Twee patiënten met idiopathische retroperitoneale fibrose

Klinische praktijk
C.J. Doorenbos
J. Zwartendijk
J.H. Bolk
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:407-10
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Twee patiënten met idiopathische retroperitoneale fibrose worden beschreven. Kenmerken van deze ziekte zijn algemene malaise, buikpijn en tekenen van gestoorde veneuze afvloed in de benen. Een gestoorde nierfunctie in combinatie met een normaal urinesediment moet aan de diagnose doen denken. Er wordt een overzicht gegeven van hetgeen bekend is over de oorzaak van deze ziekte en over het mogelijke verband van bepaalde medicijnen met het ontstaan ervan.

artikel

Inleiding

Idiopathische retroperitoneale fibrose werd door Ormond in 1948 voor het eerst als klinische entiteit beschreven. Het betreft een chronische, niet-specifieke ontsteking van het retroperitoneum met onbekende oorzaak. De ziekte komt vooral voor bij mannen van middelbare leeftijd en begint meestal sluipend met vage klachten over buikpijn. Als de fibrose zich uitbreidt, kan compressie ontstaan van de retroperitoneaal gelegen ureters, vena cava en aorta, alsmede van de ductus choledochus en ductus pancreaticus.

In dit artikel worden twee patiënten beschreven met idiopathische retroperitoneale fibrose, bij wie een onbegrepen achteruitgang van de nierfunctie, een normaal urinesediment en tekenen van hydronefrose tot de diagnose leidden.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 69-jarige man, bezocht in maart 1983 de polikliniek Interne Geneeskunde wegens kort tevoren ontstane zeurende pijn in de onderbuik, eerst rechts maar later ook links, zonder uitstraling, en toename van al langer bestaande obstipatie. Hiervoor gebruikte hij clidiniumbromide met chloordiazepoxide (Librax), een laxans met paraffine (Agarol) en bisacodyl (Dulcolax), en wegens hartkloppingen 40 mg propranolol (Inderal). Daarnaast gebruikte hij een zoutarm dieet wegens hypertensie. Hij had geen mictieklachten.

Relevante bevindingen bij lichamelijk onderzoek waren een bloeddruk van 170110 mmHg en een licht drukpijnlijk colon descendens. Laboratoriumonderzoek toonde als enige afwijkende bevindingen een BSE van 60 mm (gedefibrineerd 9 mm) en een creatininegehalte in het serum van 144 µmoll (in 1982 nog 105 µmoll). Het urinesediment bevatte enkele leukocyten, de urinekweek bleek steriel te zijn. Wegens de achteruitgang van de nierfunctie werd een intraveneus pyelogram gemaakt. Hierop ontbrak de rechter nier. Echografisch onderzoek toonde afvloedbelemmering van de rechter nier, welke bij retrograde ureterografie bleek te berusten op uitwendige compressie van de rechter ureter (figuur 1). Een CT-scan van de buik toonde een para-aortale massa met een dichtheid als die van lymfklieren (figuur 2). Bij cytologisch onderzoek van een punctaat ervan werden geen pathologische cellen gezien.

Bij laparotomie werd fibrose in het retroperitoneum aangetroffen waardoor de rechter ureter werd gecomprimeerd. De ureter werd losgemaakt, in de peritoneale holte gebracht en omwikkeld met een omentumlap. Na de operatie werd patiënt behandeld met 20 mg prednison om de dag; de dosis werd in twee jaar langzaam verminderd. De BSE daalde tot 7 mm en het creatininegehalte in het serum stabiliseerde zich rondom de 140 µmoll.

Patiënt B, een 68-jarige man, maakte in 1976 een myocardinfarct door en bezocht in augustus 1979 wegens algemene malaise en vermagering opnieuw de cardioloog. Deze kon op zijn terrein geen bijzonderheden vaststellen en verwees patiënt voor nader onderzoek naar de internist. Uit de anamnese kwamen geen nieuwe gegevens naar voren. Patiënt gebruikte alleen fenprocoumon (Marcoumar).

Het lichamelijk onderzoek was zonder bijzonderheden. Bij rectaal toucher werd een normale prostaat gevoeld. Het laboratoriumonderzoek leverde een BSE van 115 mm en een lichte normochrome, normocytaire anemie (Hb 7 mmoll) op. Daarnaast bleek een snel progressieve nierfunctiestoornis te bestaan (creatininegehalte in het serum 251 µmoll en enkele dagen later 393 µmoll). In de urine werd geen eiwit aangetroffen en het sediment was volledig normaal. Echografisch onderzoek van de nieren toonde beiderzijds hydronefrose en pre-aortaal ongeveer ter hoogte van de bifurcatio aortae een sonolucent gebied. Een IVP toonde links geen uitscheiding en rechts een hydronefrose met een tot halverwege gestuwde ureter.

