Vermoeidheid, verminderde eetlust en diurese door retroperitoneale fibrose
Open

Klinische les
21-01-2007
E. de Beus en P.L. Rensma

Dames en Heren,

Bij patiënten met nierinsufficiëntie onderscheidt men in de differentiaaldiagnose prerenale, postrenale en renale oorzaken. Een zeldzame oorzaak van postrenale nierinsufficiëntie is retroperitoneale fibrose. Hierbij ontstaat een fibrotische plaque, meestal rondom de abdominale aorta, die obstructie van de ureters geeft, met nierfalen tot gevolg. De aandoening geeft weinig specifieke klachten en wordt daardoor vaak pas laat herkend. In deze les bespreken wij 2 patiënten bij wie de kenmerken van retroperitoneale fibrose en de dilemma’s in diagnose en behandeling duidelijk naar voren komen. Vervolgens gaan wij dieper in op de oorzaken, de diagnose en de behandeling van deze aandoening.

Patiënt A, een 58-jarige man, bekend wegens aspecifieke spier- en gewrichtspijn, klaagde over sinds 4 maanden bestaande rugpijn met uitstraling naar de liezen, vermoeidheid en verminderde eetlust met 10 kg gewichtsverlies. Laboratoriumonderzoek laat een lichte anemie zien en een verhoogde bezinking. Echografie van de buik toont een aneurysma van de abdominale aorta met een diameter van 4,3 cm (referentiewaarde: < 3), maar geen andere afwijkingen. CT van het abdomen laat beiderzijds hydronefrose zien en rond de licht verwijde aorta een massa die de ureters comprimeert (figuur 1). Bij poliklinische controle door de chirurg meldt patiënt sinds 4 dagen geen urine meer te hebben geproduceerd. Daarop wordt hij doorverwezen en opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde.

Bij lichamelijk onderzoek vinden wij, behalve licht perifeer oedeem aan beide benen, geen afwijkingen. Laboratoriumonderzoek toont dan een vergevorderde nierinsufficiëntie (referentiewaarden tussen haakjes): creatinine: 1763 ?mol/l (55-90); ureum: 30 mmol/l (2,5-7,5); kalium: 6,4 mmol/l (3,5-5,0). Een thoraxröntgenfoto laat geen afwijkingen zien. De diagnose luidt: retroperitoneale fibrose dan wel periaortitis. Patiënt krijgt beiderzijds een nefrostomiekatheter, waarna snelle normalisatie van de nierfunctiewaarden ontstaat. De chirurg stelt voor het aneurysma te verwijderen. Uiteindelijk wordt besloten tot behandeling met prednison in een dosering van 60 mg per dag. Na enkele dagen komt de diurese op gang, waarna de nefrostomiekatheters worden verwijderd. Bij controle-CT na 3 maanden is er nog restfibrose aanwezig, maar BSE en C-reactieve proteïne (CRP) hebben nagenoeg normale uitslagen. De rugpijn en de malaise zijn dan ook verdwenen, het gewicht is met 4 kg toegenomen. De prednisontoediening wordt in een halfjaar afgebouwd.

In de 3 jaren hierna heeft patiënt 2 maal een recidief. De eerste keer heeft hij bovendien een trombosebeen rechts. De eerste verslechtering vermindert snel na het instellen van behandeling met prednison, maar de tweede maal geeft de behandeling met dat middel geen reactie. Dan wordt ook tamoxifen geprobeerd; zonder resultaat. Uiteindelijk wordt besloten tot verwijdering van het gegroeide aneurysma met vrijleggen van de ureters. Pathologisch onderzoek van het aneurysma laat geen ontstekingscellen zien. Na 2 jaar verdere follow-up hebben zich geen nieuwe problemen voorgedaan.

