorgemaakt en de plaats daarin van de verpleeghuisgeneeskunde. In vroeger tijden werd ongetwijfeld met evenveel inzet en enthousiasme voor verpleegbehoeftigen gezorgd als tegenwoordig, maar structuur in het werk, visie op het vak en specifieke kennis waren nauwelijks ontwikkeld, met als gevolg: veel ad hoc-behandelingen, weinig consistent beleid en weinig greep op moeilijk hanteerbare situaties.

Met de grote groei van de verpleeghuissector groeide ook de behoefte aan op de specifieke populatie toegespitste kennis en kunde. Enkele thema's zijn in de loop der jaren naar voren gekomen, namelijk:

– presentatie en beloop van ziektebeelden bij ouderen,

– gedragsstoornissen en hun gevolgen voor diagnostiek en behandeling,

– multidisciplinaire aanpak van de (meestal) complexe problemen door een behandel- en verzorgings- en begeleidingsteam van verpleeghuisartsen, paramedici, verpleegkundigen en ziekenverzorgenden, psychologen, maatschappelijk werkers, pastorale helpers et cetera, en

– management van behandeling met als trefwoorden: gericht en systematisch werken.

In de verschillen tussen de 2 beschreven ziektegeschiedenissen spelen deze thema's een rol.

Het beleid wordt nu bepaald na samenspraak met patiënt, verzorgenden en familie en na consultatie van specialisten. Een en ander staat voortdurend in het teken van de voorgeschiedenis, de huidige toestand en de prognose van de patiënt. Bij wijziging van omstandigheden vindt aanpassing van het beleid plaats en tot het eind toe is dit beleid nimmer vanzelfsprekend.

Natuurlijk is een dergelijke werkwijze geen simpele oplossing voor alle problemen, wel kan ze een waarborg zijn voor een zo goed mogelijke zorg, gedragen door een gezamenlijke visie en afgestemd op de persoonlijke situatie van de patiënt.

De beroepsopleiding tot verpleeghuisarts is gestart in 1989. Het kennisnemen van (psycho)geriatrische ziektebeelden wordt in deze opleiding gekoppeld aan het ontwikkelen van vaardigheden op het gebied van communicatie, samenwerken en systematisch werken.

Dames en Heren, in deze les hebben wij een indruk willen geven van de ontwikkeling van de verpleeghuisgeneeskunde en wilden wij laten zien volgens welke hoofdlijnen dit vak meer en meer gestalte krijgt. Erkenning, opleiding en registratie – onderwerpen waarover in volgende nummers van dit tijdschrift artikelen zijn voorzien – markeren in dit verband eerder een nieuw begin dan het eindpunt van een ontwikkeling.

Auteursinformatie

Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie, Postbus 20.054, 3502 LB Utrecht.

Dr.J.A.Stoop, verpleeghuisarts.

Vrije Universiteit, Vakgroep Huisarts- en Verpleeghuisgeneeskunde, Amsterdam.

Contact B.H.Kooistra, verpleeghuisarts

Gerelateerde artikelen

Reacties