Als meest waarschijnlijke oorzaak werd idiopathische retroperitoneale fibrose overwogen, welke diagnose bij operatie werd bevestigd. Beide ureters werden losgemaakt en in de peritoneale holte gelegd, waarna de nierfunctie zich snel volledig herstelde (creatininegehalte in het serum 99 µmoll). De BSE bleef daarna wisselend licht verhoogd (20-50 mm), terwijl de anemie volledig herstelde (8,5 mmoll). Een jaar later ging de nierfunctie opnieuw achteruit. Bij relaparotomie werd een zeer uitgebreide retroperitoneale fibrose tot in het kleine bekken aangetroffen. De rechter ureter werd opnieuw losgemaakt uit de fibrosemassa en omwikkeld met een omentumlap. Na de operatie was er een goede afvloed uit de rechter nier naar de blaas. Patiënt onttrok zich aan verdere controle.

Beschouwing

Retroperitoneale fibrose kan ontstaan op basis van een maligne tumor, beschadiging van het retroperitoneum, infectie of ten gevolge van medicijngebruik. Een maligne tumor kan zich primair in de retroperitoneale ruimte bevinden, dan wel metastaseren naar dit gebied. Carcinoïd veroorzaakt fibrose op afstand, waarschijnlijk via serotonine en serotoninemetabolieten, die via de bloedbaan of per continuitatem het retroperitoneum bereiken.1 Bepaalde geneesmiddelen, zoals het antimigrainemiddel methysergide (Deseril) en bètablokkers, kunnen, vooral na langdurig gebruik, retroperitoneale fibrose veroorzaken.2 Bij gebruik van bètablokkers, zoals atenolol, metoprolol, oxprenolol, propranolol en sotalol, is retroperitoneale fibrose beschreven.3 Ook andere met fibrose gepaard gaande aandoeningen, zoals scleroserende peritonitis en induratio penis plastica, worden bij gebruik van deze middelen vermeld.4

Indien deze oorzaken zijn uitgesloten, spreekt men van een idiopathische retroperitoneale fibrose. Bij patiënt A ontstond het ziektebeeld tijdens gebruik van propranolol. Literatuuronderzoek leverde echter slechts twee andere patiënten op met retroperitoneale fibrose tijdens gebruik van propranolol.56 In een groep van 100 patiënten met retroperitoneale fibrose hadden slechts 6 patiënten een bètablokker gebruikt voordat de klachten ontstonden, terwijl 24 andere patiënten hiermee werden behandeld in het beloop van hun ziekte.3 Waarschijnlijk is bij het samengaan van retroperitoneale fibrose en het gebruik van bètablokkers sprake van een coïncidentie of wordt een bètablokker voorgeschreven om één van de gevolgen van de retroperitoneale fibrose, namelijk hypertensie, te bestrijden.4

In een groot retrospectief onderzoek bij 430 patiënten met een retroperitoneale fibrose waren de meest voorkomende klachten: lage rugpijn (bij 59 der patiënten), diffuse of gelokaliseerde buikpijn (bij 51), vermagering, misselijkheid en braken (bij 50) en mictieklachten of een urineweginfectie (bij 41).7 De obstipatie bij patiënt A was waarschijnlijk ook een gevolg van de retroperitoneale fibrose. Bij 24 van de patiënten in een ander onderzoek kwam obstipatie voor als klacht.3 Bij onderzoek heeft 10 van de patiënten oedeem als gevolg van compressie van de V. cava inferior,3 en 33 heeft hypertensie.7 Laboratoriumonderzoek toont meestal een verhoogde BSE, anemie en een bij de ureterobstructie passende gestoorde nierfunctie.1

Bij achteruitgang van de nierfunctie is echografie de veiligste methode om een gestuwd nierbekkensysteem aan te tonen. De uitbreiding van eventuele obstructie kan worden vastgesteld met retrograde ureteropyelografie, ook indien de nier niet meer functioneert. Als de nierfunctie intraveneuze injectie van een contrastmiddel toelaat, kunnen een CT-scan en soms ook een IVP deze informatie geven, zonder risico voor opstijgende infectie. Retroperitoneale fibrose kan echter op de CT-scan hetzelfde beeld geven als een maligne lymfoom.8 Ter uitsluiting van een maligne tumor en ter opheffing van een eventueel bestaande ureterobstructie is operatie noodzakelijk. Na opheffing van de obstructie en bevestiging van de diagnose kan behandeling met prednison worden overwogen om recidief te voorkomen.9-11 Het effect ervan is moeilijk te beoordelen, omdat ook spontaan herstel bekend is. Het beloop van de operatie kan vooral met CT-scans goed worden gevolgd. Bij patiënt A bleef de nierfunctie, gemeten aan het creatininegehalte in het serum, stabiel tijdens een controleperiode van twee jaar, waarin de prednisonmedicatie geleidelijk werd verminderd. Dat ondanks behandeling de nierfunctie zich niet herstelde tot het niveau van 1982 berust wellicht op nefrosclerose ten gevolge van hypertensie. Bij patiënt B was de retroperitoneale fibrose progressief, zodat een tweede laparotomie noodzakelijk was.