Patiënt B, een 76-jarige man, bekend wegens prostaathypertrofie en artrose, wordt doorverwezen uit een ander ziekenhuis in verband met dialysebehoefte bij een acute nierinsufficiëntie waarbij er aanwijzingen zijn voor een pancreasafwijking. Patiënt heeft sinds 1 maand klachten van vermoeidheid en verminderde eetlust. De laatste 2 dagen is er anurie en toenemende kortademigheid. Bij presentatie dreigt bij patiënt respiratoire insufficiëntie door overvulling. Laboratoriumonderzoek laat een ernstige nierinsufficiëntie en een verhoogde bezinking zien met de volgende uitslagen: creatinine: 595 ?mol/l; ureum: 28,9 mmol/l; BSE: 48 mm/1e uur. Er wordt eenmalig vocht onttrokken door middel van dialyse met goede vermindering van de kortademigheid.

Bij verdere diagnostiek wordt echografie van het abdomen verricht, die beiderzijds enige hydronefrose laat zien en een hypodense afwijking in het pancreas (figuur 2a). CT van het abdomen toont een 3 cm grote afwijking ter hoogte van de corpus-staartovergang van het pancreas, die doet denken aan een maligniteit, trombose van de V. lienalis en dubbelzijdige hydronefrose waarbij de ureters vastlopen op een retroperitoneale massa (zie figuur 2b) ter hoogte van de aortabifurcatie. Differentiaaldiagnostisch wordt gedacht aan lymfogene metastasering bij een pancreasproces en aan retroperitoneale fibrose. Pathologisch onderzoek van weefsel dat verkregen wordt middels CT-geleide punctie uit zowel de retroperitoneale massa als het pancreas laat chronische ontsteking en fibrose zien zonder aanwijzingen voor maligniteit. Patiënt krijgt nefrostomiekatheters en er wordt gestart met toediening van prednison. De nierfunctie herstelt voorspoedig en de nefrostomiekatheters worden verwijderd. Herhaalde CT 2 maanden later toont afname van zowel de afwijking in het pancreas als de retroperitoneale fibrose (zie figuur 2c en d). De algemene klachten van slechte eetlust en vermoeidheid zijn dan sterk verminderd. De prednison wordt in 6 maanden afgebouwd; de ontstekingsparameters blijven niet-afwijkend. Een jaar na presentatie is patiënt nog steeds in remissie en heeft hij een niet-afwijkende nierfunctie.

Frequentie van retroperitoneale fibrose.

Retroperitoneale fibrose is een zeldzame aandoening met een incidentie van 1:200.000 tot 1:500.000 per jaar. Ze komt vaker voor bij mannen (3:1) en treedt meestal op tussen het 50e en het 70e levensjaar.1 Ook bij kinderen is retroperitoneale fibrose beschreven.2 Meestal is de aandoening idiopathisch, maar bij 30-40 van de patiënten houdt de ziekte verband met een andere aandoening.3 4

Aard van de aandoening.

Bij retroperitoneale fibrose is er een fibrotische plaque rondom de abdominale aorta, meestal ter hoogte van de bifurcatie, die zich uitbreidt in het retroperitoneum. Zo kunnen de ureters in het proces betrokken raken zodat hydronefrose ontstaat.1 2 Het fibrotische proces kan ook compressie van andere structuren geven, zoals de V. cava inferior of het duodenum.5 In zeldzame gevallen kunnen ook galwegen, pancreas en colon in het proces betrokken raken.6

Bij pathologisch onderzoek wordt in een vroeg stadium actieve inflammatie gezien met lymfocyten, plasmacellen en macrofagen te midden van fibroblasten en collageenbundels. In een later stadium treedt fibreuze verlittekening op, waarbij de massa relatief avasculair en acellulair wordt.3 6

Etiopathogenese.

De pathogenese is grotendeels onbekend. Mogelijk gaat het om een fibrotische reactie bij atherosclerose van de aorta. Een auto-immuunmechanisme wordt gesuggereerd, gezien de frequente aanwezigheid van antinucleaire antilichamen7 en hypergammaglobulinemie en de gunstige reactie op immuunsuppressieve therapie.6 Retroperitoneale fibrose gaat soms samen met andere auto-immuunziekten.4 De uitgebreide fibrose zou ontstaan door afgifte van fibroblaststimulerende groeifactoren door de ontstekingscellen.3

In de tabel staat een overzicht van de oorzakelijke factoren. Bij circa 8 van de patiënten ontstaat de retroperitoneale fibrose in samenhang met een meestal uitgebreid gemetastaseerde maligniteit, zoals een lymfoom, een sarcoom, een carcinoïd of een carcinoom (verschillende soorten).3

Behalve door maligniteiten kan secundaire retroperitoneale fibrose ook worden veroorzaakt door infecties, zoals tuberculose, medicijngebruik (waarvan het antimigrainemiddel methysergide het bekendst is), schade aan het retroperitoneum door bijvoorbeeld operatie, bestraling of pancreatitis en intra-abdominale ontstekingsprocessen, zoals appendicitis of diverticulitis.6 8 Verder blijkt er een duidelijke relatie te zijn tussen retroperitoneale fibrose en een abdominaal aneurysma: bij 4-12 van de patiënten met retroperitoneale fibrose is een aneurysma aanwezig.3

Een inflammatoir aneurysma (dat wil zeggen een aneurysma met rugpijn en een verhoogde BSE), perianeurysmatische fibrose (een aneurysma met fibrose rondom) en idiopathische retroperitoneale fibrose (periaortale fibrose zonder verwijding van de aorta) kunnen worden beschouwd als een spectrum van aandoeningen met als gemeenschappelijke aanduiding: chronische periaortitis. Chronische inflammatie in aanwezigheid van uitgebreide atherosclerose lijkt daarbij de gemeenschappelijke factor te zijn.7 9 10 Autoantilichamen tegen geoxideerd LDL en ceroïd, een polymeer van geoxideerde lipiden en eiwitten dat vóórkomt in de atherosclerotische plaque, zouden het ontstekingsproces in gang zetten.4 9 11

Kliniek.

Het klinische beeld van retroperitoneale fibrose is vooral in het begin aspecifiek met vage, slecht te lokaliseren flank- en rugpijn, soms uitstralend naar buik of liezen, gewichtsverlies, anorexie, malaise en misselijkheid en braken. Soms is er perifeer oedeem, koorts of testiculaire pijn. Bij late presentatie kunnen oligurie en anurie vóórkomen. Ook wordt veneuze trombo-embolie in samenhang met retroperitoneale fibrose gemeld.4 8

Diagnostiek.

Bij lichamelijk onderzoek zijn er behalve hypertensie vaak geen afwijkingen.3 6 Bij laboratoriumonderzoek zijn een normocytaire anemie en een verhoogde bezinking en CRP-concentratie te zien als teken van inflammatie, en nierfunctiestoornissen als al stuwing is ontstaan. Urineonderzoek toont geen afwijkingen.3 6 Echografie toont vaak uni- of bilaterale hydronefrose, maar zelfs bij ernstige nierinsufficiëntie kan de stuwing gemist worden.12

Tegenwoordig heeft CT de voorkeur bij de diagnostiek van retroperitoneale fibrose. CT-onderzoek toont een wekedelenmassa rondom aorta en V. cava inferior tussen nierhilus en promontorium ossis sacri die zich lateraal kan uitbreiden naar de ureters. De mate van aankleuring kan enig onderscheid maken tussen het vroege, inflammatoire stadium en het late, avasculaire stadium.6 Een asymmetrische of ongebruikelijke lokalisatie kan vóórkomen.6 13

Over de noodzaak van biopsie om een weefseldiagnose te verkrijgen zijn de meningen verdeeld. Soms is het moeilijk om door middel van CT het onderscheid te maken tussen retroperitoneale fibrose en een maligne lymfoom of een retroperitoneale lymfkliermetastasering. Echter, ook bij een CT-geleide of open biopsie kunnen maligne cellen gemist worden.3 6

Bij een deel van de patiënten is er ook fibrose elders in het lichaam, bijvoorbeeld bij scleroserende cholangitis of mediastinale fibrose.6 Enkele malen is een fibrotische pseudotumor in het pancreas beschreven.14-16 Men kan dan op het verkeerde been worden gezet en een gemetastaseerd pancreascarcinoom vermoeden, zoals bij patiënt B.