De oorzaak van idiopathische retroperitoneale fibrose is onbekend. Claman beschreef de bijdrage van geactiveerde T-cellen, mestcellen en macrofagen aan fysiologische en pathologische fibrosering.12 Waarschijnlijk stimuleren deze cellen door interactie fibroblasten tot collageensynthese en leveren ze zodoende een bijdrage aan de fibrosering. Men neemt daarbij aan dat deze cellen chemotactische factoren en stoffen als histamine en serotonine of afgeleiden daarvan produceren, die de fibroblastenproliferatie en de collageensynthese in gang zetten. Histamine, afkomstig uit mestcellen, kan groei van fibroblasten induceren, welk proces door antihistaminica teniet kan worden gedaan. Bij de algemene vorm van mastocytose bestaat een toegenomen histamine-excretie in de 24-uursurine als gevolg van excessieve proliferatie van mestcellen en wordt fibrosering beschreven van beenmerg, milt, lever en lymfklieren. Uit experimenten bij proefdieren is bekend dat subcutane of intraperitoneale toediening van serotonine aanleiding kan geven tot lokale fibrose. Deze fibrose ontstaat meestal in de adventitia van bloedvaten en later ook in het perivasale losse bindweefsel. Degranulerende mestcellen spelen hierbij een voorname rol.

Het zeldzame carcinoïd, dat uitgaat van chroomaffiene cellen in het darmslijmvlies, produceert vaak een overmaat aan serotonine.13 In de directe omgeving van deze tumoren wordt dan een geringe tot sterke fibrotische reactie waargenomen, soms zelfs een diffuse, sterk scleroserende, fibroserende peritonitis. De mesenteriale vaten, zowel de venen als de arteriën, tonen hierbij veelal oblitererende sclerose. Afklemming van retroperitoneaal gelegen organen zoals ureters of V. cava inferior kan dan tot enkel- of dubbelzijdige hydronefrose of tot een V. cava inferior-syndroom leiden. Bij patiënten met een gemetastaseerd carcinoïd komt ook uitgebreide fibrose voor in het endocard en van de tricuspidalis- en pulmonalisklep.

Bij de 2 patiënten die in dit artikel zijn beschreven, bestond idiopathische retroperitoneale fibrose. Bij een onbegrepen achteruitgang van de nierfunctie moet deze aandoening in de differentiële diagnose betrokken worden.

Wij danken collega J.L.Bloem, radiodiagnost, voor de beschrijving van de röntgenfoto's.

Literatuur
  1. Lepor H, Walsh PC. Idiopathic retroperitoneal fibrosis. JUrol 1979; 122: 1-6.

  2. Huzuláková I, Dukes MNG. In: Dukes MNG, ed.Meyler's side effects of drugs. 10e druk. Amsterdam: Elsevier, 1984:245.

  3. Pryor JP, Castle WM, Dukes DC, Smith JC, Watson ME,Williams JL. Do beta-adrenoceptor blocking drugs cause retroperitonealfibrosis? Br Med J 1983; 287: 639-41.

  4. McDevitt DG, Harron DWG. Antianginal and beta-adrenoceptorblocking drugs. 10e druk. Amsterdam: Elsevier, 1984: 323-36.

  5. Henri L, Grolean M. Retroperitoneal fibrosis aftertreatment with propranolol. Drug Intell Clin Pharm 1981; 15: 696.

  6. Pierce Jr JR, Trostle DC, Warner JJ. Propranolol andretroperitoneal fibrosis. Ann Intern Med 1981; 95: 244.

  7. Wagenknecht LV, Hardy JC. Value of various treatments forretroperitoneal fibrosis. Eur Urol 1981; 7: 193-200.

  8. Sterzer SK, Herr HW, Mintz I. Idiopathic retroperitonealfibrosis misinterpreted as lymphoma by computed tomography. J Urol 1979; 122:405-6.

  9. Rauws EAJ, Mallens WMC, Bieger R. CT scanning for thefollow-up of corticosteroid treatment of primary retroperitoneal fibrosis. JComput Assist Tomogr 1983; 7: 113-6.

  10. Case Records of the Massachusetts General Hospital (Case21 – 1984). N Engl J Med 1984; 310: 1374-81.

  11. Jacquot CH, Auzac de Lamartinie Ch d‘, MagdeleinatP, Bariéty J. Anurie par fibrose rétropéritonéalepérinévrysmale. Traitement médical. Une observation.Presse Med 1983; 12: 1145-8.

  12. Claman HN. Mast cells, T cells and abnormal fibrosis.Immunology Today 1985; 6: 192-4.

  13. Poelman JR. Het carcinoïd. Amsterdam; 1973.Proefschrift.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Afd. Algemene Inwendige Geneeskunde: C.J.Doorenbos, assistent-geneeskundige; dr.J.H.Bolk, internist.

Afd. Urologie: J.Zwartendijk, uroloog.

Contact C.J.Doorenbos

Gerelateerde artikelen

Reacties