Medicamenteuze behandeling.

Er zijn vrijwel geen prospectieve onderzoeken naar de behandeling van retroperitoneale fibrose, zodat de optimale behandeling onduidelijk blijft. De uitlokkende factoren die genoemd worden in de tabel moet men uiteraard wegnemen. Behandeling met corticosteroïden, in combinatie met opheffen van de obstructie door tijdelijk plaatsen van nefrostomiekatheters of dubbele-J-katheters, is bij 90 van de patiënten een effectieve therapie. De pijnklachten verbeteren dan na enkele dagen. Na 6-8 weken is er regressie van de fibrotische massa met normaliseren van de bezinking en het verdwijnen van de ureterobstructie.4 17 Geadviseerd wordt een startdosering prednison van 40-60 mg per dag gedurende 6 weken en een totale behandelingsduur van minstens 6 maanden.3 8 Tamoxifen is ook beschreven als behandeling van retroperitoneale fibrose.18-20 Het werkt mogelijk doordat het een veranderde balans teweegbrengt in de groeifactoren die de fibroblastproliferatie beïnvloeden.3 In een recent overzicht van 19 met tamoxifenmonotherapie behandelde patiënten was er bij de meesten een geleidelijke afname te zien van de retroperitoneale massa, de symptomen en de afwijkende uitslagen van de ontstekingsparameters.21 De helft van de patiënten had dubbele-J-katheters, die na gemiddeld 9 maanden werden verwijderd. Vooralsnog hebben steroïden de voorkeur bij ernstige hydronefrose, gezien het snellere effect ervan. Bij uitblijven van respons op steroïden of tamoxifen is behandeling met een combinatie van corticosteroïden met azathioprine of cyclofosfamide de volgende stap. Het responspercentage is ook hierbij hoog.22 23

Operatie.

Bij onvoldoende respons op medicamenteuze behandeling is chirurgische ureterolyse noodzakelijk. De ureters worden dan uit de fibrotische massa vrijgemaakt en naar lateraal verplaatst, door omentum omwikkeld of in de vrije buikholte gelegd om het opnieuw ontstaan van obstructie te voorkomen.6 De laatste 10-15 jaar wordt ook laparoscopische ureterolyse verricht.6 24 Patiënten die worden behandeld met ureterolyse alleen hebben echter een aanzienlijke kans op het opnieuw ontstaan van obstructie van de ureters, namelijk tot 50. Postoperatieve behandeling met steroïden lijkt deze kans sterk te verkleinen (10).1 3 22 Daarnaast blijft medicamenteuze behandeling noodzakelijk voor de systemische symptomen.3 17

Als retroperitoneale fibrose en een aneurysma tezamen voorkomen kan operatieve behandeling overwogen worden. Bij een aneurysma met een diameter van 5 cm of meer is operatie geïndiceerd in verband met het ruptuurrisico. Een inflammatoir aneurysma heeft geen hoger risico op een ruptuur dan een aneurysma zonder inflammatie.4 10 De reactie van de fibrose op het verwijderen van een aneurysma is onduidelijk: regressie bij een groot deel van de patiënten is beschreven,25 maar ook uitblijven van enig effect of zelfs progressie.10 Steroïden kunnen de operatie vergemakkelijken door de massa te reduceren en ze kunnen postoperatieve progressie voorkómen. Een combinatie van chirurgie en medicamenteuze behandeling ligt dus voor de hand.10 Bij een aneurysma met een kleine diameter is behandeling met steroïden de eerste keus.4 9

Prognose.

Langdurige follow-up is noodzakelijk omdat ook na jaren nog recidieven kunnen vóórkomen.17 Het kan moeilijk zijn te differentiëren tussen restafwijkingen en actieve fibrose.3 Voor het onderscheid hierin wordt het gebruik van 18F-deoxyglucose-positronemissietomografie(FDG-PET)-scanning beschreven. De FDG-glucoseanaloog accumuleert in snel metaboliserende cellen (zoals kanker-, maar ook ontstekingscellen), zodat de retroperitoneale massa aankleurt als er nog actieve ontsteking is.26 27 Voor de diagnostiek van retroperitoneale fibrose is de accumulatie te aspecifiek, maar bij follow-up kan men met FDG-PET-scanning de metabole activiteit van de massa betrouwbaar aantonen. Ook galliumscanning wordt gebruikt als indicator voor ziekteactiviteit, waarbij op dezelfde wijze aankleuring wijst op nog actieve ziekte.21 Voor follow-up worden BSE en nierfunctie bepaald. In geval van éénzijdige obstructie bij een recidief blijft de nierfunctie echter normaal zodat ook beeldvormend onderzoek noodzakelijk is. Bij een vermoeden van een recidief verdient CT-onderzoek de voorkeur omdat hiermee ook een toename van de fibrose zelf kan worden afgebeeld. Ondanks het vóórkomen van recidieven is bij tijdige herkenning de prognose goed.3 Als echter de stuwing van de nieren langdurig is geweest, kan irreversibele schade zijn ontstaan, zodat dialyse noodzakelijk blijft.

Dames en Heren, retroperitoneale fibrose is een enigszins raadselachtig, chronisch ziektebeeld dat heel verschillende kenmerken kan hebben, zoals samenhang met een maligniteit of een al dan niet inflammatoir aneurysma (zoals bij patiënt A) of fibrose op ongebruikelijke plaatsen (zoals bij patiënt B). Multidisciplinaire benadering met samenwerken van internist, chirurg en uroloog is vaak noodzakelijk. Het is een zeldzame aandoening met vage klachten, die bekendheid verdient omdat snelle herkenning tijdelijke of blijvende dialyseafhankelijkheid kan voorkómen. De behandeling is in opzet medicamenteus. Operatief ingrijpen zal dan slechts zelden nodig zijn. Langdurige follow-up is noodzakelijk omdat recidieven na jaren nog kunnen voorkomen.

G.van Tilborg, radioloog, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg, beoordeelde de figuren.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Baker LR, Mallinson WJ, Gregory MC, Menzies EAD, Cattell WR, Whitfield HN, et al. Idiopathic retroperitoneal fibrosis. A retrospective analysis of 60 cases. Br J Urol. 1987;60:497-503.

  2. Miller OF, Smith LJ, Ferrara EX, McAleer IM, Kaplan GW. Presentation of idiopathic retroperitoneal fibrosis in the pediatric population. J Pediatr Surg. 2003;38:1685-8.

  3. Bommel EFH van. Retroperitoneal fibrosis. Neth J Med. 2002;60:231-42.

  4. Vaglio A, Salvarani C, Buzio C. Retroperitoneal fibrosis. Lancet. 2006;367:241-51.

  5. Reilly jr RF. Retroperitoneal fibrosis presenting as acute renal failure. Nat Clin Pract Nephrol. 2005;1:55-9.

  6. Kottra JJ, Dunnick NR. Retroperitoneal fibrosis. Radiol Clin North Am. 1996;34:1259-75.

  7. Vaglio A, Corradi D, Manenti L, Ferretti S, Garini G, Buzio C. Evidence of autoimmunity in chronic periaortitis: a prospective study. Am J Med. 2003;114:454-62.

  8. Monev S. Idiopathic retroperitoneal fibrosis: prompt diagnosis preserves organ function. Cleve Clin J Med. 2002;69:160-6.

  9. Jois RN, Gaffney K, Marshall T, Scott DG. Chronic periaortitis. Rheumatology (Oxford). 2004;43:1441-6.

  10. Vaglio A, Buzio C. Chronic periaortitis: a spectrum of diseases. Curr Opin Rheumatol. 2005;17:34-40.

  11. Breems DA, Haye H, Meulen J van der. The role of advanced atherosclerosis in idiopathic retroperitoneal fibrosis. Analysis of nine cases. Neth J Med. 2000;56:38-44.

  12. Posthuma N, Berg FG van den, Wee PM ter. Urinewegen niet verwijd, toch verstopt. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:169-73.

  13. Warakaulle DR, Prematilleke I, Moore NR. Retroperitoneal fibrosis mimicking retrocrural lymphadenopathy. Clin Radiol. 2004;59:292-3.

  14. Chutaputti A, Burrell MI, Boyer JL. Pseudotumor of the pancreas associated with retroperitoneal fibrosis: a dramatic response to corticosteroid therapy. Am J Gastroenterol. 1995;90:1155-8.

  15. Wiesner W, Kocher T, Beglinger C, Harder F, Steinbrich W. Pseudotumor of the pancreatic head associated with idiopathic retroperitoneal fibrosis. Dig Surg. 2001;18:418-21.

  16. Udd M, Järvinen HJ, Haglund CH. Retroperitoneal fibrosis of the pancreatic head mimicking carcinoma of the pancreas. Eur J Surg. 2001;167:148-50.

  17. Kardar AH, Kattan S, Lindstedt E, Hanash K. Steroid therapy for idiopathic retroperitoneal fibrosis: dose and duration. J Urol. 2002;168:550-5.

  18. Clark CP, Vanderpool D, Preskitt JT. The response of retroperitoneal fibrosis to tamoxifen. Surgery. 1991;109:502-6.

  19. Bourouma R, Chevet D, Michel F, Cercueil JP, Arnould L, Rifle G. Treatment of idiopathic retroperitoneal fibrosis with tamoxifen. Nephrol Dial Transplant. 1997;12:2407-10.

  20. Özener Ç, Kiri≈ü S, Lawrence R, Ilker Y, Akoƒülu E. Potential beneficial effect of tamoxifen in retroperitoneal fibrosis. Nephrol Dial Transplant. 1997;12:2166-8.

  21. Bommel EFH van, Hendriksz TR, Huiskes AWLC, Zeegers AGM. Brief communication: tamoxifen therapy for non-malignant retroperitoneal fibrosis. Ann Intern Med. 2006;144:101-6.

  22. Marcolongo R, Tavolini IM, Laveder F, Busa M, Noventa F, Bassi P, et al. Immunosuppressive therapy for idiopathic retroperitoneal fibrosis: a retrospective analysis of 26 cases. Am J Med. 2004;116:194-7.

  23. Warnatz K, Keskin AG, Uhl M, Scholz C, Katzenwadel A, Vaith P, et al. Immunosuppressive treatment of chronic periaortitis: a retrospective study of 20 patients with chronic periaortitis and a review of the literature. Ann Rheum Dis. 2005;64:828-33.

  24. Fugita OE, Jarrett TW, Kavoussi P, Kavoussi LR. Laparoscopic treatment of retroperitoneal fibrosis. J Endourol. 2002;16:571-4.

  25. Pistolese GR, Ippoliti A, Mauriello A, Pistolese C, Pocek M, Simonetti G. Postoperative regression of retroperitoneal fibrosis in patients with inflammatory abdominal aortic aneurysms: evaluation with spiral computed tomography. Ann Vasc Surg. 2002;16:201-9.

  26. Vaglio A, Greco P, Versari A, Filice A, Cobelli R, Manenti L, et al. Post-treatment residual tissue in idiopathic retroperitoneal fibrosis: active residual disease or silent ‘scar’? A study using 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Clin Exp Rheumatol. 2005;23:231-4.

  27. Vaglio A, Versari A, Fraternali A, Ferrozzi F, Salvarani C, Buzio C. (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the diagnosis and followup of idiopathic retroperitoneal fibrosis. Arthritis Rheum. 2005;53:122-5.